Enfermedades profesionales

Lesión musculosquelética

Las lesiones más frecuentes son las del sistema musculos-quelético, que comprenden cerca de las tres cuartas partes de todas las lesiones registradas. Hasta hace poco tiempo, el dolor lumbar representaba la manifestación más común de las lesiones musculosqueléticas. Durante la década de los años 80, sin embargo, el traumatismo repetitivo o acumulativo se ha hecho más frecuente y ahora provoca más del

50 % de las reclamaciones de compensación por los trabajadores en EE.UU.10

Traumatismo acumulativo

El traumatismo acumulativo suele afectar las extremidades superiores. Originalmente se consideraba una enfermedad de trabajadores manuales, como carniceros y operarios industriales, pero con la introducción del ordenador se difundió entre la población de oficinistas. El trastorno se produce en labores que requieren movimientos frecuentes (más de 2.000 movimientos de la mano por hora) o forzados y difíciles.11 El frío y la vibración son factores de riesgo adicionales. Se producen microdesgarros en la unidad musculotendinosa, con inflamación aguda subsiguiente que puede conducir a inflamación crónica y neo-vascularización de la unidad muscular. En el caso de la muñeca, el edema secundario puede inducir presión adicional en el túnel del carpo y el nervio mediano, lo que conduce al síndrome del túnel carpiano.

Alrededor de la tercera parte de los casos de tendinitis de la muñeca progresan hasta problemas del túnel del carpo. Entre los factores de riesgo médicos adicionales para síndrome del túnel carpiano se incluyen enfermedad tiroidea, obesidad, embarazo y amiloidosis.

El síndrome del túnel carpiano suele comenzar con quejas de entumecimiento o parestesias nocturnas en el territorio del nervio mediano; muchas veces se inicia como una neuropatía sensorial que se detecta mejor con la prueba de discriminación entre dos puntos o la de vibración. Más adelante disminuye la velocidad de conducción nerviosa a través del túnel del carpo y eventualmente aparece atrofia muscular, sobre todo en la eminencia tenar, con pérdida de fuerza. El tratamiento suele consistir en fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) e inmovilización de la muñeca en posición neutra. La terapia adicional puede abarcar infiltraciones con esteroides en el túnel desde el lado cubital del tendón del palmar largo o una liberación quirúrgica del túnel del carpo mediante sección del retináculo flexor. Para la prevención son útiles la rotación de los puestos de trabajo, el ejercicio, la evaluación ergonó-mica, la identificación precoz y el tratamiento profiláctico12.

Dolor lumbar

El dolor lumbar de origen laboral es con frecuencia una entidad clínica peculiar. El dolor en la región inferior de la espalda constituye la principal causa de incapacidad laboral entre los varones menores de 45 años. Representa entre el 19 % y el 25 % de las reclamaciones de compensación por parte de los trabajadores y el 41 % de los costes. El gasto se estima entre 20.000 y 30.000 millones de dólares. Cerca del 85 % de la población trabajadora experimenta por lo menos un episodio de dolor lumbar suficiente para solicitar tratamiento médico. El 70 % de estos casos ceden en dos semanas y el 90 % han cedido a las nueve semanas.13 Debido a estos datos estadísticos se desaconsejan las pruebas de laboratorio y radiológicas extensas (con las excepciones señaladas más adelante), de acuerdo con numerosas recomendaciones publicadas en los últimos años.

La experiencia tradicional aconseja reposo en cama prolongado, tracción, relajantes musculares y narcóticos. Los resultados de numerosas investigaciones han modificado muchas de esas recomendaciones. Las nuevas “recomendaciones clínicas prácticas” de la Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR), Acute Low Back Problems in Adults, recomiendan reposo en cama mínimo (no más de uno o dos días) salvo en los casos más extremos. Para la mayoría de los pacientes se recomienda la actividad y la reincorporación precoz al trabajo. Los narcóticos no se deben emplear durante más de una semana, debido a que inhiben la movilización precoz. Para la mayoría de los pacientes se desaconsejan las pruebas diagnósticas extensas, como RM, TC, EMG e incluso las radiografías simples inmediatamente después de la lesión. La reanudación de la actividad normal tiene importancia particular para conservar la movilidad y disminuir la pérdida de masa muscular. Además, la ausencia prolongada del trabajo puede convertirse en un objetivo que conduce a incapacidad continuada. Un estudio de Waddell demostró que la probabilidad de reincorporarse alguna vez al trabajo era de sólo el

50 % entre los pacientes con una baja de 6 meses. Después de dos años de baja, la probabilidad de reincorporarse alguna vez al trabajo se aproxima a cero.14

La mayoría de las recomendaciones resaltan tres puntos esenciales. El primero es descartar procesos médicos urgentes, como el aneurisma disecante de aorta. El segundo punto es detectar una posible patología espinal. El estudio diagnóstico precoz y extenso para el dolor lumbar es necesario en casos de traumatismo importante, compresión medular central, compromiso inmunológico o posible infección, por ejemplo en pacientes con alcoholismo o infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). También requieren especial atención los pacientes mayores de 45-50 años, en los que se puede sospechar una neoplasia o fractura por compresión. La mnemotecnia MICC (metástasis, infección, fractura por compresión y síndrome de la cola de caballo) puede ser útil para excluir procesos espinales urgentes. Si no hay mejoría al cabo de cuatro semanas, la mayoría de los expertos recomiendan la RM para visualizar los discos y detectar una posible compresión medular.15 El tercer punto es una evaluación de factores psicosociales, como conflictos laborales o conyugales, que pueden potenciar los síntomas o incluso conducir al intento de fraude.

La mayor parte de la exploración física se orienta a comprobar si existe o no compresión de raíces nerviosas. Para ese fin son útiles los reflejos musculares y la prueba de Laségue (elevación de la pierna recta con dolor irradiado hacia abajo por el miembro). Las quejas subjetivas de parestesias simples sin evidencia objetiva que las apoye no suelen tener utilidad. Dada la proliferación de pleitos y debido a la confusión sobre magnificación de los síntomas

y fingimiento, Waddell propuso cinco clases de síntomas sugestivos de dolor funcional en vez de orgánico.16 Si son positivos tres de esos signos, el médico debe sospechar de la veracidad del cuadro: a) ¿mejora el dolor cuando el paciente se distrae?; b) ¿es suficiente un contacto o roce ligero para provocar dolor en estructuras más profundas no alteradas, como músculos, ligamentos o huesos?; c) ¿es excesiva la reacción del paciente, con manifestaciones como llanto, quejidos y gestos exagerados en ausencia de datos objetivos?; d) ¿es la queja inconsistente con los hechos anatómicos, como el entumecimiento de toda la pierna sin distribución en un dermatoma?; e) ¿responde el paciente a pruebas simuladas, como la queja de dolor de espalda cuando el médico gira al paciente de un lado a otro por las caderas pero manteniendo inmóvil la columna?

Es bien sabido que la cirugía para mejorar molestias de la espalda proporciona resultados muy variables; de hecho, la proporción de pacientes que se mostraron satisfechos con los resultados de la fusión espinal ha variado en diversos estudios entre el 16 % y el 95 %.17 La evaluación de pacientes con dolor lumbar confirmó que hasta el 40 % mostraban indicios de alguna fase de hernia discal, pero sólo el 2 % de ellos acabaron necesitando intervención quirúrgica.5 En general la intervención quirúrgica se debe reservar para los casos de dolor que no responde al tratamiento conservador o con lesión neurológica evidente. De forma interesante, la satisfacción con el trabajo es uno de los factores que guarda relación más estrecha con la probabilidad de comunicar alguna lesión de la espalda.18

La NOISH ha promulgado una norma sobre las cargas que se pueden levantar sin riesgo de lesión, en la que se especifican el tamaño y el peso de la carga, así como las distancias horizontal y vertical recorridas.