Enfermedad de Lyme: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

La enfermedad de Lyme, un trastorno multisistémico, es la enfermedad infecciosa transmitida por vector que se declara con mayor frecuencia en EE.UU. La infección por la espiroqueta Borrelia burgdorferi se debe a contacto con ninfas y adultos de garrapatas vectoras del género Ixodes: I. scapularis (garrapata de patas negras) en el noreste y la parte superior del norte-centro de EE.UU., e I. pacificus (garrapata de patas negras del oeste) en los estados de la costa del Pacífico.

Epidemiología

En 1994 fueron declarados un total de 13.083 casos de enfermedad de Lyme a los CDC por 44 departamentos sanitarios estatales, lo que supuso un aumento de más de 4.826 (58%) casos respecto a los 8.257 declarados en 1993 (fig. 44.1).25 La mayoría de los casos correspondieron a las regiones del noreste y el norte-centro (fig. 44.2).25 La incidencia global de casos declarados de enfermedad de Lyme fue de 5,2 por 100.000 (Connecticut, 62,2 %; Rhode Island, 47,2 %; Nueva York, 29,2 %; New Jersey, 19,6 %; Delaware,

15,5 %; Pennsylvania, 11,9 %; Wisconsin, 8,4 % y Maryland, 8,3 %); esos estados aportaron el 88 % (11.476) de los casos declarados en toda la nación.25

Patogenia

La variación en la incidencia de la enfermedad depende de la distribución y la tasa de infección de las garrapatas vectoras. Los focos de Borrelia burgdorferi son muy localizados y dependen de factores medioambientales favorables para las garrapatas vectoras, sus huéspedes (p. ej., ciervos) y los huéspedes reservorios (p. ej., roedores). En el noroeste y el medio oeste de EE.UU., el ratón de patas blancas es un re-servorio importante. En el este, el ciervo de cola blanca actúa como huésped y proporciona alimento a Ixodes scapu-laris, aunque los ciervos no son reservorios sino que simplemente ayudan a sobrevivir a las garrapatas. Los estudios de laboratorio indican que la transmisión eficaz de B. burgdorferi por I. scapularis requiere que la garrapata permanezca adherida un mínimo de 36 a 48 horas; menos de la mitad de los pacientes con enfermedad de Lyme recuerdan una picadura de garrapata.26

Síntomas

La enfermedad de Lyme se ha comparado con la sífilis en el sentido de que ambas están causadas por una espiroqueta y pueden provocar una enfermedad inflamatoria multisis-témica aguda y crónica con manifestaciones diversas.

Fase I: fase localizada precoz. Comienza días o semanas después de la infección

El signo más característico de la enfermedad de Lyme es el eritema crónico migratorio (ECM), que aparece aproximadamente a los 8 o 9 días después de la picadura de garrapata, aunque el intervalo puede oscilar entre 2 y 32 días. Los síntomas comprenden fiebre, escalofríos, cefalea, fatiga, rigidez de nuca, dolor de espalda, faringitis, náuseas, falta de apetito, dolores musculares y articulares, dificultad para conciliar el sueño y para concentrarse, exantema malar y agrandamiento de ganglios linfáticos. La lesión del ECM aparece inicialmente como una pápula caliente al tacto, a veces con ardor o prurito ligero; en algunos casos desarrolla un borde elevado y/o un centro vesicular o necrótico. Durante los primeros días el enrojecimiento se expande hacia fuera desde el centro para formar una placa de 3 a 70 cm de diámetro (media de 15 cm). Se suele apreciar blanqueamiento central, lo que proporciona a la lesión un aspecto de diana. En ausencia de tratamiento las lesiones duran de 4 a 6 semanas (máximo 14 meses). Con tratamiento antibiótico desaparecen en algunos días. El ECM se observa en alrededor del 70 % de los adultos y hasta en el 90 % de los niños con enfermedad de Lyme.27

Fase II: diseminación precoz

La fase II ocurre días o meses después de la picadura de la garrapata. Hasta la mitad de los pacientes que desarrollan ECM muestran más adelante múltiples lesiones anulares secundarias que constituyen el signo más característico de la enfermedad de Lyme diseminada precoz. Esas lesiones son en general más pequeñas y con tamaños y formas variables. Resultan frecuentes la fiebre, las adenopatías y los síntomas constitucionales.

Afectación neurológica. Alrededor del 37 % de los pacientes con enfermedad de fase II sufren meningitis, afectación de pares craneales, trastornos de los nervios radiculares o cualquier combinación de esas tres anomalías.28 En el 10 % de los pacientes se observa parálisis de Bell. Las demás manifestaciones neurológicas comprenden pérdida de audición, vértigo, cefalea intensa y encefalitis.29

Afectación cardíaca. El trastorno cardíaco más común asociado con la enfermedad de Lyme es el bloqueo auriculo-ventricular, que rara vez dura más de una semana. Los síntomas asociados pueden comprender palpitaciones, disnea y sensación de inestabilidad. Son posibles las taquiarrit-mias, la miopericarditis y la cardiomegalia.30

Afectación oftálmica. La conjuntivitis es el signo ocular más frecuente en la enfermedad de Lyme de fase II. Resultan más raras la iritis y la retinitis necrosante, así como otras anomalías oculares más graves.

Otras manifestaciones. Entre los posibles signos y síntomas asociados se incluyen hepatitis, miositis, osteomielitis, pa-niculitis, hematuria, proteinuria, tumefacción de ganglios linfáticos, esplenomegalia, orquitis y síndrome de dificultad respiratoria.

Fase III: fase tardía

La fase III de la enfermedad de Lyme aparece meses o años después de la infección original.

Manifestaciones reumatológicas. La artritis de Lyme se caracteriza por episodios intermitentes de artritis oligoarti-cular con afectación de articulaciones grandes, en especial de las rodillas.31 La mayoría de los pacientes con enfermedad de Lyme no tratada desarrollan artritis oligoarticular unos seis meses después del contagio. El aplotipo HLA-DR4 se encuentra con frecuencia en pacientes con artritis de Lyme crónica (es decir, sinovitis de duración superior a un año). La artritis de la enfermedad de Lyme crónica se resuelve en general de forma espontánea al cabo de varios

años.32

Afectación neurológica. Las manifestaciones neurológicas de la enfermedad de Lyme crónica comprenden encefalopatía subaguda, polineuropatía axonal y leucoencefalopa-tía. La encefalopatía subaguda se caracteriza por trastornos del humor y el sueño. La enfermedad de Lyme neurológi-ca crónica puede persistir más de 10 años.

Afectación dermatológica. Las manifestaciones dermatológicas de la enfermedad de Lyme tardía comprenden acrodermatitis crónica atrófica, linfadenosis cutánea benigna (linfocitoma), granuloma anular, eritema nudoso, urticaria, púrpura similar a la de Henoch-Schonlein y quizás morfea.33

Diagnóstico

La enfermedad de Lyme se define como presencia de eritema migratorio con 5 cm o más de diámetro, o confirmación en el laboratorio de la infección por Borrelia burgdorferi y por lo menos un signo objetivo de afectación musculosquelética, neurológica o cardiovascular.25 Debido al gran número de resultados falsos negativos de las pruebas serológicas para la enfermedad de Lyme, el diagnóstico se basa de forma primaria en las manifestaciones clínicas. En particular, cuando se emplean antibióticos, es posible que la serología no se positivice nunca. Se emplean tres pruebas serológicas principales para el diagnóstico de enfermedad de Lyme: análisis de inmunofluorescencia (AIF), ELISA y técnicas de inmunoprecipitación. Todas ellas presentan problemas de especificidad y sensibilidad. Se deben hacer pruebas en el líquido cefalorraquídeo (LCR) de los pacientes sospechosos de neuroborreliosis. Se ha demostrado que la presencia de anticuerpos intratecales es el método más específico para diagnosticar a los pacientes con síntomas sutiles del SNC. Las pruebas serológicas en la enfermedad de Lyme pueden tener utilidad unas 6 semanas después del contagio; los anticuerpos IgM alcanzan un pico al cabo de 3 a 8 semanas, mientras que el pico de IgG se observa a los 12 meses.34

Tratamiento

El tratamiento de la fase I se debe iniciar lo antes posible con un fármaco oral, por ejemplo doxiciclina (100 mg p.o.

dos veces al día), amoxicilina (500 mg p.o. tres veces al día) o eritromicina (250 mg p.o. cuatro veces al día) durante 3 a 4 semanas (tabla 44.6).35 Algunos autores creen que el tratamiento debe durar 30 días en todas las fases. Entre los tres fármacos mencionados, la doxiciclina es el de elección para pacientes con más de ocho años de edad (a excepción de las mujeres embarazadas). La persistencia o recidiva del ECM sugiere que el tratamiento antibiótico ha sido inadecuado y que es necesario un nuevo ciclo de terapia.

Parece que la enfermedad de Lyme puede cruzar la barrera placentaria, con riesgo de muerte in útero o neonatal, y quizás sea prudente administrar terapia parenteral durante el primer trimestre, cuando el feto es más vulnerable. La penicilina oral a la dosis recomendada no parece adecuada para proporcionar protección in útero; la terapia parenteral está indicada si una mujer embarazada presenta cualquier manifestación de enfermedad de Lyme más allá del ECM. El tratamiento parenteral, por ejemplo con cef-triaxona, 2 g intravenosos diarios durante 14 a 21 días, o penicilina G durante por lo menos dos semanas, también está indicado cuando existen manifestaciones neurológicas

(aparte de la parálisis aislada del nervio facial), carditis, artritis crónica o afectación de la región posterior del ojo. Los antibióticos se deben mantener en ocasiones a dosis inferiores durante varios meses después de la terapia inicial para evitar la recidiva. En casos resistentes se han empleado pulsos de cefotaxima (3 g i.v. dos veces al día). Pueden ser útiles la azitromicina, el cefadroxilo, la cefixima y la ce-furoxima. Se ha observado una reacción de Jarisch-Herx-heimer en alrededor del 12 % de los pacientes tratados; este fenómeno tiene carácter transitorio y dura 1-2 días.35

Prevención

La profilaxis con antibióticos no está indicada para los visitantes de áreas boscosas. No parece probable que un individuo adquiera la enfermedad de Lyme a menos que una garrapata haya permanecido adherida durante más de 24 horas. Se recomiendan la inspección cuidadosa del propio cuerpo para eliminar rápidamente las garrapatas después de estar en el bosque, y el uso de repelentes. Los preparados que contienen permetrina pueden aplicarse a los vestidos y la piel. Ahora se dispone de una vacuna para proteger a los animales frente a la enfermedad de Lyme, y probablemente se contará pronto con una vacuna para las personas.

Familia y comunidad

La modificación de la conducta de los animales salvajes en medios suburbanos ofrece alguna esperanza de reducir el riesgo de enfermedad de Lyme. El no depositar comida para las aves, sobre todo durante los meses de verano, disminuye la presencia cerca de las viviendas de aves, ratones de patas blancas, ardillas, mapaches y otros mamíferos capaces de transportar e infectar a las garrapatas de los ciervos.

También se ha considerado el control de los ciervos, pero no parece probable que sea suficiente para controlar el problema de las garrapatas en esos animales. El conseguir un nivel de control suficiente para eliminar las garrapatas de los ciervos plantea problemas políticos y logísticos complicados. Ya se ha demostrado la utilidad de colocar vallas para los ciervos. Esta medida resulta muy cara para las comunidades pequeñas y los propietarios de terrenos, pero en el ámbito de los grandes proyectos comunitarios puede ofrecer protección a un gran número de personas con impacto medioambiental mínimo.

Los insecticidas se han ensayado con algún éxito en áreas residenciales suburbanas para controlar las garrapatas de los ciervos. Al parecer, una sola aplicación durante la primavera en áreas residenciales proporciona una efectividad del 97 % para controlar la población de ninfas. El empleo de insecticidas es sin duda el mejor método por sí solo para controlar las garrapatas y reducir el riesgo de enfermedad de Lyme en el medio doméstico. Se recomiendan una o dos aplicaciones en mayo y setiembre. Durante 1982, los CDC iniciaron la vigilancia de la enfermedad de Lyme y en 1990 el Council of State and Territorial Epidemiologists adoptó una resolución que designó la enfermedad de Lyme como una enfermedad de declaración obligatoria en EE.UU.36