Esclerosis múltiple: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

Presentación clínica

La esclerosis múltiple (EM) es la enfermedad desmielinizante más común del SNC y la enfermedad neurológica que más incapacidad produce entre los adultos jóvenes. El trastorno se caracteriza por crisis de frecuencia y duración variables, seguidas de remisiones, con multitud de síntomas centrales. El desencadenante inicial o la causa de la EM se ignoran, pero posiblemente sea una infección vírica o similar, con una respuesta autoinmune del organismo a la mielina del SNC, que causa los síntomas neurológicos. Se cree que las lesiones se producen por la inflamación, que determina una pérdida multifocal de mielina (formación de placas), sobre todo en la sustancia blanca del cerebro, aunque se afecte la gris. Es conocida la predilección por los nervios ópticos, la sustancia blanca perisilviana, el tronco encefálico y la médula espinal. Las manifestaciones clínicas son diversas, dada la variabilidad en el tamaño, el número y la localización de las lesiones, aparte de la duración de la enfermedad. La historia natural es imprevisible. Este proceso es más frecuente en Norteamérica, Europa, Australia y Nueva Zelanda (regiones más pobladas por personas de origen noreuropeo) y el riesgo de contraerla es mayor en las latitudes norteñas. Esta asociación geográfica se corresponde con la latitud en la que vive una persona antes de los 15 años. Existe también una tendencia familiar; las mujeres sufren la enfermedad dos veces más que los varones, y la raza blanca enferma más a menudo que la negra.

Diagnóstico

Historia clínica y exploración física

El diagnóstico no es fácil. Los síntomas iniciales no siempre llevan al enfermo a consultar con el médico. El período de latencia hasta que los síntomas recidivan puede ser de 1 a 10 o más años. Un solo episodio de síntomas neurológicos no basta para establecer el diagnóstico de EM. El inicio casi siempre ocurre entre los 20 y 40 años y la incidencia máxima corresponde a los 30.

Los síntomas iniciales más comunes son la debilidad en uno o más miembros, el acorchamiento, la neuritis óptica, la marcha inestable, los síntomas del tronco encefálico (di-plopía, vértigo) y los trastornos miccionales (polaquiuria, tenesmo, incontinencia). La mayoría de los síntomas son focales, salvo la fatiga, muy frecuente. Otros síntomas comprenden la alteración de la agudeza visual, las anomalías sensitivas, la falta de coordinación, el temblor, las alteraciones del estado de ánimo, la espasticidad, el dolor (mialgias y artralgias), la oftalmoplejía internuclear, el nistagmo, la ataxia, la impotencia, la sordera, la demencia, el signo de Lhermitte (la flexión pasiva del cuello induce un hormigueo, parecido a una corriente eléctrica, por la espalda o

cara anterior de los muslos) y el fenómeno de Uhthoff (el signo o síntoma empeoran con el aumento de la temperatura o el ejercicio).

Se han propuesto esquemas con diversos criterios para el diagnóstico de la EM. Una característica común a todos ellos son los antecedentes de remisiones y recidivas y la presencia de más de una lesión en el SNC en la exploración física. Los datos radiológicos y de laboratorio ayudan a confirmar el diagnóstico. El diagnóstico diferencial comprende las enfermedades vasculares cerebrales, las vasculitis, las neoplasias metastásicas, la enfermedad de Lyme, la leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP) y el linfo-ma primario del SNC.

Estudio por la imagen

El método de elección es la RM, más sensible que la TC. La RM define mejor la fosa posterior. No se conoce ningún dato específico, pero de forma característica las lesiones se sitúan proximales a los ventrículos, infratentoriales y miden más de 6 mm.22 De todas maneras, la RM también puede ofrecer resultados falsos positivos, porque algunos adultos normales presentan las típicas lesiones de la sustancia blanca. Quizá, los avances en la técnica de RM arrojen más luz sobre la historia natural de la EM y su respuesta a las distintas modalidades de tratamiento.

LCR

En el LCR se observa una discreta pleocitosis (en general < 25 células/mm3). Las proteínas son casi siempre normales, pero pueden aumentar (tabla 68.1). La mayoría de los enfermos con EM establecida presentan bandas oligoclona-les anormales de IgG. Más del 90 % muestra un aumento de la síntesis y del índice de IgG. Las bandas oligoclonales también se detectan en otras enfermedades como la sífilis, que se diferencia fácilmente de la EM por la exploración física. Potenciales evocados Se observan anomalías en el 20 al 80 % de los enfermos, al examinar distintos potenciales evocados (PE) como los visuales, auditivos del tronco encefálico y somatosensoria-les.22 En realidad, la RM y el análisis del LCR han suplantado a los PE en el diagnóstico de la EM.

Evolución y pronóstico

La esclerosis múltiple suele seguir una evolución variable. La presentación más común (70 % de los casos iniciales) consiste en un curso recidivante y remitente con crisis (motoras, sensitivas, cerebelosas o visuales) concretas durante varias semanas que desaparecen en 1 a 2 meses. El intervalo entre las crisis varía entre meses y años. En general, el enfermo recupera la función basal. Con el paso del tiempo, la enfermedad suele progresar, el enfermo no llega a recuperar ya la función basal y sufre una incapacidad cada vez mayor. El segundo tipo evolutivo corresponde a la EM primaria progresiva: en este caso, el deterioro es continuo sin ninguna fase de estabilización. Algunos enfermos sufren reagudizaciones o recidivas; en estos casos se habla de evolución recidivante progresiva. Por último, se conoce la denominada EM estable, en la que la actividad clínica no

progresa durante un período de 12 meses. Como norma, aquellos enfermos con una discapacidad leve tienen unas esperanzas de vida casi normales, aunque la mortalidad se encuentre aumentada. El pronóstico empeora en los enfermos con una edad avanzada en el momento en que se inicia la enfermedad, con crisis frecuentes, con recuperación incompleta, en varones o con síntomas multifocales. La muerte en los enfermos con EM suele obedecer a una de estas cuatro causas: complicaciones secundarias (neumonía, embolia pulmonar, infección de una úlcera por decúbito), problemas no relacionados con la EM, suicidio, o una crisis de EM.23

Tratamiento

Medidas generales

Los objetivos del tratamiento en la EM son diversos. Obviamente hay que procurar reducir el número y la gravedad de las recidivas. Por otro lado, resulta importante mejorar el proceso de recuperación de las agudizaciones y evitar el desarrollo y avance de la EM progresiva. La mayor parte de los trabajos se basan en detener o reducir la lesión inflamatoria destructiva. No parece que un solo tratamiento pueda resultar útil en todos los enfermos.

Inmunoterapia

Las crisis agudas se tratan con ciclos breves de corticoides, casi siempre metilprednisolona por vía intravenosa, sobre todo si se trata de una neuritis óptica que responde bien. Las crisis sensitivas leves no suelen tratarse. Los corticoides aceleran la recuperación en las recidivas pero no aportan ningún efecto beneficioso duradero.24 El interferón-p recombi-nante disminuye de manera eficaz el número de recidivas y limita la aparición de nuevas lesiones; se trata del primer medicamento eficaz aprobado para la EM recidivante-remi-tente.25 Dentro de los fármacos empleados para retrasar la progresión de la EM (con una eficacia muy discreta) se encuentran la azatioprina, la ciclofosfamida, la inmunoglobu-lina por vía intravenosa y la ciclosporina.26 En estos momentos se llevan a cabo estudios a gran escala con algunos medicamentos prometedores como el copolímero 1 y la cla-dribina.26 Los medicamentos pueden aliviar a los enfermos con EM pero ninguno es capaz de detener su avance. Se ha investigado una serie de intervenciones de carácter inmuni-tario como el bloqueo de la activación del sistema inmu-nitario mediante la inducción de anergia, el bloqueo de receptores, la inducción de células T reguladoras y el desarrollo de una inmunoterapia específica de antígeno.

Tratamiento sintomático

Algunos tratamientos ofrecen un alivio sintomático al paciente, pero no influyen en la enfermedad ni en su progresión. La fatiga tan frecuente se alivia con un descanso periódico, medidas de conservación de la energía y aman-tadina. La discapacidad debe corregirse según las alteraciones de la postura, esfínteres rectal y vesical, función sexual, estado de ánimo y funciones mentales. Se pueden utilizar ayudas para caminar y sillas de ruedas. La espasticidad, sobre todo de los miembros inferiores, requiere fisioterapia y estiramientos pasivos y regulares de los músculos. El baclofeno, las benzodiacepinas y el dantroleno son fármacos que reducen la hipertonía muscular. Es común la disfunción vesical y rectal, de difícil tratamiento; a veces, hay que remitir el paciente al urólogo. La retención vesical puede combatirse con betanecol y los síntomas de espasticidad vesicales se tratan con propantelina u oxibutinina. Los síntomas más graves requieren el sondaje vesical. Es importante buscar en todo momento y tratar las infecciones urinarias. El estreñimiento, no infrecuente, se controla con un aumento del aporte líquido, fibra dietética y enemas, según la necesidad. Cuando exista una disfunción eréctil del pene se consultará al urólogo, que puede tratarla con inyecciones de papaverina intracavernosa, fentolamina o una prótesis peneana. Por último, debe controlarse el dolor y los trastornos cognitivos y emocionales.

Otros tratamientos

No existe ningún estudio válido que respalde las manipulaciones dietéticas como las exentas de grasa o de gluten o los suplementos de linoleato. Tampoco se ha confirmado la utilidad del oxígeno hiperbárico o la plasmaféresis.

Consideraciones especiales

La vida y la función del enfermo influye también en su familia. Hay que ofrecer apoyo psicológico y social. Es frecuente la depresión, las alteraciones cognitivas y la disminución de la actividad. La incidencia de la depresión es variable, según los estudios, desde ninguna hasta un 25-54 %. El número de trastornos cognitivos también varía en los estudios desde 0 al 90 %; sin embargo, en la mayoría de las investigaciones se ha descrito que casi la mitad de los enfermos padecen cierto trastorno, en general, defectos para la memoria reciente, atención sostenida, razonamiento conceptual o abstracto o velocidad de procesamiento de la información. Además, la EM tiene un enorme impacto económico sobre la familia. A medida que aumenta la discapacidad, crecen las limitaciones laborales; sólo un 25 % o menos de los enfermos con EM puede mantener el trabajo mientras dura la enfermedad.27 El estrés también desempeña una función importante en la vida de los enfermos y de sus familias. No es raro el divorcio y la disgregación familiar. El médico de familia ha de actuar como una fuente de información, apoyo y esperanza para los enfermos con EM y sus familias.

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