Evaluación de los pacientes con problemas sexuales

Suministrar atención médica completa centrada en la familia y mantener la continuidad de esa atención supone un reto para la mayoría de los médicos de familia. Podría pensarse que la responsabilidad añadida del consejo sexual en cada visita a la consulta ocupa demasiado tiempo, pero la salud sexual se ha convertido en un tema que requiere atención durante todas las fases del ciclo vital. Como ejemplo extremo, la ignorancia del peligro de contagio sexual del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) puede hacer que la conducta sexual de un paciente se convierta en un tema de vida o muerte. Encontramos un ejemplo menos extremo con la insatisfacción en la relación por las falsas e irracionales expectativas que se tienen del acto sexual. A todos los pacientes se les realizará una historia sexual, que proporcione al individuo la oportunidad de obtener información exacta sobre el sexo durante una entrevista sin prejuicios ni amenazas. Los objetivos para el médico de atención primaria consisten en proporcionar un conocimiento general de la anatomía y la fisiología sexuales, ser capaz de recoger la historia sexual de pacientes de cualquier edad, explicar el concepto de “sexo más seguro” y usar una estrategia de “guía anticipada” sobre temas específicos para la edad de cada paciente.

Historia sexual: un deber en todos los pacientes

Para que el paciente se sienta cómodo mientras discute temas sexuales, el médico debe crear primero una atmósfera de permisividad. Es preferible adoptar una actitud natural para que el paciente comprenda que la sexualidad constituye una parte rutinaria de la práctica médica. La presencia de un libro de texto o una revista sobre sexualidad visible en la biblioteca del médico ayuda a crear el ambiente adecuado. El empleo de material de enseñanza a los pacientes

sobre sexualidad y enfermedades genitales o mamarias transmite el mensaje de que resulta normal hablar de esos temas. El médico debe hacer todo lo posible para que su lenguaje no verbal y sus expresiones faciales estén de acuerdo con ese mensaje de permisividad, y contribuir así a que el paciente no se sienta incómodo mientras habla de sexo.

Recogida de los datos necesarios

El trabajo diario del médico de familia comprende numerosas entrevistas en las que se tratan directamente temas de sexualidad (p. ej., anticoncepción, obstetricia, infección del tracto urinario, exploración física rutinaria con exploración rectal y vaginal, dolor mamario, vaginitis y enfermedad prostática); el prescindir de una historia sexual en esos casos constituye mala práctica médica. Quizás no sean tan obvios los problemas relacionados con medicamentos, enfermedades e incapacidades crónicas y efectos secundarios de la cirugía.

Casi cualquier aspecto de la atención médica primaria puede envolver una preocupación o un problema relacionado con la salud sexual de la persona. Tales problemas se pueden descubrir mediante el interrogatorio de la historia sexual, haciendo primero preguntas generales para pasar después a los detalles de cualquier respuesta positiva. La tabla 58.1 describe una serie de preguntas que pueden descubrir la mayoría de los problemas sexuales, identificar conductas sexuales de alto riesgo que podrían prevenirse mediante consejos preventivos y revelar lagunas en los conocimientos fáciles de corregir mediante educación

sanitaria del paciente. Se pueden encontrar técnicas de interrogatorio avanzadas en un excelente libro de Ross y Channon-Little.1 La historia de consumo de fármacos y otras sustancias (recetados, para fines de diversión, alcohol) es una parte esencial en la evaluación de cualquier problema sexual, ya que los efectos secundarios de los medicamentos constituyen un problema común para el rendimiento sexual. Ciertas quejas inespecíficas pueden encubrir un problema sexual subyacente (p. ej., síntomas vagos de lumbalgia, molestia genital, fatiga, infelicidad o “estrés”) y actúan simplemente como “boletos de entrada” a la consulta del médico, con la esperanza inconsciente de discutir la razón real (es decir, las dificultades sexuales).

Consejo sobre “sexo seguro”

Utilizando un cuestionario similar al utilizado para registrar la historia sexual, la tabla 58.2 muestra cómo se puede iniciar sin tensión una conversación sobre técnicas de “sexo seguro”. Los norteamericanos no parecen particularmente preocupados por evitar el contagio, a juzgar por el aumento progresivo de la incidencia de la mayoría de las enfermedades de transmisión sexual (ETS), entre ellas la infección por VIH. Al hablar con el paciente se intentará proporcionarle un conocimiento general sobre la naturaleza vírica y bacteriológica de las ETS. Conviene explicar que ninguna actividad sexual con otra persona puede considerarse segura por completo, y que las técnicas recomendadas sólo pueden conseguir que las relaciones sexuales sean « / »

“más seguras”.

Exploración física de los pacientes con trastornos sexuales

Los pacientes con trastornos sexuales deben someterse a una exploración física dirigida antes de pasar a la fase de consejo. El objetivo de la exploración es detectar las anomalías físicas que pudieran causar un síntoma o disfunción de carácter secundario en el área de la sexualidad. Una exploración física rápida puede ser más perjudicial que beneficiosa y hacer que el médico piense que la mayoría de los problemas sexuales son imaginarios. Quizá resulte conveniente una exploración física general para descubrir alguna enfermedad aguda o crónica. Las mamas se exploran en busca de galactorrea y de una respuesta eréctil normal del pezón durante la palpación. La presencia de un testigo mientras el médico explora a pacientes del sexo opuesto con síntomas sexuales ayuda a evitar el fenómeno psicológico de transferencia, por el que el médico se convierte en objeto de las sensaciones o fantasías sexuales del paciente.

Niños

Para explorar a un niño, éste debe sentarse frente al médico en el regazo del padre/madre. Como alternativa, el niño

puede colocarse en decúbito supino con las piernas en posición de rana, o en posición genupectoral sobre la camilla para explorarlo desde atrás. En las niñas se examina la hendidura del introito vaginal (normal < 4 mm) y se buscan eritema, hinchazón o petequias alrededor del himen, así como roturas himenales, que pueden indicar abuso. Si es necesaria la exploración vaginal en una niña pequeña para detectar vaginitis o un cuerpo extraño, por ejemplo, se utiliza un otoscopio o un espéculo nasal después de explicar cuidadosamente a la paciente y al padre/madre lo que se va a hacer. El pene infantil se examina en busca de marcas rojas circunferenciales indicadoras de abuso. Se toma nota del desarrollo de los caracteres sexuales secundarios y si el sujeto es un adolescente se utiliza la clasificación en estadios de Tanner para la maduración sexual (figs. 22.1 y 22.2). Mujeres La vulva se explora en busca de lesiones y se palpa para detectar molestias o engrosamiento. Se retira el capuchón del clítoris para comprobar que no tiene adherencias capaces de provocar dolor con la ingurgitación. El contacto mínimo de la vulva puede provocar una contracción es-pasmódica fuerte de los músculos bulbocavernosos que impida el examen interno de la vagina (vaginismo). En este caso debe suspenderse la exploración y se le enseña a la paciente el uso de un dedo o dilatador vaginal para superar progresivamente la resistencia a la penetración. Se intenta descubrir si el problema es primario (la mujer no ha podido nunca permitir la penetración) o secundario (habitualmente después de una lesión o infección genital); el segundo tipo puede tratarlo el médico de familia con cierta facilidad, mientras que el primero requiere habilidad y tiempo considerables y probablemente sea mejor remitir tales casos a un especialista en terapia sexual. El reflejo bul-bocavernoso consiste en un espasmo breve del ano en respuesta a la presión suave del clítoris. Su presencia indica que los nervios sacros responsables del componente neu-rológico de la respuesta sexual humana (S2-4) están intactos. (Sólo el 70 % de las mujeres normales exhiben reflejo bulbocavernoso, por lo que su ausencia no siempre es indicativa de enfermedad.) La exploración vaginal con espéculo da paso a la palpación bimanual digital de la vagina, el útero, las trompas y los ovarios. En caso de traumatismo o parto previo se buscan defectos en la integridad del tejido submucoso, fibrosi-tis con hipersensibilidad y áreas de anestesia a lo largo de las paredes vaginales. Se palpa la uretra y se toma nota de la presencia de exudado. El tono de la musculatura vaginal se pone a prueba pidiendo a la paciente que comprima el dedo del explorador con esos músculos. La exploración rectovaginal debe formar parte de toda evaluación por problemas sexuales y también permite detectar nódulos en el fondo de saco, que pueden indicar endometriosis. Cuando la sintomatología incluye ardor o prurito y el examen del exudado vaginal húmedo no proporciona hallazgos significativos, la exploración colposcópica con tinción de ácido acético al 5 % puede revelar infección oculta por pa-pilomavirus humano (PVH). Varones Si el paciente no está circuncidado, se le pide que retraiga el prepucio para permitir la exploración del glande y el meato. Se palpan el cuerpo del pene, los testículos, el cuerpo perineal y los tejidos perianales. Se busca atrofia testicular. El reflejo bulbocavernoso se explora oprimiendo el glande, y el reflejo cremastérico rozando ligeramente la región su-perointerna del muslo. Se realiza tacto rectal para comprobar el tono del esfínter y palpar la próstata. Cuando un varón se queja de curvatura del pene con la erección, quizá se deba a la enfermedad de Peyronie; para confirmarlo se le pide al paciente que se fotografíe en su casa el pene erecto. Las lesiones cutáneas genitales inexplicadas o los síntomas de irritación requieren androscopia con tinción de ácido acético al 5 %. Evaluación de la sexualidad basada en el ciclo vital Equipado con los conocimientos necesarios para hacer la historia sexual y la exploración física, el médico está preparado para realizar una evaluación general de la mayoría de los problemas sexuales de sus pacientes (p. ej., disfunción de la erección, coito doloroso, mala información, disfunción psicosexual, eyaculación precoz).2 La mayoría de los problemas sexuales se deben a falta de información correcta, por lo que los consejos preventivos por parte del médico a lo largo del ciclo vital solucionan muchas dificultades. Antes de que el médico intente proporcionar ayuda referente a problemas sexuales, es necesario que posea un conocimiento básico correcto. Las obras de Westheimer3 y Masters, Johnson y Kolodny4 proporcionan un buen punto de partida. Estos libros se les pueden recomendar también al paciente. Temas de sexualidad: primera infancia y niñez Los estudios ecográficos han demostrado que nuestra percepción de sensaciones sexuales comienza incluso antes del nacimiento, ya que los fetos varones se tocan repetidamente el área genital dentro del útero para provocar erecciones reflejas. Después del parto, los varones presentan erecciones firmes durante el cuidado de enfermería y las mujeres muestran erección del clítoris y lubricación vaginal. Los bebés responden al contacto cutáneo y pueden exhibir signos de estimulación durante el cambio de pañales, el baño o el juego. Los padres que observan esos signos de estimulación sexual deben saber que son respuestas reflejas y en modo alguno indican hipersexualidad ni percepción consciente de la naturaleza sexual de tales respuestas. Conforme el lactante crece pueden observarse expresiones de felicidad en la cara durante la autostimulación genital. Los padres con antecedentes más represivos desde el punto de vista sexual pueden sentir alarma, disgusto o miedo a que el niño se esté masturbando. Se les debe tranquilizar informándoles de que ésa es una conducta normal en el lactante, que desaparecerá si se la ignora. Durante la primera infancia, hasta los 6 años de edad, el juego genital es común y progresa desde la exploración genital hasta el “jugar a los médicos” con otros niños del mismo sexo o de sexo opuesto. Existe una curiosidad natural y a los 3-4 años aumenta el interés por las funciones de evacuación y a hablar de estos temas. El niño también comienza a captar indicios de que el juego sexual abierto no es aceptable. La educación sexual debe comenzar cuando el niño empieza a hacer preguntas, respondiéndolas con naturalidad; conviene responder sólo a lo que se pregunta para evitar una sobrecarga de información, hablando de los valores y los sentimientos además de la anatomía, y utilizando una terminología correcta para las partes corporales. Al ingresar en el colegio la mayoría de los niños comienzan a desarrollar mucho pudor y se pierde la franqueza del juego sexual. Los padres deben mantener una actitud afable y que consista en explicar lo que es y no es aceptable desde el punto de vista social. Existen un tiempo y un lugar para las conversaciones y los juegos sexuales. Es menos probable que los niños piensen en la sexualidad como algo “sucio” si se les anima a que consideren el sexo como un tema privado. Hay que advertir que la conducta de los niños que se muestran sexualmente agresivos hacia otros, sobre todo quienes actúan como si estuviesen intentando tener relaciones sexuales o contactos orogenitales, se sitúa mucho más allá de la curiosidad sexual natural y en general es una señal de alarma que puede indicar abuso sexual previo del niño por parte de uno de los padres u otros miembros de la familia. Entre las demás conductas no naturales se incluye la búsqueda de contacto sexual con un adulto, el empleo de la fuerza física o la coacción durante el juego sexual, la mutilación genital y las conductas sexuales compulsivas. Las experiencias sexuales de los niños mayores tienen lugar más en privado que bajo la vigilancia de los padres. Los padres deben respetar la intimidad de sus hijos en el cuarto de baño y el dormitorio. La estimulación sexual se convierte en más deliberada que accidental y ocurre de modo diferente en ambos sexos. Los muchachos tienden a hablar unos con otros en grupos, buscan fotografías de desnudos en las revistas, se muestran los genitales mutuamente y practican la masturbación. Las chicas son más privadas y personales, observan el desarrollo de sus propios cuerpos en el espejo y hablan discretamente con amigas íntimas. Los padres que descubren el juego sexual de sus hijos deben comprender que forma parte del desarrollo normal, y deben reaccionar con calma y establecer límites prácticos. El ajuste sexual posterior puede peligrar cuando los padres reaccionan con ira, acusaciones y castigos. En el curso de las consultas rutinarias de los niños sanos, el médico puede emplear el folleto Sexuality in Childhood (Sexualidad en la niñez) (v. tablas al final del capítulo) para conseguir que los padres piensen y hablen sobre sus responsabilidades en la educación sexual de los hijos. Temas de sexualidad: adolescentes De acuerdo con el estudio de Boston,5 los adolescentes desean que sus médicos les hablen sobre el sexo y les expliquen la forma de evitar la infección por VIH y otras ETS. La mayoría de los 845 estudiantes de enseñanza secundaria interrogados, deseaban que sus médicos les proporcionasen información sobre el sexo, pero la mayoría dijeron que se sentían incómodos al iniciar la conversación. Lo que más preocupa a los adolescentes es saber si sus cuerpos y sus emociones son normales, mientras que los padres y la sociedad están más interesados por la seguridad del embarazo, el VIH y las ETS. Así pues, parece que la comunicación con los adolescentes para una educación más profunda sobre esos últimos temas, se establece mejor mediante comentarios durante las exploraciones físicas deportivas o las exploraciones rutinarias, para convencerles de que sus cuerpos se están desarrollando de acuerdo con una pauta normal. El conocimiento y la comprensión de los problemas con los que se enfrentan todos los adolescentes (p. ej., independencia al mismo tiempo que siguen necesitando a los padres, presiones de los grupos de compañeros, identidad personal) facilitan una comunicación empática. Los problemas de autoimagen se entremezclan con la sensación de la propia sexualidad, por lo que el médico debe permanecer alerta para detectar trastornos de la alimentación, que en los casos típicos comienzan durante la adolescencia. Será de utilidad disponer de tablas de altura/peso y esquemas sobre la maduración biológica, para mostrar a los adolescentes cómo debe tener lugar el progreso puberal.6 Es probable que la normalización de la imagen corporal y la promoción de la autoestima tengan una influencia positiva sobre la capacidad de los adolescentes para llevar a cabo sus propias elecciones en el campo de la sexualidad. Cuando el adolescente parece cómodo en esta fase de la discusión, el médico puede suministrar información que le permita aprender una conducta sexual responsable. Se puede iniciar la discusión sobre sexo seguro y uso de anticonceptivos. Si el médico descubre que un adolescente es sexualmente activo, se considera apropiado y ético mantener la confidencialidad respecto a los padres, para conservar la confianza del adolescente y favorecer prácticas sexuales más sanas y seguras. El consentimiento paterno es innecesario para proporcionar educación sexual y atención médica en casos de ETS, anticoncepción o embarazo. Por último, resulta necesaria una advertencia sobre el lenguaje utilizado con adolescentes sexualmente activos. La incidencia de la homosexualidad oscila entre el 5 % y el 6 % en los adolescentes, y a ellos les resulta difícil discutir el tema. La asunción de que toda persona sexualmente activa es heterosexual constituye un error frecuente en los profesionales sanitarios. Conviene que el médico utilice un lenguaje neutro y hable de la “pareja sexual” en vez del “novio” o la “novia”, para no destruir la comunicación y el respeto, tan difíciles de conseguir. Temas de sexualidad: adultos Entre los 20 y los 40 años, los varones y las mujeres muestran las cifras más altas en cuanto a frecuencia mensual de encuentros sexuales, mayor número de parejas sexuales y variedad más amplia de experiencias sexuales. Los primeros años de esta fase de la vida, marcados por la emoción de las actividades y por la reproducción y crianza de los hijos, dan paso a períodos de dificultad en la relación sexual por diferentes motivos, como el cuidado de los hijos, los conflictos profesionales y a veces la atracción del sexo fuera del matrimonio o, por último, en un tercio de los matrimonios, el divorcio. Desde mediados de la década de los años 70 se ha producido una tendencia a retrasar la edad del matrimonio (edad media de 24 años para las mujeres y 26 años para los varones)7 y la edad en que se tiene el primer hijo (el número de mujeres que dan a luz a su primer hijo después de los 30 años se ha elevado en un 60 %)7, con aumento consiguiente del período de la soltería. Con el cambio de la moralidad sexual durante los años 60 y 70, eso ha significado una exposición más prolongada a los riesgos de ETS, fracaso de la anticoncepción y relaciones sexuales disfuncionales o insatisfactorias. La amenaza del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) ha impuesto algunas limitaciones a las relaciones sexuales casuales o múltiples; sin embargo, la frecuencia de actividad sexual fuera de la relación marital es ahora más alta que nunca. Algunas parejas jóvenes eligen la cohabitación en vez del matrimonio como medio para reducir el peligro de ETS. Conforme aumenta el deseo de una relación más permanente y las parejas deciden casarse, muchos individuos acuden a sus médicos para hacerse pruebas de VIH/ETS y comprobar que sus relaciones anteriores no han tenido consecuencias sanitarias. Aunque con más conocimientos que los adolescentes, los adultos jóvenes siguen necesitando buena información sobre seguridad y salud en relación con la sexualidad. Parejas sexuales Los primeros tiempos del matrimonio se caracterizan por encuentros sexuales frecuentes, como media 3 o 4 por semana; conforme envejecen tanto la pareja como la relación, la frecuencia de coitos disminuye hasta una media de 2 por semana después de la primera década y uno semanal tras la segunda década.7 La actividad sexual de una pareja casada tiene lugar de acuerdo con un patrón y un ritmo predecibles a lo largo del tiempo, hasta el punto de que el acto sexual ha sido denominado “contrato sexual” de la pareja. Ese patrón es una cuestión de comodidad para la mayoría de las parejas. Sin embargo, algunos varones y mujeres desean más variedad; se ha postulado que ese deseo constituye una de las razones principales para las relaciones sexuales extraconyugales. En 1953 el estudio de Kinsey reveló que la mitad de los varones casados y la cuarta parte de las mujeres casadas tenían relaciones sexuales fuera del matrimonio. Los estudios siguientes encontraron cifras más altas o más bajas, según la población estudiada (p. ej., los lectores de Playboy comparados con otros grupos de población). Al menos una de cada cuatro personas atendidas por el médico de familia tienen o han tenido relaciones sexuales extraconyugales, lo que subraya la necesidad de hacer una historia sexual y suministrar información sobre sexo seguro a todos los pacientes. Disfunción sexual La mayoría de las parejas experimentan algún problema relacionado con el funcionamiento sexual en algún momento de sus vidas. Algunos problemas son simples y transitorios (p. ej., falta de erección después de consumir mucho alchol), pero otros tienen raíces profundas y exigen tratamiento intensivo (p. ej., el trastorno de aversión sexual). El médico no debe olvidar el pequeño porcentaje de anomalías con naturaleza fundamentalmente orgánica. La mayoría de los problemas descubiertos por el médico de familia desaparecen con conversación franca, instrucción y algunas sugerencias específicas. La probabilidad de éxito de la terapia simple ofrecida por el médico se puede predecir evaluando las “tres C” (cronicidad, comunicación, compromiso) en un trastorno de relación. Si el problema es crónico, la comunicación escasa o nula y no existe compromiso de ninguna de las dos partes para introducir cambios, se considera aconsejable el envío para terapia especializada, que exigirá mucho tiempo y estará fuera del campo de acción habitual del médico de familia. La tabla 58.3 proporciona un resumen de los trastornos sexuales más comunes encontrados en la medicina de familia. Masters et al enumeraron 16 sugerencias para las personas insatisfechas con su vida sexual. Esta lista, presentada en la tabla 58.4, puede ser útil para las parejas que todavía no necesitan un terapeuta sexual. Como otra fuente de información para los aficionados a la informática, existen una Dr. Ruth’s Encyclopedia of Sex en CD-ROM y lugares dedicados al tema en Internet, como Regarding Sex con la terapeuta sexual Kim Martyn (http://www.regsex.com/) y The Sexuality Library (http://weber.u.washington.edu/~sfpse/ftpsite.html) en la Universidad de Washington. Variaciones normales de la sexualidad Algunos eventos en la vida de una persona están asociados de forma tan predecible con un cambio de la práctica o el placer sexual, que se debe informar de ellos al paciente durante el curso de la atención médica rutinaria y los consejos preventivos para obtener ajustes más satisfactorios. La infección urinaria y la vaginitis después de una noche de amor son lo bastante comunes para justificar el término “cistitis de la luna de miel”; a las mujeres que solicitan anticoncepción y están a punto de iniciar la actividad sexual se les puede aconsejar un lubricante vaginal hidrosolu-ble, limpieza del periné a continuación del coito con un paño húmedo templado y que vacíen la vejiga después del acto sexual. El embarazo puede ser beneficioso para el placer sexual (al eliminar el temor a concebir) o muy perjudicial (el miedo a dañar al feto puede provocar anorgasmia o aversión al sexo). Las parejas deben ser formadas sobre la seguridad y el disfrute del sexo durante la gestación mediante la utilización de posiciones diferentes más cómodas, y sobre los posibles peligros (infección activa, hemorragia vaginal, exudado vaginal, insuflación de aire en la vagina o contracciones uterinas durante más de 20 min después del orgasmo). La madre lactante puede ser informada sobre el empleo de lubricantes vaginales para compensar la sequedad de la vagina por deficiencia de estróge-nos, y de la posibilidad de flujo de leche con el orgasmo. A la paciente con herpes simple genital se le puede aconsejar que emplee una funda vaginal (preservativo femenino) para evitar el contagio o la infección secundaria (capítulos 41 y 116). Atención sexual a los homosexuales y bisexuales Cuando atiende a varones o mujeres homosexuales, el médico debe recordar que no es la orientación sexual la que predispone a la infección por VIH o a otras ETS, sino las conductas sexuales específicas. Estas personas tienen el mismo derecho a ser respetadas y atendidas que las heterosexuales, y los profesionales sanitarios deben tener cuidado para no discriminarlas. La mayoría de los homosexuales creen que serán mejor atendidos por un médico sin prejuicios, que conozca su orientación sexual. Las conductas sexuales específicas que pueden conducir a enfermedad son el contacto oroanal, el coito anal pasivo y el empleo de drogas para potenciar la actividad sexual. Sin embargo, el riesgo sanitario más significativo para los varones y mujeres homosexuales probablemente radique en que evitan la atención sanitaria habitual, y por lo tanto se niegan el acceso a procedimientos como la mamografía, la sigmoidos-copia y otras pruebas para detección selectiva del cáncer. Las lesbianas nulíparas que no usan hormonas anticonceptivas probablemente experimentan mayor riesgo de cáncer de mama, ovario y endometrio.8 Los homosexuales consumen más alcohol y tabaco y sufren una mayor incidencia de trastornos de la alimentación que la población heterosexual. Si se descubre su homosexualidad están más expuestos a la violencia por parte de otros sectores sociales. La mejor “atención sexual” que se les puede prestar a los homosexuales quizá consista en interesarse más por su salud general que por su orientación sexual. Temas sexuales: personas mayores La vejez por sí sola no cambia el interés sexual ni disminuye la capacidad de respuesta; sin embargo, la sociedad considera el sexo como algo de la juventud y habitualmente prefiere ignorar la actividad sexual de las personas mayores a menos que sea impúdica o cómica. Aunque la menopausia y los cambios fisiológicos alteran el patrón sexual, las personas con una vida sexual bien desarrollada mantienen su satisfacción con las sensaciones sexuales. En el caso de los varones, la erección requiere más estimulación táctil, quizá no sea tan firme, y disminuye la fuerza y la cantidad del eyaculado. Aumenta el período refractario, lo cual prolonga el intervalo entre erecciones. En las mujeres, la vagina se hace más fina y más pequeña; la reducción de la tensión muscular conduce a la disminución de la intensidad de los orgasmos; la lubricación es más lenta y escasa, lo que facilita las erosiones durante el coito. El médico puede proporcionar información sobre la progresión normal de esos cambios, de modo que el paciente no crea que su sexualidad está desapareciendo. También se pueden modificar las posturas y usar lubricación, y la pareja tendrá que dedicar más tiempo a las caricias previas y la estimulación. De ese modo, las personas mayores que deseen mantenerse sexualmente activas podrán hacerlo. Cuando el envejecimiento se acompaña de enfermedad o incapacidad se requieren más modificaciones para que las cosas funcionen. Ciertas instituciones como la American Cancer Society, la Arthritis Foundation, la American Heart Association y otras, ofrecen material educativo para los pacientes interesados en aprender formas de enfrentarse a sus enfermedades y conservar la actividad sexual. La mayoría de los pacientes están desinformados y tienen dificultad para hablar de estos temas; por lo tanto, corresponde al médico de familia la responsabilidad de anticipar las necesidades y suministrar consejo. Se debe prestar atención particular a los efectos secundarios de la medicación, y los ancianos no deben asumir que un descenso súbito de las capacidades sexuales forma parte del proceso de envejecimiento normal. La revista Medical Letter9 proporciona una buena fuente de datos actuales sobre los efectos secundarios sexuales de varios medicamentos, y conviene disponer de ella para su consulta. Durante los últimos años de la vida la sexualidad sigue siendo una faceta importante para la mayoría de las personas. Los ciclos de la vida sexual de los miembros de la familia ofrecen al médico con sensibilidad e interés muchas oportunidades para practicar la medicina preventiva.10 Si elige los momentos oportunos para la enseñanza y el suministro de información basada en hechos, y establece una buena relación profesional con sus pacientes, el médico de familia tendrá muchas oportunidades para mejorar la calidad de vida de los individuos y la salud de la comunidad. Las tablas 58.5 y 58.6 ofrecen sugerencias e información sobre la sexualidad, y se pueden adaptar en forma de folletos para su uso en la consulta. Bibliografía 1. Ross MW, Channon-Little LD. Discussing sexuality-a guide for health practitioners. Australia. MacLennan & Petty, 1991. 2. Driscoll CE. Assisting patients with sexual problems. In. Taylor RB, editor. Family medicine principles and practice. 4th ed. New York. Springer-Verlag, 1994. 440-6. 3. Westheimer RK. Sex for dummies. Foster City, CA. FDG Books Worldwide, 1995. 4. Masters W, Johnson V, Kolodny R. Masters and Johnson on sex and human loving. 2nd ed. Boston. Little, Brown, 1986. 452-61. 5. Rawitscher LA, Saitz R, Friedman LS. Adolescents’ preferences regarding human immunodeficiency virus (HIV)-related physician counseling and HIV testing. Pediatrics 1995; 96. 52-8. 6. Tanner JM. Growth at adolescence, with a general consideration of the effects of heredity and environmental factors upon growth and maturation from birth to maturity. 2nd ed. Oxford. Blackwell, 1962. 7. Hass K, Hass A. Understanding sexuality. 3rd ed. St. Louis. Mosby-Year Book, 1993. 8. Harrison AE. Primary care of lesbian and gay patients. educating ourselves and our students. Fam Med 1996; 28. 10-23. 9. Drugs that cause sexual dysfunction. an update. Med Lett Drugs Ther 1992; 34. 73-8. 10. Alexander E, Allison AL. Sexual medicine. home study selfassessment program. Kansas City, MO. American Academy of Family Physicians, 1996. Monograph, edition no. 201.