Esquizofrenia: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

Epidemilogía

Padece esquizofrenia aproximadamente el 1 % de la población. De los pacientes con esquizofrenia, un 29 % acuden al médico de familia al menos una vez al año, y un 14 % son

atendidos exclusivamente en atención primaria.29 Cerca del 1 % de los pacientes de atención primaria presentan trastornos psicóticos,30 la mayor parte de los cuales corresponden a esquizofrenia.

Diagnóstico

En la tabla 35.2 se muestran los criterios diagnósticos de la esquizofrenia. Los síntomas psicóticos clásicos o “positivos” de la esquizofrenia son las alucinaciones, los delirios, la pérdida de las asociaciones y el abatimiento de los afectos. Son típicos de la fase aguda o activa de la enfermedad. En cambio, los síntomas negativos son más típicos de las fases prodrómica y residual, como el aislamiento social, los trastornos de la función social, las creencias extravagantes, el pensamiento mágico, la pérdida acusada de la iniciativa o del interés y el lenguaje empobrecido o circunstancial.

Tratamiento farmacológico

El tratamiento básico de la esquizofrenia es farmacológi-co,31>32 pero varía según la fase de la enfermedad. Por lo general el tratamiento no se inicia durante la fase prodrómi-ca, puesto que en ese momento resulta imposible aún establecer un diagnóstico definitivo. En la fase activa, caracterizada por la exacerbación aguda de los síntomas positivos, con frecuencia se administran ya dosis relativamente altas de fármacos para conseguir un control sintomático inicial. Durante la fase residual tienden a predominar los síntomas negativos, y entonces se utilizan dosis más bajas. Aunque algunos autores han intentado dejar un tiempo al paciente sin tratamiento para disminuir los efectos secundarios que tienen los fármacos a corto y a largo plazo, con una dosis baja de mantenimiento la tasa de recaídas es elevada, e incluso es más alta si se lleva a cabo un tratamiento intermitente.

Por lo general los neurolépticos se dividen en dos tipos: de “baja potencia” (dosis diaria alta) y de “alta potencia” (dosis diaria baja). Puesto que su eficacia es similar, los fármacos se diferencian sobre todo por los intervalos de dosis y, lo más importante, por sus distintos tipos de efectos secundarios. Así, mientras los neurolépticos de baja potencia tiende a producir más sedación e hipotensión, los de alta potencia producen más efectos extrapi-ramidales.

Aunque con frecuencia los antipsicóticos (neurolépti-cos) controlan mejor los síntomas positivos de la enfermedad que los negativos, la aparición de nuevos antipsicó-ticos “atípicos” está cambiando esta perspectiva clásica. Así, el clozarilo, el primer antipsicótico atípico, demostró una mejora de la efectividad, aunque a costa de efectos secundarios peligrosos (principalmente agranulocitosis). Un fármaco que se está convirtiendo en el tratamiento de primera línea de la esquizofrenia es la risperidona, puesto que mejora los síntomas tanto positivos como negativos de la enfermedad y, además, produce menos efectos secundarios. Los pacientes esquizofrénicos presentan a menudo depresión, en cuyo caso está indicado un tratamiento antidepresivo habitual.

Efectos secundarios de los neurolépticos

Los efectos secundarios generales a corto plazo de los neuro-lépticos son la sedación, la hipotensión ortostática y los síntomas anticolinérgicos, como sequedad de boca, visión borrosa y retención urinaria. También pueden aparecer galactorrea y amenorrea. Los efectos secundarios frecuentes y más problemáticos de los neurolépticos son los relacionados con el bloqueo de los receptores dopaminérgicos del sistema extrapiramidal (sustancia negra-cuerpo estriado). Según su aparición temporal en relación con el inicio del tratamiento neuroléptico, estos efectos pueden dividirse en tres tipos: agudos, subagudos y tardíos.31 El efecto secundario extrapiramidal agudo más frecuente es la distonía, que se caracteriza por los espasmos musculares intermitentes o sostenidos de numerosos grupos musculares de la cara y del tronco. Un ejemplo son las crisis oculógiras. La distonía es reversible mediante la administración de anticolinérgicos.

Los efectos secundarios subagudos son la acatisia y los síntomas parkinsonianos. La acatisia es una sensación subjetiva de agitación motora que aparece al cabo de unos pocos días o semanas de la administración de un neuro-léptico. Con frecuencia es reversible, cambiando el neu-roléptico a otro de potencia más baja o reduciendo la dosis. También puede resultar útil la administración de un bloqueante P-adrenérgico, como el propranolol.31

Los síntomas parkinsonianos, como temblor en reposo, bradicinesia, rigidez e inestabilidad postural, pueden aparecer al cabo de varias semanas o meses desde el inicio del tratamiento. Por lo general estos síntomas responden a an-tiparkinsonianos, como la benzotropina, el trihexifenidi-lo, la difenhidramina y la amantadina.31 Muchos médicos inician ya la administración simultánea de antiparkinso-nianos con los neurolépticos de alta potencia, ya que se ha

demostrado que de este modo se reduce la probabilidad de aparición de los síntomas parkinsonianos.32

Los efectos secundarios extrapiramidales más temidos de los neurolépticos son los tardíos, puesto que casi siempre son irreversibles. Sin embargo, no todas las discinesias tardías se deben a fármacos, ya que presentan algún trastorno del movimiento hasta un 23 % de los pacientes esquizofrénicos que no han sido tratados nunca con neu-rolépticos.33 Entre los síndromes producidos por los neu-rolépticos destaca la discinesia tardía, en la que los pacientes presentan movimientos involuntarios en la cara y la lengua, movimientos rítmicos del tronco y coreoatetósi-cos de las extremidades. La discinesia no tiene un tratamiento eficaz. La distonía y la acatisia tardías representan el inicio también tardío de estos síntomas. A veces el temblor perioral (“síndrome del conejo”) es reversible con

antiparkinsonianos.31 Hay que alertar a los pacientes y a sus familias sobre el riesgo de estos síndromes tardíos; así mismo, en la historia clínica debe figurar el consentimiento informado para recibir el tratamiento.

El síndrome neuroléptico maligno (SNM) es una complicación rara, aunque peligrosa, del tratamiento con neu-rolépticos. Al parecer está relacionado con una disminución de la actividad dopaminérgica debida a que los neurolépticos bloquean los receptores de la dopamina. También puede presentarse tras la interrupción brusca de fármacos dopaminérgicos como la l-DOPA o la bromo-criptina. Aunque por lo general los pacientes se recuperan con un tratamiento apropiado, se ha comunicado hasta un 20 % de casos letales.

La aparición de SNM se ha descrito en hasta el 12 % de los pacientes tratados con neurolépticos, pero la incidencia real de esta complicación es de alrededor del 0,07 % al 0,15 %.34 Pueden presentar un aumento del riesgo de SNM los pacientes con agitación psicomotora o deshidratación, así como los que presentan antecedentes de episodios previos del síndrome, aumentos rápidos de la dosis de neuro-lépticos o administración de estos fármacos por vía parenteral.35

El tratamiento del SNM comienza con la interrupción de los neurolépticos. Además, los pacientes deben ingresar en la unidad de cuidados intensivos, prestando especial vigilancia a las complicaciones (como la aspiración, la enfermedad tromboembólica y la insuficiencia renal) y al mantenimiento de la hidratación y de las funciones cardio-rrespiratorias.35 Aunque no existen datos sobre estudios clínicos controlados acerca del tratamiento farmacológico, pueden administrarse a los pacientes agonistas de la do-pamina con objeto de revertir el efecto del bloqueo de la dopamina, como bromocriptina, levodopa/carbidopa y amantadina. También puede administrarse dantroleno para reducir la contractilidad muscular.34

Psicoterapia y participación de la familia

Por lo general, en los pacientes con esquizofrenia no está indicada la psicoterapia orientada hacia la interiorización de los problemas. No reduce los síntomas y, de hecho, puede incluso empeorarlos.36 A pesar de todo, como parte de su atención continuada a menudo se puede establecer con estos pacientes una relación terapéutica eficaz. Los pacientes con esquizofrenia experimentan a menudo ideas paranoides, están desmoralizados, se sienten estigmatizados, tienen miedo y niegan la enfermedad. Pese a tales problemas, el médico puede utilizar estrategias específicas para ayudar a mantener una relación efectiva. Por ejemplo, para ello el médico puede “compartir” con el paciente la falta de confianza que otras personas muestran frente a sus ideas paranoides; si está desmoralizado, hay que ayudarle ofreciéndole comentarios de aprobación o admiración; si se siente estigmatizado, se le ayudará a normalizar su experiencia; y, si niega la enfermedad, se le ofrecerán puntos de vista alternativos.37

Aunque antes se creía que la dinámica familiar contribuía a la aparición de la esquizofrenia, las cosas ya no se ven de este modo. Las familias sienten a menudo un gran

estrés por la presencia de un familiar afectado, y los consejos y el apoyo del médico son una parte importante del tratamiento de la enfermedad. Hay que informar bien a la familia sobre la enfermedad, los fármacos y la identificación precoz de las recaídas. También hay que tranquilizarlos, recordarles que ellos no son la causa del trastorno y orientarlos sobre los grupos de ayuda mutua existentes en la comunidad para estos pacientes. Se ha demostrado que las intervenciones en la familia disminuyen de manera notable las tasas de recaída de los pacientes con esquizofrenia, en especial en las familias que son capaces de demostrar un alto grado de expresividad emocional38.

Indicaciones para la derivación o la consulta con el especialista

El grado de implicación del médico de familia en el tratamiento continuado del paciente con esquizofrenia es muy variable y depende de varios aspectos, como su nivel de conocimientos, su grado de bienestar al tratarlo, la disponibilidad de especialistas de salud mental y, en EE.UU., de los seguros que tenga el paciente. Hay que consultar con el psiquiatra para confirmar un diagnóstico, para ayudar o ingresar a los pacientes con exacerbaciones agudas y para tratar los casos más rebeldes o complicados.

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