Enfermedades y trastornos benignos de la mama: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

Las enfermedades y trastornos benignos de la mama son comunes. El papel del médico de familia en el cuidado de tales anomalías comprende realizar una historia exacta y una exploración correcta de las mamas, diferenciar entre síntomas y signos posiblemente benignos y malignos, utilizar los procedimientos disponibles en la consulta para la evaluación de las lesiones mamarias, tranquilizar a las pacientes con alteraciones benignas, tratar los síntomas comunes y los trastornos benignos, aconsejar sobre estrategias preventivas y factores de riesgo en el cáncer de mama, y proporcionar instrucción sobre el valor y la práctica de la lactancia materna.

Anatomía y fisiología

La mama se compone de 6 a 20 lóbulos y contiene tejidos glandular, ductal, fibroso y graso. Existen más lóbulos en los cuadrantes externos, sobre todo en el superoexterno por lo que muchas anomalías (entre ellas el cáncer) son más frecuentes en esas regiones. Cada lóbulo contiene varios lobulillos. Éstos a su vez contienen conductos que se unen para formar los 6 a 10 conductos principales que confluyen en la aréola. En ella existen de 6 a 10 aberturas puntiformes, a través de cada una de las cuales drena un solo lóbulo. Es frecuente la presencia de tejido mamario accesorio a lo largo de la línea láctea embriológica.

La mama normal cambia de tamaño y textura a lo largo del ciclo menstrual. Durante la fase premenstrual aumentan el número y el tamaño de las células acinares, se ensanchan las luces de los conductos y aumentan el tamaño y el turgor de las mamas. Estos cambios desaparecen durante la fase posmenstrual.

El médico de familia es interrogado con frecuencia sobre el desarrollo de las mamas. La hipertrofia del tejido mamario que se aprecia en muchos recién nacidos se debe a estimulación por las hormonas maternas. La mayoría de

los lactantes exhiben regresión espontánea de tal hipertrofia. El desarrollo de las yemas mamarias (telarquia) constituye el primer signo de pubertad en la mayoría de las niñas; aparece a una edad media de 11 años y se considera prematuro si ocurre antes de los 8 años. La telarquia prematura sin otros signos de desarrollo puberal o de crecimiento acelerado suele tener carácter benigno y no requiere intervención, aparte de evaluación médica para excluir pubertad precoz verdadera, tumores productores

de estrógenos, quistes ováricos o administración de estró/> i genos exógenos.1

Muchos varones jóvenes presentan ginecomastia durante la fase media del desarrollo puberal. El aumento de tamaño es al principio unilateral, pero puede acabar afectando a ambas mamas. El clínico debe mostrarse sensible al trastorno psicológico que puede causar esta condición fisiológica. Informará a los pacientes de que la regresión debe ocurrir antes de tres años. La evaluación de la gineco-mastia está indicada en los casos con progresión rápida, comienzo después de la pubertad o asociación con pubertad precoz.2,3 El tejido mamario de los varones mayores también puede experimentar cambios hormonales debidos a edad, enfermedad o medicamentos.

Evaluación de la mujer con síntomas mamarios

Historia

La mujer con síntomas mamarios requiere una evaluación de la edad, la historia menstrual y de reproducción, los antecedentes familiares de cáncer y otras enfermedades mamarias, el uso de agentes hormonales, la experiencia de lactancia materna, y los antecedentes personales de cáncer y cirugía mamaria. Se revisarán con detalle las características específicas de cualquier anomalía de las mamas, como presencia de masas, dolor o exudado. Los componentes de la historia se resumen en la tabla 106.1 y pueden facilitar el diagnóstico diferencial entre condiciones benignas y trastornos médicamente significativos.

Exploración física

La exploración de la mama incluye inspección y palpación realizadas en una sala bien iluminada. Conviene cubrir las partes del cuerpo no examinadas para disminuir la turbación de la paciente. El explorador de cualquier sexo debe considerar la presencia de un testigo. La exploración se inicia con la mujer sentada y los brazos colgando a lo largo del cuerpo. Se evalúa la simetría de las mamas con atención particular a las alteraciones del contorno o las diferencias significativas de tamaño. No es rara una diferencia ligera en el tamaño de las mamas o en el ángulo de suspensión. Las retracciones visibles no son normales y requieren mayor evaluación. Después se le solicita a la paciente que levante las manos por encima de la cabeza y que las coloque sobre las caderas, con el fin de tensar los

músculos pectorales y mejorar la visibilidad de la asimetría o de las retracciones.

Se debe documentar la presencia de mamas grandes y péndulas (macromastia). Las diferencias extremas en el tamaño y la asimetría son infrecuentes y pueden indicar necesidad de cirugía plástica correctora. Rara vez se demuestran anomalías endocrinológicas o de otro tipo en las mujeres con mamas de gran tamaño.

Durante la inspección se tendrán en cuenta los cambios del color normal de la piel y de la variaciones del contorno. Los hoyuelos, el edema y el engrosamiento de la piel con poros agrandados (piel de naranja), las costras o escamas y la retracción del pezón son datos que pueden guardar

relación con un tumor maligno. La inspección visual comprende también evaluación del pezón en busca de inversión, exantema, exudado o ulceración. Los pezones invertidos constituyen una variación normal en tanto que no estén fijos y puedan evertirse. Se debe prestar atención a la localización de cualquier anomalía del pezón. Si éste presenta exudado, es de gran importancia anotar el color y otras características del fluido. Aproximadamente el 1 % de las mujeres presentas pezones accesorios.

La palpación representa el paso siguiente en la exploración física de la mama. La compresión bimanual de las mamas con la paciente en posición sentada tiene utilidad para identificar masas y evaluar su consistencia y movilidad. La posición supina permite realizar después una palpación sistemática de cada mama. La elevación del brazo de la paciente por encima de la cabeza en el lado que se está palpando facilita la exploración. La palpación se lleva a cabo mediante compresión suave del tejido mamario con las yemas de los tres dedos medios. Un aumento gradual del grado de presión ayuda a explorar toda la profundidad de la mama. Se interrogará sobre la percepción de dolor durante la exploración. Los dedos del explorador se deben mover describiendo círculos pequeños para facilitar la palpación. Se examinarán sistemáticamente los cuatro cuadrantes de la mama. Con tal fin, los dedos pueden moverse en círculos concéntricos cada vez menores desde la periferia hacia el centro. La exploración debe abarcar la cola de la mama, que se extiende hacia la axila. La palpación del pezón incluirá expresión suave de la región para verificar la existencia de exudado.

Si la paciente acude a la consulta por haber notado un nódulo en la mama, se le pedirá que indique la localización de la anomalía. La exploración de dicha región debe incluir compresión de la piel para evaluar su consistencia y una posible fijación a estructuras más profundas. El explorador puede anotar los hallazgos en la historia clínica empleando un texto descriptivo o un dibujo esquemático.

La exploración de las mamas se completa con la palpación de las regiones axilares, supraclaviculares e infraclavi-culares en busca de adenopatías. Las axilas se exploran mejor con la paciente sentada, mientras el médico sostiene con una mano el brazo del lado que está explorando. La palpación de la axila debe incluir los bordes anterior y posterior, la pared torácica y la porción interna del brazo. La documentación de los hallazgos físicos se describe en la tabla 106.2.

Procedimientos diagnósticos

Exploración clínica de las mamas

La exploración clínica de las mamas (ECM)10,11 ofrece una sensibilidad del 45 % para la detección del cáncer mamario. El papel de la exploración clínica fue revisado por el U.S. Preventive Services Task Force, que publicó la siguiente recomendación en 1996: “Se recomienda el cribado para cáncer de mama cada 1-2 años, con mamografía sola o ma-mografía y exploración clínica de las mamas (ECM) anuales, para las mujeres con edades entre 50 y 69 años”. No existe evidencia directa de la efectividad de la ECM como instrumento de exploración aislado en cualquier grupo de edad. La American Academy of Family Physicians sugiere la ECM cada uno a tres años para las mujeres entre 30 y

39 años de edad, y anualmente a partir de los 40 años. La Academy está revisando esa recomendación.

Autoexploración de las mamas

La eficacia de la autoexploración mamaria como instrumento de cribado del cáncer de mama es discutible.12-14 No se ha demostrado que disminuya la mortalidad y proporciona un gran número de resultados falsos positivos que requieren mayor evaluación y con frecuencia biopsia. Los

estudios sobre este tema realizados hasta la fecha presentan limitaciones de diseño y no proporcionan suficiente evidencia como para recomendar la autoexploración como método de cribado del cáncer. El U.S. Preventive Services Task Force afirmó que “existen pruebas insuficientes a favor o en contra del empleo del cribado mediante ECM sola o sobre la enseñanza de la autoexploración de las mamas”.15 No hay acuerdo sobre la eficacia de este procedimiento entre los numerosos grupos acreditados que han publicado protocolos relacionados con el mantenimiento de la salud. La American Academy of Family Physicians está revisando en la actualidad su política de apoyo a la autoexploración mamaria. La American Cancer Society, el American College of Obstetricians and Ginecologists y el National Cancer Institute recomiendan la autoexploración mensual.15 Si se practica esta autoexploración, debe hacerse correctamente. La American Cancer Society ha diseñado programas de educación sanitaria comunitaria para instruir a las mujeres sobre la forma correcta de realizarla (tabla 106.6). A la mujer que decide autoexplorarse se le deben dar consejos para perfeccionar su técnica e informarla sobre la evaluación de hallazgos inusuales.16,17

Aspiración de la mama

La aspiración mamaria se puede emplear para evaluar el contenido de una masa. El resultado negativo no evita la biopsia por escisión de una lesión clínicamente sospechosa. La lesión se debe sujetar con firmeza entre los dedos índice y medio mientras se limpia la región con alcohol. La anestesia local se puede obtener mediante infiltración de li-docaína al 1 %, sobre todo si la lesión se encuentra cerca de la aréola. Se inserta con un solo impulso una aguja de 4 cm de calibre 20 a 22 conectada a una jeringuilla de 10 a

20 cm3, mientras se aplica una presión negativa con la jeringuilla. Si no se obtiene fluido, se mantiene la aspiración suave con el émbolo mientras vuelve a moverse la aguja hacia atrás y delante a través del centro de la lesión 6 a 10 veces. La dirección de la aguja se cambia 5 a 10° en cada intento. Las muestras se colocan en una placa de cristal, se extienden con una técnica similar a la empleada para preparar una extensión sanguínea y se fijan con un citofijador (tabla 106.7).

Biopsia de mama

Las indicaciones para la biopsia comprenden la presencia de cualquier lesión sospechosa, exudado sanguinolento por el pezón o fluido sanguinolento tras la aspiración de un quiste, una masa que persiste después de la aspiración, alteraciones cutáneas sospechosas, lesiones inflamatorias que no responden a los antibióticos, adenopatías axilares de causa no clara o microcalcificaciones sospechosas en la mamografía. La biopsia mediante aspiración con aguja fina aclara la citología de las lesiones sospechosas. La biopsia con escisión está indicada cuando se sospecha que una lesión mamaria es maligna y la biopsia mediante aspiración con aguja fina y la evaluación citológica no son concluyentes o no pueden utilizarse. La biopsia con escisión se lleva a cabo para confirmar el diagnóstico de cáncer avanzado o para evaluar una masa mamaria grande que no se puede extirpar completa al tomar la biopsia.

Mamografía