Enfermedad por reflujo gastroesofágico: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es un problema frecuente. Cerca del 10 % de la población general se queja cada día de pirosis, y entre el 15 % y el 40 % experimentan este síntoma cada mes. La ERGE es ocasionada por la exposición del esófago inferior al ácido gástrico, pepsina o ácidos biliares. Diversos factores pueden conducir hasta una ERGE, incluyendo la hernia hiatal, la incompetencia del esfínter esofágico inferior (EEI), la relajación inadecuada del EEI, la alteración del peristaltismo esofágico y del aclaramiento ácido, el retraso del vaciamiento gástrico y los vómitos repetidos.9 La exposición a una cantidad excesiva de ácido o de pepsina puede ocasionar la lesión de la mucosa esofágica, originando una inflamación y, en último extremo, cicatrización y formación de estenosis.

Presentación

El síntoma más fiable de ERGE es la acedía, una sensación urente retroesternal que puede irradiar desde el epigastrio hacia la garganta. Los pacientes también pueden consultar por pirosis, o regurgitación hacia la boca de una sustancia de sabor amargo. La ERGE puede provocar trastornos respiratorios, incluyendo laringitis, tos crónica, neumonía por aspiración y sibilancias. El dolor torácico atípico también puede estar causado por una ERGE. Por último, los pacientes pueden quejarse de odinofagia (dolor a la deglución) o disfagia.

Diagnóstico

Los pacientes jóvenes sin enfermedad sistémica no requieren una investigación adicional y pueden ser tratados de forma empírica. Los pacientes de más edad, en especial quienes consultan por odinofagia o disfagia, requieren una evaluación diagnóstica que descarte la existencia de un tumor o una estenosis. La endoscopia superior es la evaluación de elección. La monitorización ambulatoria del pH durante 24 horas es la prueba más sensible para la demostración del reflujo cuando la endoscopia es negativa. La práctica de un tránsito gastroesofágico o de una manome-tría esofágica puede ser imprescindible si se sospecha un trastorno de la motilidad, ya que a menudo la endoscopia es normal en los pacientes que presentan este trastorno.

La presencia de una hernia hiatal no equivale a un diagnóstico de ERGE. No todos los pacientes con hernia hiatal tienen reflujo, ni todos los pacientes con ERGE presentan una hernia hiatal. Un porcentaje aproximado al 50 % de la población tiene una hernia hiatal, aunque la mayoría no presenta síntomas de reflujo.

Tratamiento

La enfermedad por reflujo gastroesofágico se trata por medios farmacológicos y no farmacológicos. Es preciso tener en cuenta que, mientras los pacientes con enfermedad leve pueden responder al tratamiento no farmacológico, quienes presentan síntomas entre moderados y graves o con enfermedad recidivante deben mantener cambios en su estilo de vida mientras se añade o intensifica la terapia farmacológica.

A todos los pacientes con ERGE se les debe recomendar que reduzcan su peso (si es superior a su peso corporal ideal), eviten las comidas copiosas (en especial antes de ir a dormir), se abstengan de acostarse después de las comidas, no lleven ropas que les aprieten la cintura y no practiquen ejercicio antes de dormir. A menudo los pacientes que experimentan síntomas nocturnos encuentran alivio colocando unas alzas de 10 a 15 cm de altura en la cabecera de la cama. Dormir empleando más almohadas o sobre una cuña es menos eficaz debido a los movimientos nocturnos. Puesto que la nicotina puede disminuir la presión del EEI es recomendable el abandono del tabaco. Entre los fármacos y drogas que disminuyen la presión del EEI y que deben evitarse se incluyen el alcohol, la teofilina, los bloqueantes de los canales del calcio, los agonistas betaadre-nérgicos y los antagonistas alfaadrenérgicos.

Los pacientes que no responden a los cambios de estilo de vida y de medicación se tratan con agentes farmacológicos. Los antiácidos y bloqueantes H2 que no necesitan receta médica (cimetidina, famotidina, ranitidina) pueden emplearse en los casos de pirosis leve e intermitente. Si los síntomas son persistentes o graves, se añaden o se sustituyen por un agente procinético o un H2RA.

Los agentes procinéticos participan del habitual punto de vista téorico de que estos fármacos pueden aumentar la amplitud de la contracción esofágica y la presión de EEI y acelerar el vaciado gástrico, tres de los problemas más importantes de la motilidad en la patogénesis de la ERGE.10 Los fármacos procinéticos incluyen metoclopramida, beta-necol y cisaprida. La metoclopramida es un antagonista de la dopamina que puede provocar síntomas extrapirami-dales y, raras veces, discinesia tardía; por este motivo resulta evidente que se trata de un fármaco de segunda línea para el tratamiento de la ERGE. El betanecol, un agonista colinérgico, es eficaz, aunque puede provocar espasmos abdominales, cefalea, taquicardia refleja y rubefacción. En la terapia de la ERGE no debe utilizarse este fármaco aislado, debido a que puede estimular la secreción ácida a través

de mecanismos colinérgicos. La Food and Drug Administration (FDA) de EE.UU. no ha aprobado el empleo de be-tanecol para el tratamiento de la ERGE.

La cisaprida actúa a través de los receptores de la sero-tonina aumentando la liberación de acetilcolina por el plexo mientérico.11 Se ha comprobado que induce un alivio sintomático, aunque en los estudios efectuados en EE.UU. no se ha demostrado la cicatrización de la esofagitis erosi-va.12 Los efectos secundarios son poco frecuentes, pero incluyen cefalea, náuseas y diarrea. La dosis inicial de cisapri-da es de 10 mg, administrados al menos 15 minutos antes de cada comida y al acostarse. La dosis máxima es de 20 mg cuatro veces al día.

Los H2RA se han utilizado durante 20 años. La cimetidina, la ranitidina, la famotidina y la nizatidina suprimen la secreción ácida compitiendo con la histamina, y bloquean de este modo su efecto sobre las células parietales del estómago. Los H2RA son eficaces cuando se emplean durante 6 a 12 semanas. Es necesario inhibir la producción ácida diurna y nocturna; por este motivo se recomienda la dosificación repartida en dos veces en lugar de una sola dosis nocturna. También se ha comprobado la eficacia del sucralfato en el tratamiento de la ERGE entre leve y moderada. El sucralfato es un disacárido sulfatado que no neutraliza el ácido pero parece proteger contra el mismo mediante efectos locales sobre la mucosa.

Para la ERGE grave o refractaria puede ser eficaz duplicar la dosis habitual de H2RA. Puede que sea preferible el tratamiento combinado de H2RA con agentes prociné-ticos que el empleo de estos agentes por separado. Los IBP, como el omeprazol, reducen la secreción de ácido gástrico y son más potentes que la cimetidina o la ranitidina en la supresión de la producción gástrica basal o estimulada. Se ha comprobado la eficacia del tratamiento con omeprazol cuando fracasan los H2RA. Se suscitó cierto temor acerca de la seguridad a largo plazo del omeprazol, debido al aumento de la incidencia de tumores carcinoides gástricos registrado en ratas sometidas a terapia a largo plazo. La experiencia actual con omeprazol supera los 5 años en algunos pacientes; no se ha observado ningún aumento del número de tumores carcinoides gástricos, y la FDA autoriza la terapia crónica con omeprazol. Un nuevo IBP, el lansoprazol, parece ser tan eficaz como el omeprazol en el tratamiento de la esofagitis erosiva. Es tan bien tolerado como el omeprazol, aunque se carece de experiencia a largo plazo. En los casos graves o refractarios de ERGE puede ser necesario duplicar la dosis habitual del IBP.

Desde que se dispone de los IBP, un escaso número de pacientes requiere tratamiento quirúrgico de la ERGE. Las posibles indicaciones de la cirugía son la edad joven, el incumplimiento de la terapia médica, la enfermedad refractaria a terapia con dosis elevadas de IBP, o las complicaciones de la ERGE, como hemorragia o estenosis esofágica recidivante.13 Los nuevos procedimientos laparoscópicos prometen un tratamiento eficaz sin la morbididad de las técnicas abiertas, aunque la experiencia del cirujano es esencial para la obtención de resultados satisfactorios. Las indicaciones de la cirugía antirreflujo incluyen la estenosis esofágica recidivante, la aspiración que ocasiona neumonía recurrente, laringitis o asma, la hemorragia procedente de

úlceras de Barrett o erosiones gástricas en un hernia hiatal, y la presencia de síntomas intolerables o de difícil tratamiento.14 Spechler et al comprobaron que la cirugía anti-rreflujo era más eficaz que la terapia médica en pacientes seleccionados,15 aunque el estudio se efectuó antes de disponer del omeprazol.