Estenosis aórtica: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

Etiología

Después de la insuficiencia mitral, la estenosis aórtica es la segunda causa más importante de enfermedad valvular cardíaca en la población general. Predomina en los varones en una relación de aproximadamente 2:1. Prácticamente todos los casos de estenosis aórtica están provocados por una de estas tres causas: una válvula aórtica bicúspide, fiebre reumática o cambios degenerativos asociados al envejecimiento (esclerosis aórtica). En el 1 al 2 % de todos los nacimientos existe una válvula aórtica bicúspide, pero se desconoce qué proporción de estos pacientes progresan hasta presentar una estenosis aórtica hemodinámicamen-te significativa. La presencia de una válvula bicúspide es la causa más frecuente de estenosis aórtica. Algunos casos aislados se presentan con síntomas graves durante la adolescencia, la infancia o incluso la lactancia. La fiebre reumática como causa de estenosis aórtica está disminuyendo, mientras que la estenosis aórtica relacionada con el envejecimiento aumenta su incidencia al aumentar la expectativa de vida. Aunque muchos pacientes ancianos presentan soplos eyectivos aórticos insignificantes y un cierto grado de calcificación del aparato valvular aórtico (esclerosis aórtica), un porcentaje desconocido de estos pacientes desarrollan una estenosis aórtica valvular clínicamente significativa.16,17

Síntomas

Cuando aparecen los síntomas provocados por la estenosis aórtica, son graves y ponen en peligro la vida, y la enfermedad se halla en fase avanzada. Puede aparecer angina debido al aumento de la masa ventricular izquierda, del consumo de oxígeno y de la tensión de la pared, incluso con arterias coronarias normales. El tratamiento médico de la angina provocada por la estenosis aórtica se asocia a una expectativa de vida de 5 años. El síncope es un síntoma frecuente de presentación de la estenosis aórtica. Sin cirugía, la expectativa de vida tras el síncope es de 3 años. La

ICC también es un síntoma de presentación de la estenosis aórtica y, si no se trata quirúrgicamente, conlleva una expectativa de vida de 2 años. La muerte súbita es el primer síntoma de estenosis aórtica en un 15 % de los pacientes que presentan la enfermedad. Es raro que la estenosis aórtica se manifieste con unos síntomas menos graves.

Signos físicos

Los pacientes con estenosis aórtica presentan una presión arterial normal o baja. En los pacientes de menos de 60 años de edad, una presión sistólica elevada (por encima de 160 o 170 mmHg) descarta prácticamente la estenosis aórtica grave, mientras que en los pacientes ancianos con pérdida difusa de la compliancia arterial se puede observar una presión sistólica elevada en la estenosis aórtica moderada o ligeramente grave. Una presión arterial sistólica baja y una presión del pulso reducida son signos ominosos. En una fase precoz de la evolución de la estenosis aórtica, se puede auscultar un ruido corto de alta intensidad en el segundo espacio intercostal derecho, y este ruido puede irradiarse hacia el cuello. A medida que la enfermedad valvular progresa, el sonido de apertura desaparece.

El pulso carotídeo proporciona la mejor evidencia sobre la presencia y la gravedad de la estenosis aórtica. Denominado parvus et tardus (débil y lento), el pulso carotídeo aumenta despacio y a menudo con un estremecimiento. Los cambios en el pulso carotídeo se correlacionan de manera estrecha con la gravedad del gradiente valvular y de la enfermedad. El ápex cardíaco es difuso y está con frecuencia desplazado lateralmente. El PIM es intenso y prolongado. Por lo general, el S1 es normal en la estenosis aórtica. En la enfermedad avanzada, el S2 puede estar desdoblado de forma paradójica a causa de la sístole ventricular izquierda prolongada. Un S3 es inusual, pero el S4 se observa con frecuencia.

El soplo de la estenosis aórtica se ausculta mejor en el segundo espacio intercostal derecho y suele irradiar hacia el cuello. Es rudo e intenso, se describe como un soplo crescendo-decrescendo o en forma de diamante; cuanto más tardío es el pico del crescendo, más intenso es el gradiente. Cuanto más cerca del S2 finaliza el soplo, más grave es la enfermedad. El soplo de la estenosis aórtica disminuye por efecto del aumento de la poscarga y por la reducción de la precarga. El soplo se intensifica con el aumento de la precarga. La considerable acentuación del soplo después de un latido postextrasistólico es uno de los indicios más importantes de estenosis aórtica.

Historia natural, tratamiento médico y programación de la cirugía

La historia natural de la estenosis aórtica es variable, y la enfermedad puede presentarse con síntomas clínicos durante la infancia o durante la novena década. Una vez detectada la estenosis aórtica, ésta debería considerarse una lesión progresiva. El tratamiento médico previo a la aparición de síntomas debería asegurar que la velocidad de progresión está bien definida. El desarrollo de HVI o de sobrecarga en el ECG y el aumento del tamaño cardíaco en la radiografía de tórax deberían ser controlados al menos una vez al año y con mayor frecuencia si la evolución clínica así lo requiere. La ecocardiografía seriada es útil en la evaluación del gradiente del flujo de salida y el grosor de la pared ventricular, ya que el desarrollo de un engrosamiento del ventrículo izquierdo puede preceder al aumento del tamaño cardíaco visible en la radiografía. Durante la fase asintomática de la enfermedad, no está indicada ninguna intervención médica. Una vez que aparecen los síntomas, la cirugía debería plantearse rápidamente. La cirugía puede tenerse en cuenta antes de que aparezcan los síntomas si se observan un aumento del tamaño ventricular o anomalías segmentarias del movimiento de las paredes que sugieren la presencia de isquemia, o si existen cambios importantes en el ECG o actividad ectópica frecuente, que podrían poner al paciente en situación de riesgo de muerte súbita. El empleo de IECA es objeto de controversia cuando aparece una ICC. Otros tratamientos de las complicaciones, mientras se espera la cirugía, consisten en los regímenes médicos generalmente aceptados: digoxina y diuréticos para la insuficiencia cardíaca, cardioversión y estabilización química con quinidina para la fibrilación auricular (control de la frecuencia con digoxina o un beta-bloqueante si la cardioversión fracasa) y nitratos y betablo-queantes o bloqueantes de los canales del calcio para la angina de pecho.