Enfermedad ulcerosa péptica: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

La asociación entre H. pylori y enfermedad ulcerosa péptica ha revolucionado la forma en que se contempla y trata esta enfermedad. Se cree que la mayoría de las úlceras pépticas están causadas por H. pylori o AINE. Aunque la infección por H. pylori parece ser frecuente, numerosos individuos con H. pylori no desarrollan úlceras. Por este motivo, no se recomienda el tratamiento empírico de los pacientes con H. pylori en ausencia de una úlcera comprobada.16 Tampoco se recomienda el tratamiento para los individuos con DNU. Las úlceras pépticas pueden afectar a cualquier segmento del tracto GIS, aunque se localizan con mayor frecuencia en el estómago y duodeno. Las úlceras duodenales son, aproximadamente, tres veces más frecuentes que las gástricas; es posible que el 10 % de la población sufra una úlcera duodenal en algún momento de sus vidas.17 En el pasado se consideraba a la EUP como una enfermedad crónica, marcada por períodos de curación y recidiva. El tratamiento con éxito de las úlceras asociadas a infección por H. pylori ha disminuido en gran medida el número de recidivas.

Presentación

El dolor epigástrico es el síntoma inicial más habitual en la úlcera duodenal o gástrica. Los pacientes pueden describir el dolor como mordiente, urente, perforante, agudo o como crisis de hambre dolorosa. Los pacientes con úlceras duodenales suelen experimentar dolor pocas horas después de las comidas, y refieren un alivio completo o parcial del mismo tras la ingesta de comida o antiácidos. El dolor en los pacientes con úlcera gástrica es más variable y puede agravarse con las comidas. Tanto las úlceras duodenales como gástricas pueden presentarse y recidivar en ausencia de dolor. Éste es variable entre los pacientes con ambos tipos de úlceras y guarda una escasa correlación con la curación de la úlcera. La exploración física suele revelar una sensibilidad dolorosa a la palpación del epigastrio, entre el apófisis xifoides y el ombligo, aunque el máximo dolor se localiza a veces a la derecha de la línea media. Otros signos pueden incluir un chapoteo de sucusión causado por la mezcla de aire y líquido en el estómago cuando la obstrucción de la salida gástrica está provocada por una úlcera en el duodeno o canal pilórico, o una rigidez abdominal evidente en presencia de una perforación.

Diagnóstico

Como prioridad debe considerarse el documentar la úlcera, ya que únicamente los pacientes con úlceras asociadas

a H. pylori deben ser tratados con terapia antibiótica. Aunque las úlceras gástricas y duodenales pueden diagnosticarse mediante estudios radiológicos con contraste del tracto GIS, en especial cuando se emplean estudios con doble contraste, la investigación de primera elección es la en-doscopia superior, siempre que se disponga de esta técnica. Además de los indicadores enumerados anteriormente en este capítulo, es preciso considerar la posibilidad de efectuar una endoscopia a los pacientes con estudios radiológicos negativos, a los que presenten antecedentes de bulbo duodenal deformado (lo que dificulta la exploración radiológica), y a los pacientes con hemorragia GI.17 Como se ha comprobado mediante estudios radiológicos con contraste, la úlcera gástrica de diámetro superior a 3 cm o sin pliegues mucosos que irradien desde la misma tiene mayor probabilidad de ser maligna.

Una vez documentada una úlcera, se efectúa algún método de prueba para H. pylori. Si se diagnostica una úlcera por medios endoscópicos, la prueba de la ureasa para microorganismos similares a Campylobacter es un método rápido, sensible y relativamente barato para la determinación de la presencia de H. pylori. Los resultados falsos positivos son poco frecuentes, y en un porcentaje aproximado al 10 % de los casos se registran falsos negativos. La administración de inhibidores de la bomba de protones, de preparados de bismuto y de antibióticos puede suprimir el H. pylori y ocasionar resultados falsos negativos. La presencia de H. pylori también puede comprobarse mediante análisis histológico y cultivo. Cuando se sospecha la existencia de una resistencia farmacológica es fundamental efectuar un cultivo y antibiograma. Si el diagnóstico de la úlcera se ha llevado a cabo por medios radiológicos, la prueba para H. pylori puede ser problemática. Se dispone de análisis sero-lógicos cualitativos y cuantitativos (análisis inmunoabsor-bente enzimático o ELISA), pero un resultado positivo no implica necesariamente la existencia de una infección activa. Para averiguar la presencia de H. pylori puede utilizarse la prueba del aliento de urea con isótopo de carbono (13C o14C). Por desgracia la difusión de esta prueba todavía no está generalizada, Para demostrar la curación puede usarse la prueba del aliento de urea (4 semanas después de la terapia), la disminución del título de ELISA (1,3 y 6 meses después de la terapia) o la prueba de la ureasa al repetir la endoscopia.

Tratamiento

Si la EUP se asocia a la administración de AINE, es necesario interrumpir el tratamiento con estos fármacos e iniciar la terapia tradicional antiulcerosa con un H2RA o un IBP. El tratamiento antibiótico se instaura sólo en los pacientes positivos para H. pylori y úlcera documentada. Se ha comprobado la eficacia de un cierto número de regímenes medicamentosos (tabla 87.2) La adición de un H2RA o de un IBP acelera el alivio del dolor. Si un IBP ya forma parte del régimen antibiótico, resulta innecesario un segundo agente antiulceroso. Los pacientes con úlceras por

H. pylori negativas se tratan con uno de los agentes antiácidos tradicionales durante 4 a 6 semanas. No existe evidencia de que el empleo de dos o más agentes antiácidos (p. ej.,

sucralfato y un H2RA) ofrezca alguna ventaja sobre la administración de un único agente antiácido.19

Los actuales regímenes antibióticos plantean un cierto número de problemas. En primer lugar, el cumplimiento puede representar un problema debido a los costes, la duración de la terapia y los efectos secundarios gastrointestinales. La administración de metronidazol, amoxicilina y claritromicina puede dar lugar a efectos secundarios. Se produce la paradoja de un mejor cumplimiento en caso de duración más corta de la terapia, pero con un mayor índice de erradicación en caso de duración más prolongada del tratamiento. Un segundo problema estriba en la aparición de resistencia antibiótica frente al metronidazol y la claritromicina, lo cual aboga en favor del empleo de regímenes con tres fármacos.

Los antiácidos se emplean con poca frecuencia, debido a que el cumplimiento por parte del paciente con este régimen es escaso pr el número de dosis necesarias. Los efectos secundarios incluyen estreñimiento (habitual cuando se administra sólo hidróxido de aluminio), diarrea (frecuente cuando se utiliza únicamente hidróxido de magnesio), depleción de fosfato en pacientes malnutridos e hipermag-nesemia en pacientes con insuficiencia renal crónica.

Todos los H2RA curan con eficacia las úlceras a dosis equivalentes (tabla 87.1 ).20 Entre el 75% y el 90% de las úlceras cicatrizan tras 4 a 6 semanas de terapia. La cimetidi-na es el fármaco más barato pero parece presentar la mayor incidencia de efectos secundarios e interacciones medicamentosas.

Los IBP cicatrizan las úlceras con más rapidez que los H2RA, pero los índices de curación a las 6 semanas no son significativamente superiores a los registrados con los H2RA.19 El omeprazol debe reservarse para los pacientes con síntomas graves, con posibilidad de complicaciones

o con enfermedad refractaria al tratamiento. Los índices de curación obtenidos con la administración de sucralfato son comparables a los registrados con H2RA. No presenta efectos secundarios importantes, pero el tamaño de la tableta y la frecuencia de administración (entre 2 y 4 veces al día) son posibles inconvenientes.

Las prostaglandinas protegen la mucosa gástrica, quizás aumentando el flujo sanguíneo mucoso. Se ha utilizado el misoprostol, un análogo de la prostaglandina E1, para la prevención de úlceras provocadas por AINE. El misoprostol también cicatriza las úlceras aproximadamente con la misma velocidad que los H2RA, pero la aparición de una diarrea grave puede limitar el cumplimiento por parte del paciente. Los efectos secundarios más graves del misoprostol son la estimulación de las contracciones uterinas y la inducción de aborto.

La terapia dietética actual se limita a la eliminación de los alimentos que exacerban los síntomas y a la abstención de alcohol y café (con o sin cafeína) debido a que estas dos sustancias incrementan la secreción de ácido gástrico. También se recomienda el abandono del tabaco para acelerar la cicatrización y prevenir las recidivas. También debe suprimirse la administración de AINE.

Úlceras refractarias y terapia de mantenimiento

Numerosas úlceras duodenales cicatrizan al cabo de 4 y 8 semanas desde el inicio de la terapia. Tras 12 semanas de terapia, entre el 90 % y el 95 % de las úlceras han cicatrizado. Para la curación de úlceras refractarias pueden emplearse dosis más elevadas de H2RA (p. ej., 600-1.200 mg/día de ranitidina) u omeprazol. Las úlceras gástricas curan con mayor lentitud que las duodenales, aunque el 90 % cicatrizan al cabo de 12 semanas de terapia.19

Es preciso volver a evaluar a los pacientes con síntomas persistentes o recidivantes tras la terapia. Se precisa revisar el cumplimiento de las recomendaciones previas e investigar una posible administración de AINE. Debe practicarse una endoscopia para comprobar la cicatrización. La resistencia farmacológica puede ser un factor en la persistencia de las úlceras secundarias a H. pylori. También hay que descartar un cáncer gástrico mediante biopsia, si la úlcera gástrica sigue sin cicatrizar (v. Cáncer gástrico, más adelante). También debe considerarse la posibilidad de un síndrome de Zollinger-Ellison en caso de úlceras refractarias.

Todavía se desconoce el papel de la terapia de mantenimiento. Las recomendaciones previas se efectuaron durante la era pre-H. pylori. En pacientes tratados con éxito para H. pylori o en quienes han interrumpido la administración de AINE no es necesaria la terapia de mantenimiento. Los pacientes con complicaciones de la EUP (p. ej., hemorragia o perforación), antecedentes de úlcera refractaria, edad superior a 60 años, o un duodeno deformado, son candidatos para, al menos, un año de terapia de mantenimiento con H2RA o IBP.