Enfermedad de Graves: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

Esta enfermedad, descrita por Robert Graves en 1835, es la causa más frecuente de hipertiroidismo.7 Se piensa que su etiología es autoinmune, íntimamente relacionada con la tiroiditis linfocítica crónica (de Hashimoto). La enfermedad de Graves puede aparecer tras un episodio de estrés físico o psicológico; con frecuencia se recogen antecedentes familiares de enfermedad tiroidea.2,7

Signos y síntomas

Todas las manifestaciones clínicas de la tirotoxicosis pueden estar presentes en la enfermedad de Graves, con los hallazgos específicos adicionales de oftalmopatía y dermopa-tía. En la mayoría de los pacientes existe un bocio difuso, que puede causar tumefacción del cuello o disfagia. En la palpación, el tiroides no presenta dolor y su consistencia es ligeramente blanda. Las alteraciones oculares afectan a más de la mitad de los pacientes y consisten en sensación de

presión, irritación, arenilla, lagrimeo, modificación del aspecto externo y visión borrosa o diplopía ocasional. El exoftalmos puede provocar en algunas ocasiones una irritación ocular marcada o incluso ceguera. La dermopatía aparece en el 1-2 % de los pacientes y se refleja en unos nódulos intradérmicos duros, elevados e indoloros a la palpación en la cara anterior de la pierna. Los dedos en palillo de tambor (acropaquia) son una manifestación infrecuente de la enfermedad de Graves.2,7

Diagnóstico

La enfermedad de Graves se diagnostica confirmando el hipertiroidismo con las pruebas de función tiroidea (ITL o T4 libre) junto con uno o más signos físicos específicos de la enfermedad. Si aparece bocio sin exoftalmos ni dermo-patía, no resulta fácil distinguir la enfermedad de Graves de una tiroiditis subaguda indolora o puerperal. Una anamnesis minuciosa de los síntomas crónicos de hipertiroidis-mo apoya firmemente el diagnóstico de enfermedad de

Graves y la captación tiroidea elevada lo confirma cuando queda alguna duda.2,7 Los anticuerpos tiroestimulantes se detectan en pacientes con enfermedad de Graves, pero no ayudan al diagnóstico. La medición de estos anticuerpos puede servir para conocer los enfermos con más riesgo de recidiva después del tratamiento con antitiroideos.2

Tratamiento

El tratamiento de la enfermedad de Graves va dirigido a controlar los efectos del exceso de la hormona tiroidea y a reducir la producción de ésta. Los betabloqueantes controlan sobre todo la taquicardia, el temblor y otros síntomas relacionados con el exceso de esta hormona. Se comienza con 20-40 mg de propranolol, de dos a cuatro veces al día, y se aumenta la dosis cada pocos días hasta que se normaliza el ritmo cardíaco.7 Cuando están contraindicados los betabloqueantes, se pueden usar la clonidina o el diltiazem.11-13 El control de la producción de hormona se puede conseguir mediante la administración de fármacos antitiroideos, la ablación del tejido tiroideo con yodo radiactivo o la cirugía. La elección del tratamiento dependerá de la presentación clínica, la edad del paciente y la capacidad y disposición de éste para seguir el régimen terapéutico.2,7

El control de la producción de hormona tiroidea se puede lograr con fármacos antitiroideos, tanto propiltiou-racilo como metimazol. Además de bloquear la producción de hormona tiroidea, estos medicamentos pueden alterar el curso de la enfermedad a través de sus efectos inmunosupresores.14 Los porcentajes de remisión publicados varían ampliamente y son quizá mayores en pacientes con hipertiroidismo leve o moderado, una enfermedad de corta duración y un bocio pequeño. El tratamiento suele durar entre 6 meses y 2 años. Se puede esperar una tasa de remisión del 60 % de los casos si se continúa el tratamiento durante 2 años. Si no se obtiene la remisión al cabo de

2 años, está indicada una terapia alternativa.2,7,14

La dosis inicial de metimazol en el adulto es de 10-40 mg/día, divididos en dos tomas. En los pacientes con hipertiroidismo grave y un bocio de grandes dimensiones está justificada la dosis más alta. El estado eutiroideo se suele alcanzar al cabo de 4-6 semanas, a juzgar por la clínica y las pruebas de función tiroidea (T4y T3); entonces se reduce la dosis cada 4-6 semanas hasta alcanzar una pauta de mantenimiento de 5 a 20 mg/día en una sola dosis. La TSH no ayuda a controlar la respuesta terapéutica, puesto que puede permanecer suprimida durante varios meses después de la normalización de T4 y T3. La dosis inicial de propiltiouracilo corresponde a 100-600 mg/día y la de mantenimiento, a 50-150 mg/día. En ambos casos hay que repartir la posología en tres tomas.2,7 Los dos fármacos producen exantema, leucopenia y en ocasiones aisladas agranulocitosis. Hay que advertir a los enfermos de estos efectos secundarios. El metimazol ofrece la ventaja de un menor riesgo de agranulocitosis, una vida media mayor que permite administrar una sola dosis al día y un retorno más rápido al estado eutiroideo.2,7 El propiltiouracilo se prefiere durante el embarazo y las crisis tirotóxicas.

La administración simultánea de 100 a 200 (^g/día de tiroxina puede evitar el ajuste frecuente de la posología

de los antitiroideos así como mitigar las recidivas del hi-pertiroidismo. El tratamiento mantenido con tiroxina hasta 3 años después de suspender los antitiroideos evita también las recidivas, aunque los datos sobre la eficacia de estas pautas terapéuticas son contradictorios.10,15

La ablación con I131 se puede utilizar para destruir una cantidad suficiente de tejido tiroideo como para que la producción de hormona descienda a niveles normales. La posibilidad de recidivas y los demás riesgos de los fármacos antitiroideos han aumentado la popularidad de la ablación con I131 como tratamiento inicial de la enfermedad de Graves en EE.UU.7,13 La cantidad de radiación utilizada se puede calcular a partir del peso del paciente, el tamaño de la glándula y la captación del tiroides. En la práctica, este método no se utiliza de forma estricta, ya que los resultados no son tan precisos como sería de desear.7 Un inconveniente importante de este tratamiento es la prevalencia elevada de hipotiroidismo (> 90 %), que aumenta con el paso del tiempo.2

La ablación con I131 en niños y adultos jóvenes sigue suscitando controversia por el riesgo de cáncer de tiroides a largo plazo. Este riesgo no ha sido confirmado en los estudios realizados hasta la fecha y es frecuente la ablación con yodo radiactivo en enfermos menores de 20 años.2,9,13 El embarazo es una contraindicación para el uso de I131. Los pacientes ancianos o con un hipertiroidismo marcado deben ser tratados inicialmente con fármacos antitiroideos, ya que la ablación con I131 puede exacerbar la tiroto-xicosis o inducir una crisis tirotóxica.7

La tiroidectomía subtotal constituye un método alternativo para controlar de forma permanente la producción de hormonas tiroideas. Está indicada cuando el bocio es voluminoso, especialmente si existen síntomas obstructivos. También está indicada en niños que no responden a un ensayo con fármacos antitiroideos. Las desventajas de la cirugía son el coste y el riesgo de complicaciones quirúrgicas. Aparece hipotiroidismo posquirúrgico por enfermedad de Graves en el 53 % de los pacientes y recidivas del hi-pertiroidismo en el 3,4 %.7

Seguimiento

Independientemente del tratamiento utilizado, la enfermedad de Graves requiere un control vitalicio. Los pacientes tratados con fármacos antitiroideos que alcanzan una remisión deben ser vigilados por la posibilidad de recidivas y el riesgo limitado de hipotiroidismo tardío. Tras el tratamiento con I131 o quirúrgico, los pacientes precisan un control periódico crónico para detectar el desarrollo de hi-potiroidismo. Si aparece, es preciso realizar el tratamiento de sustitución hormonal durante toda la vida.2,7