Estenosis mitral: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

Etiología

La estenosis mitral responde a una única causa: la cardio-patía reumática. Aunque sólo un 50 % de los pacientes con estenosis mitral pueden recordar un episodio de fiebre reumática, la patología quirúrgica de las válvulas mitrales es-tenóticas muestra prácticamente en todos los casos los cambios asociados a la cardiopatía reumática. No existe un componente hereditario, y sólo existen 60 casos descritos de estenosis mitral congénita.14 Los síntomas pueden aparecer tan pronto como 3 años después del episodio de fiebre reumática, pero con mayor frecuencia transcurren entre 15 y 25 años desde el episodio hasta la detección de la estenosis mitral. Tal como sería de esperar, los hallazgos y los síntomas comienzan de forma característica durante la tercera a la quinta décadas de la vida. La incidencia de estenosis mitral ha disminuido durante los últimos 50 años junto al declive de la fiebre reumática.

Síntomas

Los síntomas asociados a la estenosis mitral se relacionan directamente con el área de la válvula mitral.14 Con un área

valvular de más de 2,5 cm2, asumiendo la existencia de un ritmo sinusal, no se presentan síntomas. Con un área valvular comprendida entre 1,4 y 2,5 cm2 existe una mínima disnea de esfuerzo. Con un área valvular comprendida entre 1,0 y 1,4 cm2, la disnea de esfuerzo es importante y puede aparecer ortopnea y disnea paroxística nocturna. Con áreas valvulares inferiores a 1 cm2 aparecen disnea de reposo, edema pulmonar grave e incapacidad importante. El comienzo de la fibrilación auricular, frecuente en la estenosis mitral avanzada, provoca un empeoramiento brusco de los síntomas, con frecuencia en forma de insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) franca. El embarazo, las infecciones y la cirugía pueden provocar también una ICC. Otros síntomas asociados con la estenosis mitral incluyen hemoptisis, que puede ser el síntoma de presentación, y episodios frecuentes de bronquitis y sibilancias provocados por la hiperemia de los bronquios a causa de la presión vascular pulmonar aumentada.

Signos físicos

En la estenosis mitral existen múltiples signos físicos característicos, pero son leves y con frecuencia pueden pasar desapercibidos. El bajo grado de llenado ventricular puede hacer que los pulsos carotídeos sean bruscos y de corta duración. El ápex cardíaco se encuentra en posición normal, y el punto de impulso máximo (PIM) es pequeño y no se palpa de forma sostenida. De hecho, la presencia de un PIM sostenido descarta la estenosis mitral aislada. Pueden existir estertores pulmonares finos, pero en la enfermedad terminal los signos son los característicos del fallo ventricular derecho o el edema periférico.

El Si es intenso en la estenosis mitral; de hecho, un Si acentuado, sobre todo en el contexto de una fibrilación auricular, debería alertar al médico sobre la posibilidad de una estenosis mitral. A medida que la enfermedad progresa y que la movilidad de la válvula mitral disminuye, el S1 puede suavizarse; pero en ese momento, los síntomas están por lo general avanzados, y el diagnóstico debería ser obvio. El S2 es normal o presenta un P2 intenso que puede auscultarse en el ápex. El S3 y el S4 son poco frecuentes a causa del tamaño ventricular y la compliancia normales y del llenado diastólico lento.

Uno de los ruidos cardíacos característicos de la estenosis mitral es el chasquido de apertura, que aparece después de S2, y es más intenso y de tono más elevado que un S3. Cuanto más corto es el tiempo entre el S2 y el chasquido de apertura, más elevada es la presión auricular y más grave la estenosis.15 Los pacientes con estenosis mitral suelen presentar un soplo diastólico de baja intensidad, de tono grave (un retumbo) que aparece durante la fase media o tardía de la diástole. Si el ritmo es sinusal, existe un refuerzo presistólico del soplo. Las maniobras que aumentan o disminuyen la poscarga o la precarga tienen poco efecto sobre el soplo de la estenosis mitral.

Historia natural, tratamiento médico y programación de la cirugía

La estenosis mitral presenta una progresión más rápida y una mayor tasa de mortalidad que la insuficiencia mitral. Entre los pacientes con síntomas leves, un 58 % ha fallecido al cabo de 10 años si no han sido intervenidos y la mortalidad aumenta al 85 % en los pacientes con síntomas de leves a moderados.14 Algunos casos poco frecuentes de estenosis mitral se mantienen estables clínicamente durante años, pero la evolución progresiva es la regla general.

El tratamiento médico de la estenosis mitral va dirigido a reducir las complicaciones y no afecta a la progresión de la enfermedad. Los diuréticos se utilizan para tratar el edema pulmonar, pero la digoxina o la reducción de la poscarga no funcionan para lograr este objetivo. Es esencial el control de la frecuencia en el caso de fibrilación auricular y las frecuencias ventriculares de 50 a 60 lat/min deberían ser el objetivo del tratamiento. Se puede utilizar di-goxina o betabloqueantes para lograr el control de la frecuencia. Durante la fase inicial de la fibrilación auricular se intenta la cardioversión eléctrica y se plantea la anticoagulación, sobre todo si la fibrilación auricular persiste o reaparece.

Cuando se diagnostica una estenosis mitral, incluso si no existen síntomas, se inicia un proceso diagnóstico para determinar el tamaño de la aurícula izquierda, el área valvular y el gradiente de presión auriculoventricular (A-V). Por lo general, un ecocardiograma es suficiente para lograr este objetivo. Cuando existen síntomas moderados o en caso de síntomas como la disnea paroxística nocturna o la hemoptisis, que sugieren unas presiones notablemente elevadas, se debería llevar a cabo la consulta especializada y el planteamiento de una posible intervención quirúrgica. Si es posible es preferible la práctica de una comisurotomía de la válvula mitral a la sustitución valvular mitral, aunque normalmente la decisión final no se puede tomar hasta el momento de la intervención.