Estrés familiar y asesoramiento

Los pacientes se presentan a menudo al médico de familia con problemas y síntomas relacionados en gran medida con el estrés familiar, aunque raras veces identifican a la familia como su origen. Para el médico de familia el desafío consiste en valorar de forma adecuada el papel que desempeña el estrés familiar en los síntomas del paciente y decidir qué intervenciones son las más apropiadas y eficaces. En primer lugar, estas tareas exigen del médico que utilice un enfoque biopsicosocial, prestando particular atención al papel que la familia puede desempeñar en sus problemas. En segundo lugar, el médico debe valorar la dinámica familiar que puede estar contribuyendo a ocasionarlos. Finalmente, en tercer lugar ha de decidir si el grado de disfunción familiar es tributario del asesoramiento que puede ofrecerse en atención primaria o si debe derivarse a un especialista en salud mental con experiencia en disfunción familiar.

Este capítulo presenta los principios y las directrices básicas para la identificación del estrés y de la valoración de la función familiares y las intervenciones que pueden realizarse. El estrés y los problemas conyugales se emplean como ejemplo de cómo tratar el estrés familiar. Primero se describen los problemas familiares más frecuentes y el impacto que tiene la enfermedad física sobe el estrés de la familia; a continuación se analizan los principios básicos del tratamiento de los problemas relacionados con dicho estrés.

Dimensiones del estrés familiar

Cuando se analiza el estrés familiar y su asesoramiento, es importante definir qué se entiende por “familia”. Así, definimos “familia” como “cualquier grupo de personas relacionadas por vínculos biológicos, emocionales o legales”.1 Según esta definición, se incluyen todos los tipos de familia, tanto tradicionales como no tradicionales. En la práctica diaria, los médicos de familia se relacionan sobre todo con los miembros de una familia que viven en la misma casa. No obstante, el estrés familiar puede afectar también a miembros que viven muy lejos del paciente.

Los pacientes pueden experimentar muchos tipos de estrés familiar. Así, el estrés puede tener su origen tanto en sucesos ocurridos en el seno de la familia como por situaciones externas a la misma. Puede ocurrir durante transiciones normativas o ser el resultado de crisis no normativas. Así mismo, el estrés intrafamiliar puede aparecer a causa de sucesos importantes, como la enfermedad grave o la muerte de un familiar, o por dificultades interpersonales de larga duración, como los conflictos conyugales o los problemas crónicos entre padres e hijos. El estrés externo, como la pérdida del empleo, las catástrofes naturales o los traslados forzosos, puede hacer que algunos miembros de la familia crean haber perdido el control sobre sus vidas. Algunos factores estresantes forman parte normal del ciclo de la vida familiar, como la enfermedad o la muerte de un miembro anciano. Los sucesos propios del ciclo vital, como el matrimonio y el nacimiento de un hijo, aunque se desean y buscan también pueden resultar estresantes y producir estrés emocional y trastornos de la sa-lud.2 Las crisis no normativas y los sucesos que tienen lugar fuera del ciclo vital normal también pueden experimentarse como particularmente estresantes, como un embarazo no deseado o la enfermedad de un miembro joven de la familia.

El médico de familia debe estar atento a los factores estresantes específicos de la familia y saber abordarlos para ayudar a sus miembros a afrontar la situación. Algunos de estos factores se describen en otros capítulos de la obra, como la muerte y el duelo, el consumo de drogas, los malos tratos físicos y sexuales y los problemas de salud mental. Los problemas conyugales (o los surgidos en cualquier relación entre dos personas que han establecido un compromiso mutuo), van desde los conflictos y la insatisfacción conyugales hasta la separación y el divorcio. Se trata de problemas frecuentes que el médico de familia está acostumbrado a ver y que pueden presentarse de muchas formas, como síntomas físicos o psicológicos agudos, exacerbación de un trastorno crónico o problemas con los hijos. El desafío que para el médico de familia supone el tratamiento de los problemas conyugales en la consulta, ilustra la mayor parte de los desafíos que implica el tratamiento de las demás formas de estrés familiar. El médico ha de visitar a ambos miembros de la pareja en conflicto y hacer uso de sus habilidades especiales para entrevistarlos y saber afrontar bien los secretos intrafamiliares. Con frecuencia, el médico debe resistir la tentación de apoyar a una de las partes en conflicto. Por último, los problemas conyugales graves o crónicos suelen requerir la derivación a un terapeuta familiar y a un seguimiento conjunto constante. A continuación se comentan algunos casos para ilustrar cómo se puede presentar el estrés conyugal y cómo puede tratarse en atención primaria.

Impacto del estrés familiar sobre la salud

Un gran número de investigaciones han demostrado con claridad que el estrés tiene un impacto negativo significativo sobre la salud y que la familia es el origen más frecuente de estrés en la vida de las personas.3 Muchos estudios prospectivos y retrospectivos han demostrado que antes de la aparición de numerosos trastornos se produce un aumento de los sucesos vitales estresantes. En un estudio prospectivo, realizado en más de 1.000 niños de edad pre-escolar, se halló que los sucesos de la vida familiar estaban muy relacionados con las visitas posteriores al médico y con los ingresos hospitalarios debidos a una amplia variedad de trastornos. Los niños de familias con más de 12 sucesos vitales estresantes durante los 4 años que duró el estudio, mostraron una probabilidad seis veces mayor de ser hospitalizados.4

Muchos de estos estudios sobre el impacto del estrés en la salud han utilizado la escala de sucesos vitales de Holmes y Rahe, que fue elaborada mediante una encuesta hecha en una muestra aleatoria de la población general sobre el estrés percibido en cada uno de los 43 sucesos vitales más frecuentes y que incluía el cuestionario.5 La mayoría de los sucesos de la escala de Holmes y Rahe tienen lugar en el ámbito intrafamiliar y 10 de los 15 sucesos más estresantes son familiares. Se han estudiado detenidamente los dos sucesos vitales más estresantes: la pérdida del cónyuge por muerte o por divorcio.

Numerosos estudios han demostrado que tras la muerte del cónyuge las viudas y, sobre todo los viudos corren un mayor riesgo de fallecimiento, en especial durante los primeros 6 meses del duelo.6 Este riesgo se asocia a una disminución de la inmunidad celular durante el duelo.7 Las personas separadas y divorciadas también presentan una tasa de mortalidad más elevada (debido a múltiples trastornos) que las personas solteras, casadas o viudas; además, también se ha demostrado que adoptan más conductas de riesgo para la salud y que su función inmunitaria es significativamente peor.8

Las investigaciones realizadas sobre las relaciones sociales y la salud han demostrado que las familias donde existe apoyo mutuo presentan efectos ventajosos enormes sobre los sistemas cardiovascular, endocrino e inmunitario,9 así como sobre la mortalidad global.10 En cambio se ha comprobado que la hostilidad y la censura intrafamiliares tienen un impacto negativo sobre los procesos psicológicos y la salud.11,12 Por último, se ha demostrado que numerosas intervenciones familiares, especialmente la psicoeducación familiar, consiguen mejorar los resultados de varios trastornos de salud.13

En conjunto, estos estudios demuestran que las personas con estrés familiar presentan un mayor riesgo de desarrollar síntomas físicos, enfermedades graves e incluso fallecer, y que estos problemas de salud aparecen tanto por cambio en las conductas relacionadas con la salud (p. ej., mayor consumo de alcohol y tabaco) como por algún mecanismo psicofisiológico directo (p. ej., alteraciones de la función inmunitaria).14 Por medio de la identificación del

estrés familiar y el modo en que puede afectar a la salud de las personas, el médico de familia tiene la oportunidad de prevenir alguno de estos resultados adversos.

Principios básicos para tratar el estrés familiar

En este apartado se describen los principios básicos para tratar los problemas relacionados con el estrés familiar. Tales principios pueden aplicarse a toda la gama de problemas familiares, aunque para que sirva de ejemplo se utilizará un caso de una pareja con molestias físicas y problemas conyugales.

1. Debido a que el estrés familiar se manifiesta con frecuencia en la persona en forma de síntomas físicos, es importante que el médico entienda el contexto familiar del problema de cada paciente. Los pacientes acuden a su médico muy raras veces quejándose de estrés o de un problema relacionado con la familia, sino que suelen acudir con algún trastorno físico relacionado con el problema psicoso-cial. El paciente puede ser sólo consciente de los síntomas físicos, sin relacionarlos con el estrés familiar, o considerar el síntoma físico como el “motivo” más adecuado para ir al médico. Estos síntomas físicos pueden representar algún tipo de somatización que, sin una patología física subyacente, va desde síntomas simples relacionados con el estrés (p. ej., cefalea, fatiga, dificultad para la concentración) hasta el trastorno completo por somatización. Los síntomas pueden ser también el resultado de una enfermedad relacionada con el estrés (p. ej., enfermedad ulcerosa péptica o síndrome del colon irritable) o una exacerbación de un trastorno crónico relacionada con un mal cumplimiento del tratamiento médico. Los síntomas físicos pueden estar también asociados o causados por problemas psiquiátricos relacionados con el estrés familiar, como la depresión, el abuso de sustancias y los malos tratos físicos o sexuales. El médico debe estar alerta ante todas estas posibilidades.

Existen dos técnicas que pueden ser útiles para la identificación del estrés familiar o de otros problemas psicoso-ciales en los pacientes. El primero es estar atento a las “banderas rojas” que deben alertar al médico sobre factores psicosociales, que pueden estar desempeñando un papel importante.15 En tal caso, puede resultar útil una valoración psicosocial más detallada. Estas “banderas rojas” suelen ser síntomas relacionados con el estrés, como cefalea, síntomas físicos inexplicables o contradictorios, cambios del estado de ánimo del paciente o de la manera como explica los datos de la historia clínica y la persona que le acompaña a la consulta.

El segundo enfoque consiste en lograr un entendimiento básico del contexto familiar de cada paciente. A veces se consigue simplemente revisando la historia clínica para determinar su rol en la familia (sobre todo si es una historia familiar16 o si se dispone de un genograma17) o preguntar al paciente: “¿Quién vive en su casa?” Esta información no

sólo proporciona al médico información sobre la estructura familiar, sino que conociendo las edades de los miembros de la familia también le permite determinar con qué problemas evolutivos se puede estar enfrentando la familia.2 Otras preguntas sencillas que pueden ser útiles para valorar el contexto familiar son: “¿Cómo le ha afectado a usted y a su familia este problema?”, “¿qué piensa su familia sobre su problema?”, “¿se han producido cambios recientes en su casa u otros motivos de estrés a los que haya tenido que enfrentarse?”. Bien sea buscando las “banderas rojas” bien realizando una o dos preguntas orientadas hacia las cuestiones familiares, el médico puede comenzar así a valorar la situación de una forma tanto eficiente como efectiva.

El siguiente caso ilustra un conjunto de problemas que suelen observarse con frecuencia en la medicina de familia: estrés conyugal, depresión y obesidad con sus problemas médicos asociados (fig. 30.1).

Margaret Schafer tiene 56 años de edad y padece obesidad e hipertensión leve. Ha sido paciente del Dr. C durante varios años, visitándole cada 6 meses para controlar su presión arterial e intentar reducir peso. En su última visita se quejó de frecuentes dolores de cabeza, dolor en las rodillas y de sentirse cansada la mayor parte del tiempo. Al explorarla, el Dr. C descubrió que había aumentado 9 kg desde su última visita y que presentaba glucosuria.

El doctor C le preguntó acerca de su estado de ánimo y averiguó que estaba ligeramente deprimida, con frecuentes crisis de llanto y que había perdido el interés por su trabajo y sus aficiones. No tenía ideas suicidas, pero notaba que no se sentía con fuerzas para cambiar la situación. Cuando el médico le preguntó cómo le afectaban estos problemas en su relación con su marido, la Sra. Schafer le explicó una larga letanía de quejas sobre él, diciendo que la ignoraba a ella y a sus problemas, que se negaba a ayudarla en las tareas domésticas y que dedicaba cada vez más tiempo a su trabajo. No habían mantenido relaciones sexuales desde hacía más de un año.

Las investigaciones han demostrado que estos tres problemas -estrés conyugal, depresión y obesidad- se relacionan entre sí y que es difícil tratarlos de forma independiente.18, 19 Por ejemplo, los estudios epidemiológicos han demostrado que las mujeres con conflictos en su matrimonio tienen una posibilidad 20 veces mayor de presentar depresión que las mujeres sin problemas conyugales.20 Otros estudios han demostrado que el tratamiento de los pacientes deprimidos con problemas conyugales mediante antidepresivos o psicoterapia individual no es eficaz sin la implicación del otro miembro de la pareja relacionada con los problemas conyugales.19,21 En este caso, el doctor C sospechó la existencia de una depresión por la presentación clínica y el estado de ánimo de la paciente. Preguntó por su matrimonio debido a la intensa asociación que existe entre la depresión y los problemas conyugales. Al hacerlo, el doctor C pudo situar los síntomas de la paciente en el contexto más amplio de su matrimonio.

2. El enfoque biopsicosocial es esencial para enfrentarse al problema del estrés familiar y para evitar una ruptura entre los problemas biomédicos y los psicosociales. En parte debido a nuestra cultura y en parte por la formación médica que se recibe, existe una tendencia a diagnosticar los problemas como físicos o emocionales, centrándose exclusivamente en un aspecto u otro del problema. Este enfoque es particularmente problemático en los pacientes que soma-tizan, en los que se “descartan” con frecuencia enfermedades graves para centrarse después en el problema psicológico. Sin embargo, la mayoría de los problemas tienen componentes tanto físicos como psicológicos, y es mejor valorarlos conjuntamente. Además, aparte del psicológico o intrapsíquico, la mayoría de los problemas tienen un componente interpersonal. Por ejemplo, con frecuencia la depresión está causada o se exacerba por problemas de relación, y tales problemas pueden empeorar a consecuencia de una depresión. El enfoque biopsicosocial permite al médico elegir los niveles o sistemas de intervención más adecuados. Volvamos al caso Schafer:

En una visita de seguimiento al cabo de una semana, el doctor C revisó los resultados de las pruebas de laboratorio de la Sra. Schafer y comentó con ella lo que pensaba. Le explicó que padecía una depresión mayor y que eso le había llevado a aumentar de peso, lo que a su vez desencadenó la diabetes. Le recetó un hipoglucemiante oral y un antidepresivo (fluoxetina). También le sugirió que la depresión y los problemas conyugales se influían mutuamente de manera negativa y que esta combinación también estaba afectando su salud.

En este caso, el doctor C pensó que era importante intervenir a tres niveles: tratar las complicaciones médicas de la obesidad, comenzar un tratamiento antidepresivo e iniciar un análisis de los problemas conyugales de la paciente.

3. Es importante que el médico esté aliado con cada uno de los miembros de la familia y que, ante cualquier conflicto, evite tomar partido por una de las partes. En nuestra sociedad, cuando surge un problema, tanto si son disturbios callejeros como dificultades económicas, siempre tendemos a buscar alguien a quien culpar. Igualmente, ante un conflicto familiar, los miembros de la familia pueden considerar que el problema radica en alguno, el “culpable”, e intentar que los demás miembros sustenten su punto de vista. Por lo tanto, los pacientes pueden presentarse al médico con quejas sobre otro miembro de la familia, como: “Mi marido bebe demasiado”, “creo que mi mujer tiene un amante” o “nuestro hijo ya no nos hace caso”. Con frecuencia buscan el apoyo del médico e indicaciones sobre cómo ha de

cambiar el otro miembro de la familia. El instinto habitual del médico es escuchar la historia del paciente, simpatizar con él o ella y apoyar así su valoración del problema, y sin darse cuenta tomar partido por el paciente en el problema o conflicto. Cuando existen problemas familiares raramente ayuda el hecho de tomar partido, sea a favor del paciente o en su contra, e incluso puede dificultarle al paciente la resolución de sus problemas. Si se acepta el punto de vista del paciente sobre su problema interpersonal, éste puede utilizar los comentarios del médico contra la otra persona (“Mi médico dice que no tienes razón”). En tales casos se dificulta que el paciente cambie su modo de pensar (“Yo no soy el problema”) y que el médico establezca una buena relación con los otros miembros de la familia para asesorarlos y tratar de resolver el problema.

Una alternativa y un modo más eficaz de observar los conflictos familiares es considerar que son el resultado de relaciones interpersonales problemáticas en las que cada una de las personas implicadas tienen alguna responsabilidad y la oportunidad de mejorar la situación. Con este punto de vista, el médico evita tomar partido o culpar a alguien y trabaja para establecer una relación terapéutica con el paciente y con cada una de las personas implicadas en el problema. En la práctica, esto conlleva escuchar la historia del paciente y reconocer y simpatizar con su estrés sin aceptar como válida la valoración que el paciente hace del problema o sobre quién es el culpable. Tan pronto como sea posible, el médico debe explicar que en un problema familiar es útil contar con los demás miembros de la familia relacionados con él. Escuchar repetidamente las quejas de un paciente sobre otro miembro de la familia es como recetar sólo analgésicos para una úlcera péptica; puede que el paciente se sienta mejor de momento, pero no se están tratando los problemas subyacentes. En este caso, el doctor C reconoció los riesgos de escuchar demasiado las quejas de la paciente sobre su marido.

La Sra. Schafer estuvo de acuerdo con la valoración realizada por el doctor C sobre sus problemas conyugales y dijo que ella pensaba que la “adicción al trabajo” de su marido estaba provocando que ella se sintiese más deprimida y que comiera en exceso. El doctor C interrumpió amablemente las quejas sobre su marido y le explicó que creía que era importante estudiar los problemas que tenía la pareja y que estaba dispuesto a intentarlo y a ayudarles. Ella contestó que no estaba segura cómo podría hacerlo, pero que apreciaría cualquier cosa que hiciera por ayudarla. El doctor C dijo que estaría encantado de apoyarlos y de trabajar con ambos para hacer los cambios que fueran necesarios.

4. Para valorar y tratar de forma adecuada los problemas familiares importantes, es necesario conocer a los miembros de la familia implicados en el conflicto. Con frecuencia resulta difícil valorar o tratar los problemas familiares viendo sólo a uno de los implicados. Cuando existen problemas familiares o conyugales, resulta más eficaz que los demás miembros de la familia participen en una entrevista para discutirlos. A menudo basta una simple invitación (p. ej., “me gustaría que su marido la acompañara en la próxima visita”). Los familiares suelen acompañar al paciente a la consulta y aguardan en la sala de espera, pero si sus problemas hace tiempo que duran o son particularmente conflictivos, suele resultar más difícil poder reunir a la pareja o a la familia. A veces el otro miembro de la familia es reacio a acudir por miedo a que el médico le culpabilice. El paciente puede incluso recordárselo (“El doctor C piensa que tú eres el culpable de mis dolores de cabeza, por eso quiere que vengas conmigo la próxima visita”). Otras veces el mismo paciente es reacio a llevar a los otros miembros de la familia al médico, pues sabe que de ser así conocerá la otra versión de la historia o por temor a los cambios que le obligará a hacer. Por lo tanto, en ocasiones el paciente alega que el otro miembro de la familia “no puede venir” (por motivos de trabajo, de cuidado de los niños o de transporte) o que no quiere acudir (falta de interés en el problema o rechazo de consejos). Es importante no aceptar sólo la palabra del paciente cuando éste alega que su familiar “no quiere venir a la consulta”.

Si parece probable que el familiar acudirá a una entrevista, con frecuencia basta con pedirle al paciente que lo invite. Se le puede “guiar” con instrucciones concretas sobre lo que debe decir al familiar. Si existen dudas de cómo informará de la invitación a la entrevista, a veces resulta útil que el médico escriba una breve nota, en presencia del paciente, dirigida al familiar para invitarlo y diciéndole al paciente que se la entregue. Este método asegura que el mensaje no será “deformado” por el paciente. Si existe una aparente gran resistencia por parte del familiar a acudir, puede resultar eficaz telefonearle directamente, contando con el permiso del paciente o, incluso mejor, delante suyo. Los familiares tienden a cooperar más si se les dice que pueden ayudar al paciente a resolver sus problemas y preocupaciones y si el médico no parece acusar a la familia ni sugiere que necesitan un tratamiento.

Si el paciente se niega a comprometer a un familiar, el médico debe reconocer que el problema familiar existe, pero que el paciente no está preparado o es incapaz de afrontarlo por el momento. La participación de los demás miembros de la familia es un proceso que puede tardar tiempo. Se trata de una situación muy parecida a la del paciente con un nivel elevado de colesterol, pero que todavía es incapaz o no quiere modificar su dieta. Si el médico es incapaz de conseguir que los familiares participen en el tratamiento, puede derivar al paciente a un terapeuta familiar, que podrá dedicarle más tiempo y esfuerzo para intentar atraer y asesorar a los otros miembros. En el caso de la Sra. Schafer, un análisis posterior reveló su cautela en lo referente a llevar a su marido a la consulta del médico. El doctor C debía actuar con delicadeza sobre su reticencia, pero sin restar importancia a la visita.

El doctor C le explicó a la Sra. Schafer que ignoraba si ella o su marido cambiarían de opinión, pero que pensaba que era muy importante verlos a los dos juntos para averiguar más cosas sobre los problemas que ella presentaba y cómo interac-tuaban con su depresión. La Sra. Schafer dijo de inmediato que su marido nunca aceptaría acompañarla para una entrevista conjunta, que evitaba siempre el contacto con los médicos y que jamás aceptaría recibir consejos. Además, añadió que no podía abandonar el trabajo durante el día. El doctor C le sugirió que reflexionase sobre el tema y que lo discutirían nuevamente en la siguiente visita.

Comprendiendo que sería muy difícil traer al marido de la paciente a la consulta, en la siguiente visita el doctor C preguntó a la Sra. Schafer si tenía algún inconveniente en que él le telefonease para explicarle la importancia de su cooperación. Aunque de mala gana, ella accedió y le dio el número de teléfono del trabajo de su marido. El Sr. Schafer se sorprendió al recibir la llamada, pero dijo que compartía la preocupación del médico acerca de la salud de su esposa y sus cambios de humor. Dijo que en los últimos meses se había vuelto tan irritable que él la evitaba para que no le chillase. El doctor C le preguntó si estaría dispuesto a acompañar a su esposa en la siguiente visita, al cabo de dos semanas, para compartir opiniones sobre su salud y los problemas que provocaba en su casa. El Sr. Schafer aceptó con cautela a acompañar a su mujer, si el doctor C pensaba que esta medida podría resultar útil.

En esta situación, la Sra. Schafer quería quejarse más de su marido y de su falta de sensibilidad, pero era reacia a que acudiera a una entrevista. El doctor C comprendió que la única forma de valorar los problemas conyugales de una manera precisa era ver a la pareja junta y no culparlos por los conflictos. Es frecuente que el cónyuge “reacio” quiera participar en realidad en una entrevista conjunta con su pareja como un recurso, que puede serles útil y en que confía que no le culpabilizará de los problemas del paciente.

En ocasiones, el médico debe afrontar una crisis aguda en la que peligra la seguridad de un miembro de la familia, como en los malos tratos físicos o en la violencia familiar. En estas situaciones, el médico puede verse obligado a intervenir para garantizar la seguridad del paciente. No obstante, estas intervenciones no deben considerarse como una toma de partido, sino como el manejo directo de una crisis aguda, por lo que resulta importante que el médico se plantee el problema como una compleja interacción de múltiples factores interrelacionados. De este modo, el médico podrá seguir tratando a la pareja después de la crisis. Manteniendo una buena relación con ambos cónyuges, el médico podrá evitar quizá futuras crisis. Cuando el médico consiga convencer por fin a los miembros de la familia para un encuentro o reunión familiar, es útil organizarlo con el tiempo suficiente.

5. Al valorar a una familia o a una pareja, es importante disponer de un plan específico al organizar el encuentro familiar (tabla 30.1). Los principales objetivos del encuentro familiar o de la pareja son los siguientes: a) Socializar y reunir a la familia, ya que resulta especialmente importante que el médico conozca a todos los miembros; a menudo suele tener una buena relación con el paciente, pero necesita reunirse con el cónyuge para que ambos participen en el tratamiento. b) Estructurar el grupo de modo que la comunicación sea clara y establecer para el encuentro unos objetivos específicos, mutuos y asequibles, y tan pronto como sea posible, el médico debe exponer sus razones para reunir a la pareja y solicitar que cada uno de ellos aporten las ideas que desearían discutir en el encuentro. c) Recoger información y facilitar que ambas partes puedan expresar sus opiniones sobre el problema, y cuando se entrevista a más de una persona, el médico ha de ser más activo y estructurar el intercambio de información, y cuando surge la controversia, el médico puede actuar como un “guardia de tráfico”, frenando la discusión para reanudarla luego y facilitar una buena comunicación. d) Identificar los recursos y apoyos con

que cuenta la familia o la pareja, centrándose en las fuerzas de ésta y en sus éxitos previos al enfrentarse con el problema, y así la ayudará a descubrir los recursos que deben emplear para solucionar el problema actual. e) Establecer un plan que permita a la familia colaborar con el médico para abordar el problema, ya que por regla general esto implica llegar a un acuerdo sobre si la pareja desea trabajar sobre los problemas detectados y si quiere continuar con el médico, mediante un asesoramiento propio de la atención primaria, o si prefieren la derivación a un terapeuta familiar o a otro centro especializado (p. ej., para el tratamiento del consumo de drogas).

El doctor C programó un encuentro de aproximadamente 45 minutos para atender a los Schafer durante una de las tardes que normalmente dedicaba a asesorar a sus pacientes. Empezó por agradecer al Sr. Schafer que acompañara a su esposa para la entrevista y le explicó la utilidad de que un cónyuge estuviera dispuesto a participar en el tratamiento de su pareja. Empleó unos 5 minutos en conocer mejor al Sr. Schafer, su trabajo y lo que le interesaba. A continuación preguntó por el resto de la familia y empezó a elaborar un genograma (fig. 30.2). Se volvió a la Sra. Schafer y le preguntó cómo se encontraba. Después le preguntó a su marido cómo pensaba que se encontraba su mujer. Esta pregunta inició rápidamente una discusión acerca de su relación, que el doctor C interrumpió, explicándoles que se daba cuenta del importante estrés que los problemas médicos de la Sra. Schafer les había causado a cada uno de ellos y a su relación, pero que deseaba escuchar la opinión de ambos sobre el problema.

El doctor C hizo que cada uno describiera por separado sus opiniones sobre sus problemas conyugales, obstaculizando cualquier posible interrupción de uno mientras hablaba el otro. A continuación preguntó de modo más general sobre la historia de su relación y de su familia, centrándose en sus éxitos, sobre todo en el hecho de haber criado y formado a sus dos hijos. Esta historia reveló que la pareja había tenido una relación estable y sin conflictos hasta hacía unos 2 años, cuando su hija, con quien la Sra. Schafer estaba muy unida, se casó y se fue a vivir al otro extremo del país. Desde entonces, la pareja había tenido más discusiones y el Sr. Schafer pasaba cada vez más tiempo en el trabajo.

6. En el tratamiento de los problema familiares o de cualquier otro tipo de problemas de relación, el objetivo no es “arreglar” o curar el problema por ellos, sino ayudar a la familia a decidir cómo quieren enfrentarse al mismo. Los médicos están capacitados para el tratamiento de los problemas médicos agudos, en cuyo caso se hace un diagnóstico y se instaura o prescribe un tratamiento específico. El objetivo es curar la enfermedad o tratar los síntomas. Al aplicar este enfoque a los problemas psicosociales surgen varios problemas. En primer lugar, el médico puede sentirse sobrecargado por la responsabilidad de tener que curar estas

dificultades y quizá evite su identificación por miedo a “abrir la caja de Pandora”. En segundo lugar, estos problemas raras veces son tributarios de una solución o curación rápidas, sino que son conflictos que duran toda la vida y cuya resolución requiere un notable esfuerzo. Por último, la responsabilidad de los cambios debe recaer en el paciente y en su familia. La única responsabilidad del médico es ofrecer unas opciones de tratamiento al paciente que sean asequibles tanto para él como para su familia.

Hacia el final del encuentro de 45 minutos con los Schafer, el doctor C manifestó a la pareja lo siguiente: “Creo que ambos están experimentando un gran estrés. Parte de sus dificultades se deben al estrés normal que experimentan las parejas cuando su último hijo abandona el hogar, sobre todo cuando los padres están tan unidos al hijo como lo estaba usted con su hija. También pienso que este estrés se ha complicado con los problemas de salud de la Sra. Schafer, que por sí mismos ya son estresantes, y también por las exigencias laborales del Sr. Schafer. Con todo a lo que han tenido que enfrentarse, no es raro que algo se haya interpuesto entre ustedes y que tengan ahora problemas en sus relaciones”.

Después de pedir a la pareja su opinión y si estaban en general de acuerdo con lo que les había dicho, el doctor C les recomendó lo siguiente: “Estoy muy preocupado por los problemas que tienen ahora, sobre todo por el efecto negativo que ejercen sobre la salud de la Sra. Schafer. También me preocupa el efecto sobre su salud, Sr. Schafer, y me pregunto si estaría de acuerdo en acudir a mi consulta para hacer una revisión general. [Él asintió.] Si ambos han encontrado útil esta reunión, me gustaría reunirme con ustedes 4 o 5 veces más para ver si puedo ayudarles con estos problemas y a reducir el estrés que padecen. Luego les vería por separado para hablar sobre sus problemas médicos. ¿Qué opinan?”

7. El médico debe decidir cuanto antes si puede tratar el problema familiar mediante un asesoramiento hecho a nivel de atención primaria o si es necesario derivar a la familia a un terapeuta familiar. La decisión sobre si el médico de familia puede tratar con asesoramiento un problema conyugal o familiar depende de su interés, de la experiencia que tenga en el tema y del tiempo disponible. Obviamente, el médico no interesado en estos temas o que no tenga tiempo ni la debida formación en asesoramiento familiar, debe derivar estos casos a un terapeuta de confianza. No obstante, muchos médicos de familia encuentran estos problemas interesantes, estimulantes y enriquecedores de su profesión y quieren que el asesoramiento familiar sea una parte más de su trabajo.22

La tabla 30.2 muestra los tipos de problemas que pueden tratarse en atención primaria y los que habitualmente es mejor derivar a un especialista en salud mental. Por regla general, los problemas conyugales o de pareja puede tratarlos el médico de familia en los siguientes casos: a) el problema es circunstancial y de aparición reciente, incluye los casos relacionados con cambios recientes o transiciones del ciclo vital, como el nacimiento de un nuevo hijo, una enfermedad reciente o la muerte de un familiar. b) El problema es más específico que general. Cuanto más claro puede definir una pareja el problema, mayor es la probabilidad de éxito de un asesoramiento breve en la misma consulta. Las preocupaciones vagas sobre “problemas de comunicación” o “no sentirse feliz con la relación” suelen ser más difíciles de tratar. c) La pareja tiene una buena relación y está motivada para cambiar. Las parejas con antecedentes prolongados de dificultades o en las que uno de los cónyuges no parece mostrar interés en el tratamiento, es mejor derivarlas a un terapeuta conyugal.

En general, en atención primaria el asesoramiento de las parejas debe ser de corta duración y estar orientado a la resolución de los problemas. De entrada, puede negociarse con la pareja un acuerdo específico, estableciendo los objetivos y la forma en que va a realizarse el mismo. Así, se especificarán aspectos como el número de sesiones (por regla general, entre 4 y 8), la frecuencia de las visitas (entre semanal y mensual) y su duración (30-45 min). La pareja debe decidir conjuntamente los cambios que quieren realizar durante el tiempo que dure la terapia, considerándolos como objetivos para valorar si se están haciendo progresos. Si no se progresa de manera significativa al final de las visitas que se acordaron, hay que derivar la pareja a un terapeuta conyugal.

En el asesoramiento conyugal de corta duración, a veces resulta útil emplear una técnica quid pro quo (“una cosa a cambio de otra”). Con este enfoque, la pareja identifica los comportamientos que desearía modificar de la otra persona. A continuación cada cónyuge acuerda tratar de conseguir un nuevo comportamiento a cambio de la nueva conducta observada en el otro. Así, la pareja empieza a confiar más uno en otro y a aproximar sus intereses mutuos. A menudo resulta útil que la pareja realice actividades específicas entre las visitas y que en ellas se dialogue sobre los progresos conseguidos.

Con los Schafer, la valoración inicial del doctor C fue que sus problemas conyugales no eran crónicos, que su relación había sido estable en el pasado y que era razonable intentar un ase-soramiento familiar en atención primaria. La pareja estuvo de acuerdo y en la siguiente visita negociaron un acuerdo concreto: acudir a 6 sesiones de 45 minutos cada 2 semanas, centrándose en cómo reducir el número de discusiones que tenían acerca de las tareas domésticas y en encontrar más actividades en las que pudieran disfrutar juntos.

Durante estas sesiones, el Sr. Schafer estuvo de acuerdo en pasar menos tiempo en el trabajo y en asumir algunas tareas domésticas sin que su esposa tuviera que pedirlo o recordárselo. A cambio, la Sra. Schafer se comprometió a no regañar a su marido por estar trabajando o por no terminar las tareas domésticas. También estuvo de acuerdo en no mencionar que le dolía la rodilla más de una vez al día. Durante sus visitas médicas al doctor C, la Sra. Schafer empezó a quejarse de nuevo de su marido, pero el doctor C estableció con firmeza la regla de que cualquier discusión sobre su marido o sus problemas conyugales tendría lugar durante las sesiones conjuntas.

Aunque en principio hubo ciertos progresos en la reducción de las discusiones, ambos cónyuges se criticaban mutuamente por no haber mantenido lo acordado. En el transcurso del asesoramiento, la Sra. Schafer reveló por vez primera que cuando era una adolescente un tío suyo la sometió a abusos sexuales. Afirmó que nunca había disfrutado realmente de las relaciones sexuales con su marido, que en los últimos años tenía además problemas intermitentes de disfunción eréctil. También demostró preocupación por el hecho de que su marido bebía demasiado, especialmente después de discutir. Tras una discusión en la que él había bebido, ella contó que intentó pegarle un puñetazo en la cara. Ante esta situación, el doctor C pensó que existían demasiados signos y que era necesaria la intervención de un terapeuta familiar.

8. Es útil que el médico de familia establezca una relación de colaboración con un terapeuta familiar con el cual pueda consultar casos o al cual pueda derivar a sus pacientes. Muchos problemas familiares y conyugales son demasiado crónicos, complejos o requieren demasiado tiempo para que sea el médico de familia quien los maneje. En estos casos hay que hacer una derivación al terapeuta familiar. Existen pocos médicos de familia formados como terapeutas familiares. Esta especialidad requiere varios años de formación tras la residencia. Los terapeutas familiares comparten muchas de las perspectivas y filosofía de la medicina de familia y son los colaboradores ideales para los problemas de salud mental. Algunos terapeutas han sido formados específicamente en la llamada “terapia médica familiar”, una subespecialidad destinada a ayudar a los pacientes y a sus familias a enfrentarse con los problemas de salud.23 A diferencia de los especialistas médicos, que los médicos de familia conocen y con los que trabajan a menudo en el hospital, no es fácil encontrar terapeutas de confianza en la propia comunidad. El método más frecuente para encontrar un buen terapeuta es preguntar a otros colegas de confianza con cuál trabajan y por qué. La American Association of Marriage and Family Therapy, la organización que acredita a los terapeutas familiares, elabora una relación de los terapeutas diplomados en cada ciudad. Quizás el mejor modo de encontrar un terapeuta de confianza es concertar varias entrevistas personales con diversos terapeutas para saber cómo interactúan, sus planteamientos teóricos, sus intereses y su experiencia en relación con el sistema médico.1

Cuando se deriva a un paciente, una pareja o una familia al terapeuta, es útil consultar con él lo antes posible para compartir estrategias e ideas y clarificar el problema o la consulta específica motivo de la derivación.24 Si la derivación del paciente ha sido una idea más del médico que del paciente, con frecuencia es preciso potenciar al máximo su motivación para acudir al terapeuta. La derivación se facilita si se emplea el lenguaje propio del paciente y se entiende bien el problema. En lugar de usar el término “terapia de familia”, los pacientes entienden mejor que la derivación se hace para realizar una “valoración” o “consulta”. Cuando oyen que se les deriva al especialista para terapia de familia, algunos pacientes interpretan que su familia es mala o que es de algún modo responsable del problema que piensa tratarse. El proceso se facilita mucho si el paciente concierta la visita estando presente el terapeuta en la consulta del médico de familia. Con los pacientes reacios, difíciles o que somatizan, para facilitar la derivación a veces resulta útil realizar una sesión previa conjunta con el terapeuta. El momento de la derivación a un terapeuta es importante. En algunos pacientes y familias, a veces se tardan meses o años en llegar a un acuerdo sobre la necesidad de la terapia de familia.

Una vez que la pareja o la familia han acudido a la consulta o han iniciado la terapia, es importante que el médico de familia se ponga en contacto regularmente con el terapeuta y que haga saber al paciente y a su familia que él continuará visitando al paciente en colaboración con el terapeuta.24

Tras el cuarto encuentro de asesoramiento de la pareja, cuando se habló del consumo de alcohol y de la violencia intrafamiliar latente, el doctor C comentó el caso con un terapeuta familiar a quien conocía, el doctor M, que estuvo de acuerdo en la indicación de una terapia conyugal. En el encuentro siguiente, el doctor C manifestó sus preocupaciones a los Schafer y les dijo que quería contar con la ayuda de un colega que tenía más experiencia en la terapia conyugal. La pareja estuvo de acuerdo en reunirse con el doctor C y el doctor M para el siguiente encuentro en la consulta del doctor M, situada a varias manzanas de distancia.

En este encuentro, el doctor C presentó al terapeuta familiar, el doctor M, a la pareja y manifestó su valoración del caso, incluyendo su opinión de que necesitaban una terapia conyugal realizada por un especialista. Tras discutir el problema en grupo, la pareja estuvo de acuerdo en visitar al doctor M para una serie de sesiones de terapia conyugal, y en que el doctor C seguiría visitándoles a cada uno por separado por sus problemas médicos. (Al Sr. Schafer se le había diagnosticado hipertensión leve y síntomas ulcerosos.) El doctor C también acordó seguir recetando el antidepresivo a la Sra. Schafer y mantenerse en contacto regularmente con el doctor M para coordinar globalmente la atención.

Conclusión

Los problemas relacionados con el estrés familiar se tratan mejor mediante un enfoque familiar basado en un modelo biopsicosocial. Reconocer que los problemas de relación pueden ser un factor significativo en las quejas somáticas de los pacientes es una de las tareas más importantes del médico cuando trata a pacientes con una relación comprometida. El médico que reconoce la importancia que ejerce la dinámica de las relaciones del paciente sobre su salud, puede ayudar a las parejas a utilizar sus propios recursos para llevar a cabo cambios o, en muchos casos, derivar a las

parejas a un terapeuta familiar o conyugal. De todos los profesionales de la salud, el médico de familia es el que se encuentra en la posición óptima para identificar y ayudar a las parejas con problemas.

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