Enfermedad de Parkinson: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

Epidemiología

El parkinsonismo es el término utilizado para describir el complejo sintomático que aparece en la enfermedad de Parkinson y en grados variables en otras múltiples enfermedades. La etiología de la enfermedad de Parkinson es desconocida; por ello, con frecuencia se le denomina parkinsonismo idiopático para situarlo en el conjunto de las distintas enfermedades que cursan con síntomas parkinso-nianos. La enfermedad de Parkinson es el proceso neurodegenerativo más frecuente después de la demencia de tipo Alzheimer. Aproximadamente el 1 % de la población norteamericana de más de 50 años de edad sufre esta enfermedad, lo que representa casi un millón de personas. En EE.UU. cada año se diagnostican alrededor de 50.000 nuevos pacientes con enfermedad de Parkinson, lo que representa una incidencia de 350:100.000 habitantes.1 Los varones tienen una tendencia ligeramente mayor a presentar la enfermedad (1,4:1,0), pero no existe predilección racial.2 La incidencia alcanza un máximo a los 60 años, aunque el

5 % de los nuevos casos comienzan precozmente, entre los

21 y 34 años.3,4 No parece existir una transmisión hereditaria de la enfermedad, aunque se describen algunos brotes familiares.5 Es posible que el aumento de la incidencia de la enfermedad dentro de una misma familia se deba más a razones ambientales que a motivos genéticos. La mayoría de los enfermos parkinsonianos fallece por las mismas causas que la población general.

Fisiopatología

La lesión patológica principal es la pérdida de neuronas en la sustancia negra. Otros núcleos pigmentados también se ven afectados por mecanismos que de momento no se comprenden bien. Aproximadamente el 75 % de las neuronas dopaminérgicas de la sustancia negra deben destruirse antes de que la enfermedad de Parkinson provoque manifestaciones clínicas. Éstas se deben a la pérdida de producción de dopamina en estas neuronas, con el consiguiente déficit de dopamina en el núcleo estriado.

Síntomas

James Parkinson, médico británico que describió la enfermedad por primera vez en 1817, enumeró la presencia de temblor en reposo, bradicinesia y alteraciones de la marcha como sus principales características. Denominada inicialmente parálisis agitante, recibió más tarde el nombre de su descubridor.6 La rigidez no fue descrita inicialmente por Parkinson, aunque más tarde se reconoció como una parte importante de la enfermedad. Las características clínicas cardinales de la enfermedad de Parkinson tal y como se conoce en la actualidad son el temblor en reposo, la rigidez, la bradicinesia y la inestabilidad postural.

El temblor es el síntoma más común y el primero que suele aparecer; ocurre en reposo, sobre todo en las manos. El temblor es de baja frecuencia, se produce en reposo y desaparece con el movimiento activo. Este tipo de temblor se ha denominado clásicamente “de contar monedas” a causa del movimiento del pulgar y de los restantes dedos. También puede ser postural, manifestándose como un temblor fino cuando las manos están extendidas. Sin embargo, este temblor no siempre está presente y algunas veces se observa al principio en las piernas más que en las manos. Otras localizaciones del temblor en reposo son los labios, la lengua y el cuello. El temblor habitualmente es unilateral al principio de la enfermedad y más tarde se hace bilateral. La ansiedad tiende a agravar la presentación clínica del temblor, y éste desaparece durante el sueño.7

Asimismo, la rigidez puede estar limitada a un lado del cuerpo o a un solo miembro. Se debe a un incremento del tono de los músculos agonistas-antagonistas (p. ej., ausencia de relajación del tríceps al flexionar el bíceps). Se observa una gran resistencia a los movimientos pasivos, sobre todo en las grandes articulaciones. La rigidez, que se evalúa mediante la flexión y extensión pasiva de los miembros, se halla ausente en algunos individuos, mientras que

en otros puede ser muy marcada. La “rigidez en rueda dentada” se observa cuando ésta se superpone al temblor. La “rigidez en tubo de plomo” es una forma de rigidez sin temblor que también se puede observar en la enfermedad de Parkinson. Resulta útil desde el punto de vista clínico pedir al paciente con enfermedad de Parkinson que contraiga una extremidad, ya que se acentúa la rigidez en la contralateral.

La bradicinesia (lentitud del movimiento) es una de las características clínicas más discapacitantes de esta enfermedad. Con frecuencia progresa a acinesia (ausencia de movimiento espontáneo). El paciente se queja de que se nota muy lento. Las extremidades son las que se afectan con mayor frecuencia, y esta lentitud no sólo interfiere la iniciación del movimiento, sino también su mantenimiento. Levantarse de una silla se convierte en una maniobra difícil, y resulta frecuente que la marcha se realice arrastrando los pies sin apenas balancear los brazos. Para detectar la lentitud desde el punto de vista clínico se utilizan las pruebas de movimiento de las manos dedo-nariz o la inversión-eversión palmar. Otras manifestaciones clínicas de la bradicinesia son las dificultades para escribir y para vocalizar. La letra con frecuencia se vuelve pequeña y difícil de leer (micro-grafía) y suele empeorar cuanto más tiempo está el paciente escribiendo y se va fatigando. El habla del paciente con enfermedad de Parkinson también se vuelve débil (hipofo-nía) como consecuencia de la fatiga y la incoordinación de los músculos laríngeos. Otra manifestación clínica de la bradicinesia/acinesia es la cara en máscara, término que describe la cara sin expresión o con aspecto deprimido de los pacientes con enfermedad de Parkinson. Se debe a la falta o limitación de los movimientos musculares faciales.

La inestabilidad postural es el último signo clínico cardinal y con frecuencia predispone al paciente con enfermedad de Parkinson a la quietud y a sufrir un mayor número de caídas. Ello se debe a que la musculatura flexora es más rígida y se refleja menos que la extensora. La marcha del paciente debe explorarse bajo la observación del médico, teniendo especial cuidado con los cambios de dirección.

Los trastornos mentales, especialmente del estado de ánimo, son muy frecuentes en la enfermedad de Parkinson. La depresión ocurre hasta en un 47 % de los casos;8 a veces, se confunde la depresión relacionada con la enfermedad que mejora con algunos medicamentos antiparkinsonia-nos con una depresión endógena no relacionada, que no responde a esta medicación.9 Hasta en un tercio de los pacientes con enfermedad de Parkinson aparecen alteraciones cognitivas según progresa la enfermedad. Éstas pueden confundirse con una demencia de tipo Alzheimer, ya que algunos enfermos desarrollan ambos procesos.10 Cuando se observan alteraciones cognitivas es necesario considerar en el diagnóstico diferencial los efectos secundarios de la medicación antiparkinsoniana.

Se sugiere emplear la escala de Hoehn y Yahr11 para la estadificación clínica de la enfermedad de Parkinson. No obstante, describir al paciente conforme a esta escala no siempre indica la gravedad de los síntomas.

Estadio I: afectación unilateral.

Estadio II: afectación bilateral pero sin trastornos posturales.

Estadio III: afectación bilateral con desequilibrio postural leve, el paciente puede llevar una vida independiente. Estadio IV: afectación bilateral con inestabilidad postural, el paciente requiere ayuda importante.

Estadio V: enfermedad grave plenamente desarrollada, el paciente está confinado en la cama y sillón.

Diagnóstico

El diagnóstico actual de la enfermedad de Parkinson depende de la anamnesis y de la exploración física. No existen análisis de sangre o técnicas de imagen que permitan confirmar este diagnóstico. Actualmente está en fase de investigación la tomografía por emisión de positrones (TEP) con fluorodopa para detectar la deficiencia dopaminérgi-ca putaminal preclínica, aunque hasta la fecha no está disponible en atención primaria.12 La anamnesis se debe obtener no sólo del paciente, sino también de los familiares o demás individuos cercanos al enfermo. Se debe revisar con cuidado toda la medicación que toma el paciente para descartar las causas de un parkinsonismo secundario (v. más adelante).

Tratamiento general

El tratamiento moderno de la enfermedad de Parkinson ha cambiado desde una perspectiva únicamente paliativa a un planteamiento múltiple. Hasta hace poco tiempo, el tratamiento de esta enfermedad se centraba en la provisión de medicamentos para el control de los síntomas. En la actualidad está claro que educar al paciente y a su familia, aplicar la fisioterapia y la terapia ocupacional, mantener una nutrición adecuada, dar ánimos y tranquilidad y evitar medicamentos que agraven la enfermedad tienen la misma importancia que los medicamentos solos. En general, éstos deben aplazarse hasta que los síntomas limiten gravemente las actividades de la vida diaria, porque se desarrolla tolerancia al tratamiento y también efectos secundarios. El objetivo es ampliar y mejorar la calidad de vida del enfermo y mantener la función. Hoy por hoy se dispone de medicamentos que retrasan la progresión de la enfermedad de Parkinson y se pueden emplear solos o combinados con la terapia sintomática.

Tratamiento farmacológico

Selegilina

La selegilina es única como agente terapéutico dual de la enfermedad de Parkinson; ya que también puede ser útil como tratamiento sintomático adyuvante de la levodopa y parece retrasar la progresión de la enfermedad.13-15 La selegilina es un inhibidor de la monoaminooxidasa (IMAO) que limita la degradación de la dopamina, permitiendo que exista más cantidad disponible para los receptores, lo que controla los síntomas. La selegilina también enlen-tece el metabolismo oxidativo de la dopamina, se cree que limitando la formación de radicales libres que pueden aumentar la lesión de las células de la sustancia negra (efecto neuroprotector). Para optimizar este presunto efecto neuroprotector el tratamiento con selegilina debe iniciarse al principio de la evolución de la enfermedad de Parkinson, lo que permitiría limitar la lesión de la sustancia negra. La selegilina no ejerce ningún efecto neuroprotector en la enfermedad de Parkinson más avanzada (estadios IV y V de Hoehn y Yahr).

La dosis recomendada de selegilina es de 5 mg por vía oral (p.o.) dos veces al día. Debe administrarse junto con los alimentos para limitar las náuseas; se recomienda que se tome en el desayuno y en la comida, para limitar su efecto estimulante de tipo anfetamínico, que puede interferir con el sueño. Los problemas que plantean los IMAO de tipo A, que pueden inducir crisis hipertensivas cuando se combinan con la ingesta de la tiramina de la dieta, no existen con las dosis recomendadas de selegilina para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson. Aunque la Food and Drug Administration (FDA) de EE.UU. ha aprobado la selegilina para su utilización combinada sólo con carbi-dopa/levodopa, la mayoría de los especialistas en los trastornos del movimiento la prescriben como tratamiento único en la enfermedad de Parkinson precoz, ya que puede proporcionar un efecto neuroprotector antes de que sea necesario controlar los síntomas con carbidopa/levodopa. La preocupación por el uso simultáneo de la selegilina y la levodopa proviene de un estudio en el que la mortalidad aumentó en quienes tomaron ambos medicamentos. Se requieren nuevos datos que confirmen esta observación.16 Los efectos secundarios de la selegilina son náuseas, discinesias, alucinaciones y confusión cuando se utiliza junto con carbidopa/levodopa. Cuando se emplea sola los efectos secundarios son escasos, aunque se han descrito reacciones mortales cuando se emplean simultáneamente los IMAO A o B y la meperidina.17

Fármacos anticolinérgicos

Los médicos han utilizado los fármacos anticolinérgicos durante más tiempo que ningún otro para el tratamiento sintomático de la enfermedad de Parkinson. Su efecto beneficioso se comprende mejor en términos de equilibrio entre la influencia colinérgica y la dopaminérgica. Ante el déficit de dopamina existente en la enfermedad de Parkinson se produce un exceso relativo de influencia de la ace-tilcolina. La medicación anticolinérgica ayuda a limitar este exceso relativo de influencia de la acetilcolina. Son más útiles como monoterapia precoz en los pacientes menores de 60 años que sufren principalmente un temblor parkinsoniano; su efecto es mínimo sobre la bradicinesia, los problemas de la marcha o la alteración de los reflejos posturales.4

Los fármacos anticolinérgicos utilizados con mayor frecuencia para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson son la benzotropina, el trihexifenidilo, la etopropacina y la prociclidina. Los efectos secundarios frecuentes e importantes de estos fármacos, especialmente en los ancianos y en los pacientes con enfermedad avanzada limitan su uso clínico. Entre éstos se encuentran la sequedad de boca, el estreñimiento, la retención urinaria, la visión borrosa, las alucinaciones y la confusión. Si se desea utilizar un tratamiento anticolinérgico, debe iniciarse con dosis bajas e ir incrementándolas lentamente para limitar los efectos secundarios.

Amantadina

La amantadina fue descubierta como medicamento anti-parkinsoniano de manera fortuita cuando se administró como profilaxis contra el virus de la gripe A, en pacientes con enfermedad de Parkinson precoz. Los beneficios terapéuticos de la amantadina provienen del aumento en la liberación de dopamina, el bloqueo en la recaptación de do-pamina y sus posibles propiedades anticolinérgicas periféricas.18 Parece mejorar clínicamente todas las características principales de la enfermedad de Parkinson, aunque resulta más eficaz en la reducción de la rigidez y de la bradicinesia.19 La dosis habitual inicial es de 100 mg p.o., 2 a 3 veces al día, disminuyendo las dosis si existe insuficiencia renal. La dosis se puede incrementar hasta 300 mg/día. Los efectos secundarios suelen ser mínimos, aunque pueden aparecer náuseas, distonía, exantema y confusión, tal y como ocurre con otros fármacos antiparkinsonianos.

Agonistas dopaminérgicos

Los agonistas de acción directa sobre el receptor de la do-pamina tienen utilidad en los pacientes con enfermedad de Parkinson como estimulantes del receptor de dopami-na. Existen dos productos: la bromocriptina, que estimula el receptor de dopamina D-2 y la pergolida, que estimula los receptores de dopamina D-1 y D-2. Los agonistas de la dopamina se utilizan algunas veces aislados como tratamiento sintomático de la enfermedad de Parkinson,20 pero parecen ser más útiles como adyuvantes del tratamiento con levodopa, cuando los requerimientos de levodopa exceden de 600 mg/día. Los agonistas dopaminérgicos parecen contribuir a estabilizar algunas de las discinesias, especialmente la respuesta bifásica y la de agotamiento (wearing-off), que se observan en etapas más avanzadas de la enfermedad.

Los efectos secundarios de los agentes agonistas dopa-minérgicos están relacionados habitualmente con el aumento de la actividad dopaminérgica, por lo que son similares a los de la levodopa, y consisten en náuseas, hipotensión ortostática y confusión. El tratamiento con bromocriptina se inicia con una dosis de 1,25 mg/día durante una semana; luego la dosis diaria se incrementa en 1,25 mg/día no antes de una semana para limitar los efectos secundarios. La bromocriptina puede administrarse hasta una dosis eficaz total de 15-30 mg/día, aunque a veces se utilizan dosis de hasta 60 mg/día para limitar las fluctuaciones notables de la respuesta. Esta dosis se divide en 3 tomas diarias, aunque puede administrarse en dosis más pequeñas y frecuentes.21 El tratamiento con pergolida se inicia con una dosis única de 0,05 mg al día, incrementándola lentamente durante las semanas siguientes hasta alcanzar una dosis total de 3 mg/día, que habitualmente se administra dividida en 3 tomas al día.22

Levodopa

El tratamiento con levodopa sigue siendo la opción terapéutica sintomática más eficaz para la enfermedad de Parkinson. Está indicado cuando el paciente comienza a experimentar síntomas parkinsonianos que interfieren gravemente su actividad diaria. Los datos de los que se dispone sugieren que la utilización de levodopa desde el principio de la enfermedad no acelera la progresión de los sín-tornas23 y mejora la expectativa de vida.24

La levodopa se convierte en dopamina en el cerebro por la acción de la dopadescarboxilasa. También se convierte en dopamina a nivel periférico, provocando dos tipos de problemas: a) la dopamina no cruza la barrera he-matoencefálica y, por lo tanto, no está disponible para su utilización en el estriado y b) la dopamina periférica estimula la zona quimioceptora situada en el área postrema, que está fuera de la barrera hematoencefálica produciendo náuseas. Para limitar estos problemas la levodopa se comercializa en la actualidad combinada con carbidopa. Se trata de un inhibidor periférico de la descarboxilasa que bloquea la conversión periférica de levodopa en dopami-na. Sin embargo, la carbidopa no atraviesa la barrera he-matoencefálica, por lo que no interfiere en la conversión deseada de levodopa en dopamina en la región nigroes-triada.

En estos momentos disponemos de dos fórmulas de carbidopa/levodopa. En otras épocas la única versión era la carbidopa/levodopa tradicional, que es un preparado de liberación rápida que exige la toma de varias dosis a lo largo del día. En la actualidad se comercializa una preparación de liberación retardada de carbidopa/levodopa en EE.UU., que suministra levodopa de forma lenta y sostenida. Los enfermos parkinsonianos que toman las preparaciones antiguas, de liberación más rápida, suelen verse frustrados por la duración tan corta de sus efectos y las fluctuaciones motoras que se manifiestan como efectos wearing-off y on-off. La adición de carbidopa/levodopa de liberación retardada se asocia a niveles plasmáticos de levodopa más estables, que limitan las fluctuaciones motoras discinéticas en los casos más avanzados de la enfermedad. El intervalo de dosificación generalmente puede alargarse, pero no de manera llamativa, cuando se inicia este tratamiento. Uno de los inconvenientes radica en los niveles plasmáticos máximos de levodopa; éstos también se prolongan. El empleo de las preparaciones rápidas más antiguas, en las primeras horas de la mañana, seguido del uso de la nueva formulación de liberación retardada puede resolver este problema terapéutico. Otro efecto beneficioso de la fórmula de liberación retardada es su administración nocturna, porque mejora el patrón de sueño en la mayoría de los enfermos.25 Este preparado de liberación retardada se presenta en dosis de carbidopa/levodopa de 50/200 mg y suele prescribirse 2 veces al día, en las fases iniciales, pero se ha llegado a administrar hasta 5 o 6 veces al día.

En las primeras etapas de la enfermedad de Parkinson se puede administrar carbidopa/levodopa en una fórmula de liberación retardada con 25/100 mg o 50/200 mg, p.o., 2 veces al día, es decir, por la mañana y por la tarde. Para evitar las náuseas, lo mejor es administrar la carbi-dopa/levodopa con los alimentos. Se recomienda que el enfermo mantenga dosis relativamente bajas (200-400 mg) de levodopa hasta que los síntomas incapacitantes y progresivos obliguen a aumentar la dosis o la frecuencia de dosificación. Una vez alcanzada la dosis diaria de 600 mg de levodopa, se prefiere añadir un agonista dopaminérgi-co en lugar de aumentar más la dosis de levodopa. Cuando los efectos aparecen tardíamente o no se alcanza un

efecto máximo suficiente, se puede añadir la preparación de carbidopa/levodopa de liberación rápida. En general, el exceso de levodopa se traduce en discinesias y confusión.18,26

Para conseguir la máxima absorción de levodopa en el tracto gastrointestinal se puede limitar la ingesta de proteínas en el desayuno y en la comida del mediodía, ingiriendo la mayor cantidad de proteínas en la cena y tomando la carbidopa/levodopa con el estómago vacío después de las 2 primeras semanas de tratamiento con levodopa.27

En la mayoría de los pacientes con enfermedad de Parkinson en tratamiento crónico con levodopa la respuesta terapéutica termina deteriorándose. Después de 5 años de tratamiento con carbidopa/levodopa, aproximadamente el 50 % de los pacientes desarrolla patrones de respuesta inestables y fluctuantes al fármaco. Los dos tipos más frecuentes de deterioro de la respuesta a la levodopa son la pérdida de eficacia terapéutica (efecto wearing-off) y la discinesia. El efecto wearing-off (con frecuencia denominado fracaso de fin de dosis) se caracteriza porque los beneficios sintomáticos de cada dosis de carbidopa/levodo-pa se van haciendo progresivamente más cortos, durando sólo varias horas o menos. Se cree que este tipo de respuesta se debe a una pérdida progresiva de neuronas do-paminérgicas nigroestriadas. Al comienzo de la evolución de la enfermedad de Parkinson, aproximadamente el 20 % de las neuronas nigroestriadas están todavía intactas y funcionan como depósitos de almacenamiento de levodopa, descarboxilándose finalmente y liberando toda la levodopa administrada terapéuticamente. Según progresa la enfermedad este grupo de neuronas nigroestriadas van desapareciendo lentamente, limitando la capacidad del cerebro para metabolizar y almacenar la dopamina, lo que provoca un acortamiento de la respuesta al tratamiento con levodopa. El ajuste terapéutico inicial que limita a menudo el efecto wearing-off consiste en aumentar la frecuencia de las dosis, algunas veces hasta administrarlas cada 2-3 horas.28

La otra respuesta de deterioro del tratamiento con levodopa es la discinesia. Las discinesias son movimientos involuntarios hipercinéticos no periódicos. Se han observado diversas formas de discinesia como complicación del tratamiento con levodopa, como los patrones de dosis máxima, de final de dosis y bifásicos.29 La discinesia de dosis máxima aparece cuando se alcanzan los niveles plasmáticos máximos del fármaco (momento del efecto máximo de la levodopa). Los movimientos hipercinéticos que aparecen alrededor de una hora después de la primera dosis matutina de levodopa habitualmente son discinesias de dosis máxima. Este tipo de discinesia se puede limitar reduciendo la dosis de levodopa. La discinesia de final de dosis aparece cuando desaparece el efecto de la levodopa. Los movimientos hipercinéticos característicos de este tipo, especialmente en forma de distonía, son los que aparecen antes de la primera dosis matutina diaria de levodopa. La mejor manera de evitarlos es reduciendo el tiempo entre cada dosis. La discinesia con patrón bifásico aparece a medida que los niveles plasmáticos de levodopa aumentan y disminuyen. Este patrón es la forma menos frecuente de discinesia y se asocia con mayor frecuencia a los movimientos de tipo coreico. La discinesia de patrón bifásico resulta difícil de tratar, aunque puede mejorar reduciendo los intervalos de dosificación. Además de los ajustes de las dosis y de los intervalos de administración de la levodopa comentados, la adición de un agonista dopaminérgico puede ayudar a estabilizar la respuesta al tratamiento con levodopa en los pacientes con discinesia.30

Hasta el 40-50 % de los pacientes con la enfermedad de Parkinson desarrollan síntomas depresivos tanto de origen endógeno como reactivo. El tratamiento sintomático con carbidopa/levodopa, junto con los antidepresivos habituales, ayuda a aliviar gran parte de esta depresión.31 Los efectos secundarios anticolinérgicos de los antidepresivos tricíclicos secundarios y terciarios más antiguos pueden mejorar los síntomas de temblor y rigidez. Los nuevos antidepresivos, como los inhibidores de la recaptación selectiva de serotonina (SSRI), también parecen eficaces y se asocian a pocos efectos secundarios. Sin embargo, los SSRI están contraindicados junto con la selegilina.

Tratamiento antioxidante

Existe una teoría según la cual la enfermedad de Parkinson está provocada por reacciones de oxidación que dan lugar a la formación de radicales libres, que a su vez lesionarían las neuronas de la sustancia negra a través de la per-oxidación de los lípidos. Esta teoría sirve de base para la investigación sobre el tratamiento antioxidante. La vitamina E (tocoferol), la vitamina C y la selegilina son antioxidantes. En el estudio DATATOP, que se inició en 1987, se investigaron los efectos del tocoferol y la selegilina sobre la progresión de la discapacidad en las primeras fases de la enfermedad de Parkinson; no se halló ningún efecto beneficioso del tocoferol (2.000 U/día), pero se confirmó que la selegilina retrasa la aparición de los síntomas discapaci-tantes.14,15 Pese a que no se observó ningún efecto beneficioso del tocoferol en el estudio DATATOP, se continúan investigando los demás antioxidantes.

Tratamiento quirúrgico

Una de las áreas más interesantes en este momento es la cirugía de la enfermedad de Parkinson. Las técnicas quirúrgicas que se investigan varían desde la resección cortical y la producción de lesiones en zonas de la cápsula interna hasta la talamotomía y la palidotomía ventral o los trasplantes de tejido fetal. A medida que avancen las técnicas quirúrgicas y de imagen y se obtenga una mayor cantidad de tejido, se logrará una mejora significativa de los enfermos con síntomas más rebeldes al tratamiento.

Las primeras tentativas de lesión yatrogénica fueron limitadas. La talamotomía y la palidotomía ventral adquirieron notoriedad al comprobarse que la ligadura de la arteria coroidea aliviaba los síntomas de los enfermos. Los estudios actuales indican que los síntomas de los enfermos tratados mediante palidotomía ventral y talamotomía disminuyen de manera significativa.32 La talamotomía es-tereotáctica y la palidotomía, ejecutadas mediante neuroci-rugía asistida por ordenador, permiten inducir lesiones precisas en el cerebro, sobre todo en la parte ventrolateral

del tálamo, contralateral al lado del temblor y la rigidez incapacitante.33 Más en concreto, la palidotomía ventral reduce las bradicinesias, la rigidez y el temblor en reposo y mejora la deambulación, pero no influye en la morbididad ni en la mortalidad. Estos efectos aparecen casi de inmediato y persisten durante, por lo menos, un año. Por desgracia, la talamotomía no modifica en absoluto la bradici-nesia ni tampoco la inestabilidad postural, que constituyen los rasgos más incapacitantes de la enfermedad de Parkinson.32

El empleo de tejido autólogo o extraño para sustituir las células destruidas por la enfermedad constituye otra línea de investigación con resultados esperanzadores. En 1987, algunos investigadores fuera de EE.UU. describieron una mejoría considerable de los enfermos parkinsonianos tras injertar tejido de médula suprarrenal en o cerca del cuerpo estriado.34 Esta técnica se utilizó sobre todo en enfermos, en los que la eficacia del tratamiento farmacológico había disminuido, sin duda por la destrucción continuada de las terminaciones nerviosas dopaminérgicas del estriado y los receptores consiguientes. En los primeros estudios sobre trasplante autólogo de tejido suprarrenal se alcanzó una mejora importante. En cambio, los estudios con muestras de autopsia resultaron frustrantes, debido a la escasa supervivencia del tejido.35 Bjoilund y Stener fueron los primeros que describieron en 1979 la reinervación funcional de las células mesencefálicas fetales en el cuerpo estriado de la rata.36 Las células mesencefálicas se han convertido en el tejido de elección, una vez que se observó que las células cromafines suprarrenales poseían una viabilidad y reinervación limitadas.35 En los estudios efectuados con trasplante de tejidos fetales se han alcanzado mejoras de la enfermedad de Parkinson.36-39 Los injertos mejoran la función motora, reducen la dosis farmacológica y también el tiempo en off (episodios recurrentes de “congelación” motora).38 Evidentemente, se necesitan nuevos estudios, ya que los resultados dependen de diversos factores como el lugar del injerto, las técnicas de evaluación y quirúrgicas, el modo de obtención del tejido y la edad gestacional óptima. Todos estos aspectos deben aclararse.35 Los primeros estudios se basaron en injertos unilaterales, pero debe recogerse más información sobre los trasplantes bilaterales para averiguar su utilidad.

Otros tratamientos

El comienzo y la progresión de los síntomas en la enfermedad de Parkinson tienden a exacerbar otros procesos morbosos y afectan a la estabilidad emocional de los pacientes. La bradicinesia y la rigidez reducen la movilidad, induciendo o empeorando la osteoporosis ósea y la atrofia muscular. La vergüenza que producen los temblores visibles y la disminución de la movilidad también conducen al aislamiento social de muchos pacientes con la enfermedad de Parkinson. Después de este aislamiento social es frecuente que aparezca la depresión.

Los cuidados de los pacientes con enfermedad de Parkinson van más allá del tratamiento sintomático específico y neuroprotector de la enfermedad. Estos enfermos con frecuencia se benefician de la atención de expertos en fisioterapia, terapia ocupacional, nutricional y logopedia. Se puede enseñar al paciente y a la familia la manera de realizar los ejercicios en casa para limitar el coste del tratamiento ambulatorio. Se pueden enseñar muchas técnicas y maniobras físicas y conductuales, como llevar un libro en la mano o mover activamente una extremidad de manera regular para que el temblor en reposo se note menos. Se pueden realizar cambios en el domicilio, como poner barandillas o instalar ayudas para vestirse o utilizar utensilios especiales para comer que permitan al paciente conservar su independencia y seguridad.

En EE.UU. existen diversas organizaciones estatales dedicadas a la enfermedad de Parkinson que pueden ayudar a los pacientes y a sus familias en los grandes núcleos urbanos, así como grupos locales. Puede solicitarse material educativo a las organizaciones nacionales y en los grupos locales de apoyo con frecuencia se puede localizar la dirección de fisioterapeutas y de otros profesionales sanitarios de los que pueden beneficiarse de manera particular los pacientes con la enfermedad de Parkinson. Los grupos de apoyo local también proporcionan, no sólo a los pacientes, sino también a sus cónyuges, un entorno social de apoyo.

El futuro

El diagnóstico de la enfermedad de Parkinson se ha centrado en la perspicacia clínica y el tratamiento en el alivio sintomático. Conviene desarrollar ahora nuevas áreas de interés diagnóstico y terapéutico. La detección preclínica de la enfermedad mediante la fluorodopa y la exploración con TEP deberían abaratarse y estar disponibles para la práctica clínica.

Al mejorar el diagnóstico de la enfermedad de Parkinson en su fase preclínica, el desarrollo de mejores agentes neuroprotectores permitirá enlentecer la progresión de la enfermedad, y quizás hasta evitarla.40 Aunque sean inicialmente desalentadores, los avances en el neurotrasplante quirúrgico suponen una esperanza para los pacientes con enfermedad de Parkinson. En el futuro las líneas celulares creadas mediante ingeniería genética podrán ser la fuente del tejido trasplantable más adecuado.41

Parkinsonismo secundario

El parkinsonismo secundario comprende las formas adquiridas de parkinsonismo.

Parkinsonismo inducido por fármacos

La enfermedad inducida por fármacos es la forma más frecuente de parkinsonismo secundario. Los medicamentos que se asocian con mayor frecuencia al parkinsonismo son los fármacos antipsicóticos que bloquean los receptores de dopamina. La metoclopramida, fármaco que regula la mo-tilidad gastrointestinal, bloquea los receptores de dopami-na e induce no sólo síntomas parkinsonianos sino también una discinesia tardía persistente.42 Los signos de esta enfermedad habitualmente se manifiestan en los 3 primeros meses de consumo de la medicación. Su supresión habitualmente reduce los síntomas. No obstante, los fármacos que bloquean los receptores de dopamina pueden desenmascarar una enfermedad de Parkinson varios años antes de que ésta se manifieste normalmente en clínica.

Parkinsonismo inducido por toxinas

Diversas toxinas provocan parkinsonismo, como el manganeso, el cianuro, el metanol y el monóxido de carbo-no.43 Se ha descrito una causa relativamente nueva de parkinsonismo inducido por toxinas con el consumo del análogo sintético de la heroína 1-metil-4-fenil-1,2,3,6-te-trahidropiridina (MPTP).44 Esta toxina ha inducido un parkinsonismo que es clínicamente similar a la enfermedad de Parkinson idiopática avanzada.45

Parkinsonismo postinfeccioso

Las epidemias de encefalitis vírica letárgica de 1917-1926 provocaron varias formas de parkinsonismo. Aunque no se han detectado brotes importantes de parkinsonismo post-encefalítico durante décadas, se han descrito algunos casos asociados a la encefalitis B japonesa, la encefalitis equina occidental, la infección por virus Coxsackie y la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob.46

Otras causas

Causas de parkinsonismo secundario son las enfermedades hereditarias como la de Wilson y la de Huntington, y otras como la enfermedad vascular cerebral, la hidrocefalia normotensiva y la encefalopatía postraumática.