Enfermedades de la retina (retinopatía diabética, amaurosis fugaz y migraña ocular): tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

El médico de familia afronta algunas lesiones en la retina. Los criterios diagnósticos tienen importancia para remitir rápidamente al enfermo al especialista y tratarlo correctamente.

Enfermedad oclusiva arterial de la retina

Hay que saber diagnosticar las obstrucciones en la arteria central de la retina y en sus ramas. En el primer caso ocurre una pérdida brusca e importante de la visión debida a la obstrucción embólica o trombótica de la arteria central. Se trata de una urgencia ocular, por lo general indolora y casi siempre monocular. A veces va precedida de síntomas de amaurosis fugaz que duran 5 a 20 minutos. Con frecuencia se observa una mancha de color rojo-cereza en la parte central de la mácula (fig. 71.2). El tratamiento consiste en la descompresión inmediata del ojo por medios farmacológicos o quirúrgicos.

La oclusión de las ramas de la arteria central se debe a un fenómeno embólico indoloro, menos grave y más periférico; el enfermo nota de inmediato una zona en blanco u oscura en el campo visual, casi siempre monocular. El tratamiento depende de la localización del problema. Es necesario un estudio diagnóstico meticuloso para descartar placas en las arterias carótidas, una valvulopatía o una arteritis de la temporal.16

Enfermedad oclusiva de las venas de la retina

El médico de familia debe conocer el diagnóstico de las oclusiones de la vena central de la retina y de sus ramas. En el primer caso tiene lugar una pérdida brusca de la visión debida a la compresión del retorno venoso por una trombosis situada en dicha zona. Si la obstrucción ocurre en la cabeza del nervio óptico, se habla de una oclusión de la vena central y si aparece en una zona más periférica, de una rama venosa. La primera se diagnostica por la aparición de hemorragias en llamas y puntiformes en todo el campo retiniano, que suelen enmascarar el aspecto de la retina subyacente (fig. 71.3). Cuando la causa no es isquémica se aplica un antiagregante plaquetario (es decir, ácido acetil-salicílico). Si la causa es isquémica se procede a la fotocoa-gulación con láser para evitar que se transforme en un glaucoma neovascular.

La obstrucción de las ramas venosas produce una pérdida menos grave de la visión, que muchas veces pasa desapercibida. Determina una congestión periférica del flujo venoso que puede seguirse de una ceguera central si se lesiona la mácula. Una vez más, el examen revela hemorragias en llama. El tratamiento con láser sólo está indicado si el edema macular persiste más de 3 meses.17,18

Desprendimiento de retina

En algunos estudios epidemiológicos se ha descrito una incidencia anual de desprendimientos de retina próxima a 1:10.000. La prevalencia a lo largo de la vida es del 0,7 % pero se acerca al 5 % en las personas con gran miopía; ocurre casi exclusivamente entre los 40 y 80 años. Un síntoma común del desprendimiento es la aparición de una cortina o nube gris que cubre parte del campo visual. Estos síntomas pueden ir precedidos de un rápido destello de luz, de forma arqueada, en el campo periférico de la visión; el destello dura 1 o 2 segundos y luego aparecen múltiples moscas volantes pequeñas, de color negro. Cuando se realiza la exploración física con la pupila dilatada se aprecia una elevación globulosa y corrugada de la retina. Si se puede reparar de inmediato el desprendimiento mediante cirugía, antes de que se desprenda la mácula, la agudeza visual resultante es muy superior.

Retinopatía diabética

La detección precoz de la retinopatía diabética es fundamental. Conviene que los diabéticos sean revisados periódicamente por el oftalmólogo.

Retinopatía diabética no proliferativa

La retinopatía diabética no proliferativa se califica como leve, moderada o grave. En las formas más graves se observan manchas algodonosas y pequeñas hemorragias así como acumulaciones de lípidos en la retina (fig. 71.4). Cuando el engrosamiento afecta la zona central de la mácula tiene lugar un edema macular diabético que puede reducir considerablemente la visión. Si no se aprecia isquemia de la mácula, el láser ayuda a estabilizar la función visual y, en algunos casos, la mejora.

Retinopatía diabética proliferativa

La retinopatía diabética proliferativa se diagnostica ante la presencia de neovascularización en el nervio óptico o en cualquier otra zona de la retina. El riesgo de hemorragia retiniana, desprendimiento de retina por tracción, proliferación fibroglial y fibrosis retiniana es alto. Con la pupila dilatada se observa una red transparente de vasos finos, que indica una isquemia de la retina (figs. 71.5 y 71.6). La panfotocoagulación de la retina (PFR) elimina su porción media y periférica. Esta técnica puede ocasionar cierta ceguera nocturna y central pero previene la pérdida grave y progresiva de la visión.19

Amaurosis fugaz

La amaurosis fugaz es la pérdida monocular de visión que aparece de manera brusca e indolora; el enfermo describe una cortina o sombra que sube o baja y borra el campo de visión. El problema desaparece por completo al cabo de 5 a 30 minutos. La causa obedece a una placa de colesterol situada en la arteria carótida o, en menos ocasiones, a una valvulopatía calcificada. El tratamiento se basa en la anticoagulación o la aplicación de antiagregantes plaquetarios. Se puede proceder también a la cirugía, por ejemplo, la endarterectomía carotídea,20 en función del riesgo que ello suponga para el enfermo.

Migraña ocular

La migraña ocular es común en las personas mayores de 40 años; suele comenzar con un aura, es decir, un escotoma “zigzagueante” de luces multicolores jaspeadas que se expande de manera gradual por todo el campo de la visión dejando en su trayectoria un escotoma más oscuro o blanco. Los síntomas de migraña suelen acompañarse de malestar general; si el episodio dura más de una hora hay que cuestionar el diagnóstico. La exploración ocular es absolutamente normal durante la migraña. El tratamiento es opcional y depende, en principio, de la frecuencia y gravedad del problema visual. Se conocen múltiples fármacos profilácticos útiles, como los betablo-queantes. Cabe considerar el estudio de imagen si los síntomas no se corresponden con la migraña clásica o la duración excede de una hora.21