Estado epiléptico: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

Se denomina estado epiléptico (EE) a cualquier crisis que dure más de 30 minutos o a una serie de convulsiones recidivantes no interrumpidas por un período de conciencia durante un tiempo similar. Aunque habitualmente sigue a las convulsiones tonicoclónicas generalizadas, tanto las ausencias como cualquier tipo de crisis parcial puede producir un EE.

En EE.UU., aproximadamente 50.000 personas padecen cada año un EE. Alrededor del 20 % de los niños con epilepsia y un 5 % de los que tienen convulsiones febriles presentan un EE al menos una vez.25 El EE es más frecuente en los adultos con hemorragia intracraneal, encefalopatía anóxica o tumor cerebral; por eso, la población adulta con el riesgo más elevado es la mayor de 60 años de edad.26

Dado que las neuronas estimuladas de modo permanente pueden morir, los pacientes con EE corren riesgo, aunque bajo, de sufrir una lesión residual y a menudo he-miparesia. Los datos de los que se dispone indican que el tratamiento intensivo que detiene las crisis convulsivas antes de una hora reduce de forma notable la morbididad posconvulsiva.8,27 Si se produce la muerte, ésta se suele relacionar con el problema subyacente, que origina el EE empeorado por el colapso circulatorio, fiebre e insuficiencia renal, a menudo por rabdomiólisis.

Presentación clínica

Las convulsiones tonicoclónicas generalizadas persistentes se identifican rápidamente como un EE. A pesar de las sacudidas motoras bilaterales irregulares, en el EE mioclóni-co se conserva la consciencia normal, mientras que en el EE con ausencias, un paciente confuso puede mostrar una actividad motora normal. Los niños pequeños con disfunción motora menor más confusión mental pueden tener un EE de Lennox-Gastaut. El EE atónico en un niño inconsciente con hipotonía muscular se caracteriza por presentar sacudidas clónicas leves y ocasionales entre convulsiones febriles. Las crisis focales prolongadas con consciencia conservada sugieren un EE parcial simple. Es probable que exista una encefalitis focal, traumatismos, un tumor cerebral o una lesión vascular. El EE parcial complejo produce confusión mental prolongada asociada a trastornos psicomotores o psicosensoriales. Este estado puede persistir durante días y oscila desde una leve interrupción del lenguaje hasta los automatismos y la ausencia total de respuesta.

Diagnóstico

La identificación del EE se basa en la sospecha clínica. Los hallazgos en el EEG son típicos en la mayoría de las formas de EE.12 Otras pruebas, como la determinación de las concentraciones de fármacos antiepilépticos y la detección selectiva de sustancias de abuso, se utilizan para desvelar las enfermedades descritas en la tabla 64.8.

Tratamiento

Medidas generales. A pesar de la presencia del EE, no suele ser necesario abortarlo en el plazo de unos minutos. La estabilización inmediata de las constantes vitales consiste en el mantenimiento de la permeabilidad de la vía aérea con oxígeno nasal o la intubación si es preciso, la monitoriza-ción electrocardiográfica (ECG) y el control de la presión arterial. Después de obtener muestras de sangre para el laboratorio, a los adolescentes y adultos se les deben administrar 100 mg de tiamina y 50 ml de glucosa al 50 % por vía intravenosa (niños: 2-4 ml/kg de glucosa al 25 % i.v.) así como naloxona cuando sea necesario. Un EEG inmediato puede confirmar el diagnóstico y el registro EEG continuo ayuda a controlar la posología.

Anticonvulsionantes. El estado epiléptico puede controlarse con lorazepam en una dosis de 0,1 mg/kg (máximo 4 mg) mediante administración i.v. directa a razón de menos de 2 mg/min. Este fármaco detiene con éxito el 80 % de los episodios de EE en 2-3 minutos. Puede administrarse una segunda dosis después de 10 minutos. Si no se dispone de lorazepam, puede sustituirse por diazepam en dosis de

0.5 mg/kg (máximo, 20 mg) mediante administración i.v. directa a razón de menos de 5 mg/min. En el EE mal controlado suele dar resultado la fenitoína en administración

1.v. directa de 20 mg/kg, a razón de menos de 50 mg/min mientras se supervisan la presión arterial y el ECG. Pueden administrarse 10 mg/kg adicionales. La fosfenitoína, un profármaco hidrosoluble de la fenitoína, produce menos irritación en inyección i.m. e i.v. Si no se han administrado benzodiacepinas, se puede aplicar fenitoína i.v. directa,

20 mg/kg, a razón de menos de 100 mg/min. Estos y otros medicamentos, que se emplean en el EE, se tratan en otras obras.4,25,26

La concentración plasmática del fármaco anticonvulsionante determina la idoneidad del tratamiento. En los niños menores de 18 meses puede ser eficaz la piridoxina, 50 mg, por vía i.v. Algunos casos requieren anestesia general, paraldehído, ácido valproico, bloqueantes de los canales del calcio, bloqueantes neuromusculares o perfusión intravenosa continua de midazolam, lorazepam o pentobarbital. El control posterior de las convulsiones depende de la causa subyacente.

Aspectos familiares

Los pacientes muestran habitualmente amnesia sobre el suceso, pero el EE puede constituir una experiencia muy

perturbadora para los miembros de la familia, especialmente si la víctima es un niño. Incluso siendo poco frecuente, el fallecimiento de un paciente es catastrófico, aunque por lo general puede esperarse la supervivencia sin secuelas permanentes.27 Lo más adecuado es tranquilizar a la familia.