Enfermedad pélvica inflamatoria: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

La enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) representa un importante problema de salud en las mujeres. Se estima que en EE.UU. cada año presentan esta enfermendad un millón de mujeres. Los datos actuales sugieren que la EPI está causada por una infección polimicrobiana. Así, la infección inicial en el cuello uterino estaría iniciada por N. gonorrhoeae o C. trachomatis que, en caso de no ser tratadas, producirían endometritis y salpingitis. Con posterioridad, al parecer se facilita la infección del tracto superior por bacterias aerobias facultativas endógenas y por bacterias anaerobias cervicovaginales.17 Aproximadamente un 25 % de las mujeres con EPI presentan una o más secuelas graves, como esterilidad, embarazo ectópico o dolor pélvico crónico18 (capítulos 13,61 y 102).

Síntomas

Debido a su variada sintomatología, resulta difícil hacer un diagnóstico clínico de la EPI. Así, las mujeres pueden permanecer asintomáticas, presentar sólo síntomas leves o inespecíficos, como hemorragias, dispareunia o secreciones vaginales, o manifestar síntomas graves y signos de peritonitis. El síntoma más frecuente es un vago dolor constante en la región abdominal inferior que dura menos de 2 semanas.19

Diagnóstico

Los tres criterios diagnósticos mínimos de EPI son molestias o dolor a la palpación del abdomen, los anexos y al mover el cuello uterino. En presencia de estos tres criterios y en ausencia de otra causa, debe hacerse un diagnóstico empírico de EPI e iniciarse el tratamiento. En las mujeres con signos clínicos más graves hay que realizar más estudios diagnósticos. Los criterios adicionales que aumentan la especificidad del diagnóstico de EPI son los siguientes: temperatura oral superior a 38,3 °C, secreciones vaginales o cervicales anormales, aceleración de la velocidad de sedimentación globular (VSG), aumento del nivel de proteína C reactiva y presencia demostrada de infección del cuello uterino por N. gonorrhoeae o C. trachomatis. Éstos son algunos de los criterios más sofisticados para llevar a cabo el diagnóstico de EPI: signos histopatológicos de endometritis en la biopsia de endometrio, absceso en las trompas y ovario, demostrado por ecografía o por otras exploraciones de diagnóstico por la imagen y signos laparoscópicos compatibles con EPI.9 En comparación con la laparoscopia, el diagnóstico clínico de una EPI sintomática tiene un valor pre-dictivo positivo del 65 % al 90 %, ya que varía en función del ámbito clínico y de las características epidemiológicas de la población estudiada.9 Las pruebas de laboratorio son el cultivo de muestras cervicales, las pruebas (aparte del cultivo) para demostrar la presencia de N. gonorrhoeae o C. trachomatis, la serología luética y las pruebas para otras ETS, incluida la infección por el VIH cuando esté indicada.

Tratamiento

Muchos expertos recomiendan hospitalizar a todas las pacientes con EPI. En cambio, los CDC recomiendan el ingreso en los siguientes casos: diagnóstico dudoso, sospecha de absceso pélvico, embarazo, paciente adolescente, infección por VIH, enfermedad grave, presencia de náuseas y vómitos que impidan un correcto tratamiento ambulatorio, incapacidad de la paciente para realizar un tratamiento ambulatorio y aquellos casos en los que resulta imposible realizar un seguimiento clínico de la paciente antes de 72 horas de haber iniciado tratamiento antibiótico.9

El tratamiento hospitalario de la paciente es el siguiente:

Pauta A

Cefoxitina, 2 g, i.v. cada 6 h, o cefotetano, 2 g, i.v. cada 12 h, más

Doxiciclina, 100 mg, p.o., o i.v. cada 12 h.

Pauta B

Clindamicina, 900 mg, i.v. cada 8 h, más Gentamicina, 2 mg/kg, i.v. como dosis de entrada seguida de 1,5 mg/kg cada 8 h.

En lugar de la cefoxitina o el cefotetano pueden utilizarse otras cefalosporinas a las dosis apropiadas, como la ceftizoxima, la cefotaxima o la ceftriaxona. Sin embargo, los datos clínicos disponibles respecto a estos antibióticos son escasos y, al parecer, frente a las bacterias anaerobias son menos activos que la cefoxitina o el cefotetano.9 Sea cual fuere la pauta utilizada, debe continuarse durante al menos 48 horas después de la mejoría clínica de la paciente. Si ésta no mejora después de 3 a 5 días de tratamiento (es decir, si no desaparecen las molestias o el dolor a la palpación del abdomen, los anexos o al movilizar el cuello uterino y el útero), está indicado realizar más estudios diagnósticos o incluso intervención quirúrgica. La doxiciclina debe administrarse a dosis de 100 mg por vía oral (p.o.) dos veces al día hasta finalizar la pauta de 10 a 14 días de tratamiento. En la pauta B, como alternativa a la doxiciclina puede utilizarse la clindamicina, p.o., a dosis de 450 mg, 4 veces al día, durante 10 a 14 días. En las mujeres con abscesos de trompas y ovario, algunos médicos utilizan la clindamicina en lugar de la doxiciclina, ya que la primera proporciona una mejor cobertura antibiótica frente a las bacterias anaerobias. Existen pocos datos sobre otras pautas utilizadas en las pacientes hospitalizadas.

En las pacientes con absceso de trompas y ovario, la combinación ampicilina/sulbactam más doxiciclina parece ser eficaz y proporcionar una buea cobertura frente a las bacterias anaerobias. También se han comunicado resultados sobre una cobertura de amplio espectro con la combinación ofloxacino más clindamicina o metronidazol.9 El tratamiento ambulatorio de la paciente es el siguiente:

Pauta A

Cefoxitina, 2 g, i.m., más probenecid, 1 g, p.o., simultáneamente, o ceftriaxona, 250 mg, i.m. o una cefalosporina de tercera generación equivalente, como ceftizoxima o cefotaxima, más Doxiciclina, 100 mg, p.o., cada 12 h durante 10 a 14 días. Pauta B

Ofloxacino, 400 mg, p.o., 2/días durante 14 días, más Clindamicina, 450 mg, p.o., 4/días, o metronidazol, 500 mg, p.o., 2/días durante 14 días.

Antes de pasadas 72 horas, tras el inicio del tratamiento, hay que hacer una visita de seguimiento para comprobar la mejoría clínica de la paciente.9

Prevención

A los 7-10 días de finalizado el tratamiento de la EPI, todas las pacientes deben someterse a un nuevo examen mi-crobiológico para descartar la gonorrea y la infección por Chlamydia. Algunos expertos recomiendan también volver a descartar la presencia de C. trachomatis y N. gonorrhoeae a las 4-6 semanas de la finalización del tratamiento. Para reducir el riesgo de reinfección hay que valorar y tratar a

los compañeros sexuales de las mujeres con EPI. A los compañeros asintomáticos hay que tratarlos empíricamente para C. trachomatis y N. gonorrhoeae, ya que al parecer en los varones asintomáticos tanto el cultivo como otras pruebas tienen una sensibilidad diagnóstica excesivamente baja.9 También es fundamental proporcionar una información adecuada a las pacientes.