Enuresis en el niño: tratamiento, causas, diagnóstico y prevención

La enuresis es la evacuación involuntaria de la orina más allá de la edad de control prevista, normalmente 5 años en las niñas y 6 años en los niños. La enuresis primaria aparece en los niños que nunca han permanecido secos durante largos períodos de tiempo y la enuresis secundaria aparece tras un período continuo de control de más de 6 meses.22 La enuresis nocturna (por la noche) suele ser primaria, mientras que la enuresis diurna (durante el día) puede indicar disfunción de la evacuación o un trastorno subyacente significativo.23

La enuresis nocturna es más frecuente en los niños que en las niñas y se observa en alrededor del 15 % de los niños de 5 años de edad. Cada año se resuelven de manera espontánea un 15 % de los casos, y en la adolescencia quedan sólo un 1-2 % de pacientes con enuresis. Si uno de los padres o ambos presentaron enuresis, ésta aparece en más del 40 y del 70 % de sus hijos, respectivamente.22

Evaluación

Aunque la mayoría de los niños presentan enuresis nocturna no complicada, debe realizarse una historia clínica y una exploración física cuidadosas (incluida una exploración neurológica) para detectar posibles causas orgánicas o psicológicas del trastorno (tabla 21.5). Siempre debe realizarse un análisis de orina con cultivo para descartar infec-

ción del tracto urinario, diabetes mellitus o nefropatía subyacente. La presencia de orina diluida y de baja densidad en la primera muestra de la mañana sugiere diabetes insípida u otro trastorno que afecte la capacidad de concentración renal. Los hallazgos anormales en la historia clínica y la exploración física o en el análisis de orina sugieren la necesidad de realizar otras exploraciones por la imagen, como ecografía renal, pielografía intravenosa y cistoure-trografía de vaciamiento. A veces también está indicada la derivación al urólogo.22

Tratamiento

La enuresis nocturna suele solucionarse de forma espontánea, por lo que en estos casos lo importante es tranquilizar e informar al niño y a sus padres. La mayoría de los padres de EE.UU. consideran que orinarse en la cama es un problema importante y hay algunos que incluso lo tratan castigando al niño.24 Sin embargo, se debe que culpar al niño sino animarlo a participar en el tratamiento del trastorno. El hecho de colocar estrellas en un calendario las noches en que el niño no se orina, al tiempo que se le recompensa cada noche que siga sin orinarse, constituye un refuerzo positivo para él. Aunque debe orinar antes de ir a la cama, raras veces resulta de utilidad despertarlo con frecuencia durante la noche para evitar que se orine. El niño con una capacidad vesical reducida se puede beneficiar si se aumenta el tiempo transcurrido entre cada micción diurna y se practica la interrupción de la emisión mientras orina. Dado que la capacidad de la vejiga normal (en ml) equivale aproximadamente a multiplicar la edad del niño (en años) por 60, el progreso se valora midiendo el volumen de orina una vez a la semana.22

Las “alarmas de enuresis” tienen una tasa de curación de aproximadamente el 70 % cuando se emplean durante

4-6 meses en niños motivados de más 7 años de edad. Ha-

cen que el niño se despierte y suprima el reflejo de micción, inhibiendo a la larga el reflejo cuando está dormido. Las alarmas que utilizan sensores en la ropa interior con una pequeña alarma con baterías unida al pijama del niño son más seguras que los colchones tradicionales con absorbente y timbre. La “alarma de enuresis” se debe mantener hasta que el niño no se haya orinado durante 4 semanas. Las recaídas se pueden volver a tratar con una tasa de éxito igualmente aceptable.22

El tratamiento farmacológico es más popular porque puede ofrecer una respuesta más rápida, pero presenta un número mayor de efectos secundarios y es más caro. El antidepresivo tricíclico clorhidrato de imipramina suprime las contracciones desinhibidas de la vejiga, aumenta la resistencia en el tracto de salida vesical y ejerce una intensa acción inhibidora sobre el músculo liso de la vejiga.25 A los niños de 6 años o más puede administrársele una dosis inicial de 10 mg 1-2 horas antes de acostarse, aumentándola después de manera gradual hasta conseguir una respuesta satisfactoria. La dosis máxima es de 50 a 75 mg para los niños mayores y los adolescentes.22 Las dosis más elevadas no aumentan la eficacia, sino el riesgo de efectos secundarios, como aumento de la frecuencia cardíaca y de la presión arterial diastólica, nerviosismo, trastornos del sueño, somnolencia, efectos parkinsonianos e hipotensión postu-ral.25 La sobredosis puede causar arritmias cardíacas, convulsiones, coma y muerte. Las recaídas de la enuresis son frecuentes al suprimir el fármaco y pueden evitarse reduciendo de manera gradual la dosis.

La desmopresina (DDAVP) es un análogo sintético de la hormona antidiurética (ADH). Algunos pacientes con enuresis y capacidad vesical normal no muestran el aumento nocturno de ADH que presentan los niños sin enu-resis.26 Sin embargo, este hallazgo no explica por qué estos niños no se despiertan cuando tienen la vejiga llena. La administración de una o dos nebulizaciones de desmopresi-na en cada fosa nasal (20-40 !xg) a la hora de acostarse disminuye los episodios de enuresis nocturna desde un 10 % a un 91 %, y en un 25-50 % de los pacientes se consigue que dejen de orinarse en poco tiempo.27 Los niños que responden mejor a la administración de desmopresina son los mayores de 9 años que, de entrada, se orinan pocas noches y presentan antecedentes familiares de enuresis.27 Este fármaco es caro y las recaídas son frecuentes cuando se suspende su administración. Dado que tiene un comienzo de acción rápido, es útil para las situaciones a corto plazo, como quedarse por la noche en casa de los amigos o en el campo.25 Los efectos secundarios son cefalea transitoria, dolor abdominal y congestión nasal; son raras la hipona-tremia, las convulsiones y la intoxicación acuosa.27