Epistaxis: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

Las hemorragias nasales (epistaxis) son frecuentes. Más del 60 % de la población las experimenta al menos una vez. La epistaxis aparece mucho más a menudo durante la niñez y ambos sexos la sufren por igual. Un factor provocador importante es la baja humedad, que seca la mucosa nasal y justifica la mayor frecuencia de hemorragias nasales en los climas calientes y secos y durante los meses de invierno. Normalmente los médicos sólo ven los episodios graves -poco frecuentes- porque la mayoría de las personas sabe tratar sus hemorragias nasales sin solicitar atención médica. A veces, la epistaxis constituye una urgencia médica.

En los niños casi siempre proceden de una región situada en la zona anterior del tabique nasal, generalmente en el área de Kesselbach (también llamada área de Little), en la cara anteroinferior del tabique nasal. La hemorragia de esta zona puede ser arterial o venosa. Las hemorragias nasales más intensas se originan en la parte posterior y se observan más a menudo en los adultos. La sangre procedente de la parte posterior de la nariz suele fluir hacia la faringe y los pacientes pueden presentar hematemesis o melena.

Diagnóstico

Casi todas las hemorragias nasales se deben a la escasa humedad, a la rinitis (infecciosa o alérgica) o a los traumatismos menores. No se considera que la hipertensión sea un factor etiológico, aunque a menudo está presente en adultos con epistaxis posterior. El tratamiento de tales pacientes resulta habitualmente más difícil hasta que se controla la presión arterial. El consumo de ácido acetilsalicílico y fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) prolonga la hemorragia y suele motivar una epistaxis refractaria. En el caso infrecuente de epistaxis persistente o recidivante, el diagnóstico diferencial debe abarcar un trastorno de la hemostasia (la enfermedad de Von Willebrand, administración de warfarina, alcoholismo, quimioterapia, trombo-penia), telangiectasia hereditaria, tumores, infecciones sis-témicas o locales como tuberculosis y sífilis, sarcoidosis y drogas (p. ej., cocaína inhalada).11 En los niños pequeños, los cuerpos extraños pueden producir epistaxis con secreción maloliente. La frecuencia de estos trastornos es tan baja que no se aconseja la detección selectiva en pacientes con epistaxis simple, a menos que lo sugiera la historia clínica o la exploración física.

Tratamiento

En la epistaxis anterior se debe recostar al paciente con la cabeza elevada y pinzar la nariz durante al menos 5 minutos. Se debe registrar la presión arterial, el hematócrito (si se sospecha una hemorragia importante) y utilizar bata, guantes y mascarilla considerando en todo momento las precauciones universales. Resulta fundamental disponer de una buena iluminación con el espéculo o un foco. Las fosas nasales se limpian de coágulos y sangre con una pequeña sonda de aspiración. Se introducen gasas con un anestésico y vasoconstrictor, como cocaína al 4 % o una combinación de lidocaína (2-4 %) y fenilefrina (0,25-5,0 %), situándolas en los puntos de la mucosa nasal donde se sospecha que se ha originado la hemorragia. En ocasiones resulta útil sedar con una benzodiacepina. Hay que advertir al paciente sobre los estornudos que aparecen a menudo. A continuación se examina la mucosa nasal, utilizando un dispositivo de aspiración para mantener la zona seca. Cualquier punto sangrante visible puede cauterizarse con nitrato de plata, electrocauterio o coagulación con láser. En un estudio se comprobó que el 65 % de los enfermos que acude al servicio de urgencias con una epistaxis responde a la oximetazolina como único tratamiento.12 Una vez que cesa la hemorragia se aplica vaselina para mantener húmeda la región y se advierte al paciente de que no se toque o suene la nariz durante una semana. Pueden evitarse consultas innecesarias si se le explica al paciente la importancia de la humidificación, de la utilización de atomizadores nasales con suero salino y el tratamiento de las recidivas en el hogar. Si no se controla la hemorragia, el siguiente paso es el taponamiento anterior. Se dispone de diversos tapones o balones nasales. El taponamiento no debe permanecer colocado más de 24-48 horas. El taponamiento de la cavidad nasal anterior fue muy bien descrito por Randall y Freeman.13 Los médicos de familia inexpertos en el taponamiento nasal deben remitir a sus pacientes a un oto-rrinolaringólogo.

En muchos casos la epistaxis posterior es un problema más grave; se observa con frecuencia en personas ancianas y se suele asociar a hipertensión. El ácido acetilsalicílico y los AINE pueden colaborar sin que se sospeche su presencia. Normalmente se precisa la hospitalización así como una endoscopia intranasal, la embolización angiográfica o el taponamiento posterior. A no ser que se tenga experiencia en el taponamiento posterior y sus complicaciones, lo mejor es remitir al enfermo al especialista en ORL.

Prevención

Es importante que los padres sepan que las hemorragias nasales son frecuentes en los niños y que responden habitualmente a medidas sencillas, como pinzar la nariz al menos 5 minutos. Debe tranquilizarse a los padres en el sentido de que la hemorragia nasal rara vez revela la existencia de una enfermedad subyacente grave. Merece la pena insistir en el tratamiento de la rinitis infecciosa y alérgica, en el uso de la humidificación y en que se debe evitar la manipulación de la nariz.