Enfermedad de Alzheimer: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

Causas

Aunque los anatomopatólogos han identificado cambios en la anatomía de las células cerebrales, la causa de esta enfermedad es aún desconocida. Las lesiones anatomopa-tológicas que se encuentran en el cerebro de los pacientes con EA son características8 y consisten en nudos neurofi-brilares y placas neuríticas, en cuyo análisis se centran las investigaciones actuales. Se han elaborado muchas hipótesis acerca de la causa de la enfermedad. Por ejemplo, la hipótesis de la disminución del aporte de oxígeno al cerebro parece haber sido invalidada tras la ausencia de resultados positivos con un tratamiento a base de oxígeno hiperbári-co. El hecho de que exista una acumulación de aluminio -hasta 30 veces la cantidad normal- en los cerebros de pacientes con la EA estudiados mediante autopsia, sugirió inicialmente que la causa podía ser la toxicidad del aluminio, pero no se ha establecido una relación causal (la acumulación de aluminio puede representar sólo un fenómeno secundario). Aunque en algunas enfermedades cere-

brales crónicas raras se ha demostrado una etiología vírica, no se ha aislado ningún virus de los pacientes con EA. También se ha sugerido como causa un trastorno inmunológi-co, pero -al igual que con la hipótesis del aluminio- son necesarios más estudios para identificar una relación entre esta anomalía y la enfermedad. Finalmente, algunas evidencias sugieren que el incremento de los logros formativos y laborales puede reducir el riesgo de desarrollo de la EA.9

La EA tiene un componente genético; el riesgo se triplica o cuadriplica en las familias con un individuo que padece la enfermedad.10,11 La importancia del riesgo genético en la EA se complica por el hecho de que el diagnóstico no siempre es seguro y también porque muchos individuos de estas familias no viven el tiempo suficiente para manifestar la sintomatología. Los dos tipos básicos de EA son el familiar (EAF) y el esporádico (EAE). La EAF representa menos del 10 % de todos los casos de la enfermedad y se asocia a la presencia de mutaciones genéticas en los cromosomas

1, 14 y 21. La mayoría de los casos de EAF se caracterizan por un inicio precoz (muchos incluso antes de los 60 años de edad). El gen de la apolipoproteína E (apoE) se encuentra en el cromosoma 19 y se ha relacionado con la EAE de inicio tardío.12 La apoE es una sustancia que facilita el transporte de colesterol en la sangre. El gen de la apoE tiene tres alelos: apoE2, apoE3 y apoEé. El hecho de tener una copia del alelo apoE4 (30 % de la población de EE.UU.) o dos copias (2 % de la población) puede aumentar el riesgo individual de aparición de la EA. A los 70 años, aproximadamente el 50 % de las personas con los alelos apoE4/4 han presentado ya la enfermedad, mientras que ésta sólo ha aparecido en el 28 % de las personas con los alelos apoE3/4 y en el 6 % si se trata de los alelos apoE3/3. El alelo apoE2 parece desempeñar un especial papel protector frente a la EA. En los individuos con deterioro cognitivo leve que evoluciona a EA, lo más probable es que tengan el alelo apoE4.13 Mediante exploraciones por PET se ha demostrado que los adultos de mediana edad y cognición normal que son homocigotos respecto al alelo apoE4 presentan una reducción del metabolismo de la glucosa en las mismas regiones cerebrales que los pacientes con EA proba-ble.14 En resumen, la presencia del alelo apoE4 no es una condición necesaria ni suficiente para el desarrollo de EA y existen personas que lo tienen y viven hasta los 80-90 años sin presentar signos de demencia. En la actualidad no se recomienda la determinación de la apoE en la práctica habitual, ni en el diagnóstico ni en la prevención de la enfer-medad.15

Tratamiento

farmacológico

El papel de los neurotransmisores es en la actualidad un campo de investigación activa en la EA16 y se centra sobre todo en el metabolismo de la acetilcolina. Existen datos probados que indican que las enzimas relacionadas con el sistema colinérgico están reducidas en los cerebros de los pacientes con EA. Las investigaciones actuales sobre la hipótesis colinérgica de la EA se centran en correlacionar la disfunción colinérgica y el deterioro cognitivo y en estudiar si la mejora de la función colinérgica disminuye la gravedad del déficit cognitivo. En estudios clínicos humanos se han valo-

rado numerosos precursores de la acetilcolina, así como inhibidores de la colinesterasa y agonistas colinérgicos.17

En la actualidad el tratamiento específico de la pérdida de la memoria asociada a la EA se limita al uso de la tacri-na y el donepezil, que son agonistas de la acetilcolina.18 Estos fármacos producen cierto grado de mejoría en aproximadamente un tercio de los pacientes que al tomarlos alcanzan un nivel terapéutico (80-120 mg/día de tacrina o 5-10 mg/día de donepezil). Las respuestas espectaculares al tratamiento son raras. El efecto secundario más grave, relacionado con el uso de la tacrina, es la hepatotoxicidad, con elevaciones de la alanina-aminotransferasa (ALT). Deben determinarse los niveles de ALT al menos las 16 primeras semanas de tratamiento con tacrina. Las elevaciones superiores a tres veces el valor normal exigen reducir la dosis o interrumpir el fármaco. No se ha informado hepatotoxici-dad en el caso del donepezil y al usar este fármaco no es preciso realizar un control rutinario de las enzimas hepáticas. Otros efectos secundarios comunes a ambos fármacos son náuseas, diarrea, mareo, cefalea, mialgia y ataxia. Si se administra teofilina junto con tacrina, a veces es necesario disminuir las dosis de la primera.

Tratamiento

del paciente con enfermedad de Alzheimer

Los problemas más comunes a los que se enfrentan los médicos cuando atienden a los pacientes con EA son la conducta exigente, la deambulación nocturna, las acusaciones, la incontinencia, el delirio y la depresión. La EA se parece a otras enfermedades crónicas (p. ej., artritis, cardiopatía) en que con un buen tratamiento médico es posible enlen-tecer el deterioro funcional y reducir las complicaciones innecesarias. Para ser eficaz, el médico de familia ha de estar disponible, interesado y dispuesto a dialogar con la familia. Los pacientes deben ver a su médico cada 4-6 meses. Incluso si todo va bien, es importante que el médico conozca el estado mental y físico del paciente en cada momento. El estado mental del paciente con EA puede empeorar por múltiples trastornos, como cardiopatías o infecciones. La identificación y el tratamiento agresivos de una enfermedad coexistente pueden mejorar notablemente el estado mental del paciente.

Aunque muchos ancianos toman varios fármacos, incluso si han sido prescritos por el médico y el paciente los toma de forma correcta, cualquiera de ellos constituye una amenaza para el paciente con EA. Uno de los aspectos más importantes del tratamiento correcto de estos pacientes es la revisión cuidadosa y regular de todos los fármacos que toman. Los sedantes, los antihipertensivos y los fármacos para las cardiopatías son sólo algunos ejemplos de cómo se puede dañar aún más el cerebro y empeorar la función mental de estos pacientes.

Es importante que los pacientes con EA tengan una visión y audición óptimas. La disminución de las aferencias sensoriales secundarias a trastornos de la visión o a sordera puede agravar la confusión ya existente y ocasionar paranoia, ideas delirantes o alucinaciones. Las evaluaciones meticulosas de la audición y la visión deben formar parte de la atención médica habitual de estos pacientes.

Adaptación al entorno

La adopción de unas medidas simples de adaptación al entorno de la persona demente puede evitar accidentes innecesarios y reducir la confusión. En general, al paciente debe permitírsele tanta libertad como sea posible. No obstante, resulta importante estructurar las tareas diarias y colocar los objetos del entorno de manera que el paciente se familiarice con ellos. Las comidas, la toma de los fármacos y el ejercicio deben realizarse a horas concretas y sin variaciones. La hora de acostarse ha de ser la misma todos los días. Se ha de evitar el desorden y los muebles con ángulos afilados o inestables. Debe revisarse el entorno para identificar productos tóxicos o posibles peligros para el paciente. Las personas con EA tienen dificultades para evaluar el entorno y ante situaciones nuevas son propensos a las caídas accidentales. Los hospitales y las residencias han descrito que las caídas son más frecuentes en las primeras semanas de estancia del paciente. También es posible que las caídas se deban a fármacos o a otras enfermedades coexistentes (p. ej., enfermedad de Parkinson o una anemia no diagnosticada), por lo que en cualquier paciente con EA que presente bruscamente caídas o inestabilidad hay que realizar una valoración médica completa.

Depresión y demencia

La depresión acompaña a menudo a la demencia, sobre todo en los estadios iniciales de la enfermedad.19 En los pacientes con demencia leve o moderada que aparentemente presentan depresión, a veces resulta necesario iniciar un tratamiento con antidepresivos. De este modo, en ocasiones se consigue mejorar el ánimo del paciente y su función cognitiva. La nortriptilina (10-50 mg/día), la desipramina (25-75 mg/día) y los inhibidores de la recaptación de serotonina (p. ej., sertralina, 50-100 mg/día) son buenas opciones. Los pacientes deprimidos son también más propensos a consumir alcohol o tranquilizantes, lo que evidentemente tiene un efecto catastrófico sobre su función mental. Más que deprimidos, algunos pacientes con demencia se encuentran simplemente apáticos e indiferentes, sobre todo en etapas avanzadas de la enfermedad. Puede ser útil promover la actividad en el paciente tratando de implicarle de nuevo en algunas tareas a un nivel que le resulte cómodo. En ocasiones, los pacientes se inquietan o se agitan incluso ante estímulos muy poco intensos.

Deambulación

La deambulación errante es un problema serio y frecuente que requiere un especial cuidado. Hay que descartar en los pacientes la presencia de dolor o de otras molestias. Cuando se les traslada, los pacientes con confusión a veces se sienten perdidos o creen que no están donde deberían estar. A los pacientes con EA hospitalizados hay que recordarles periódicamente dónde se encuentran, lo que a veces aumenta su comodidad y facilita su tratamiento. Cuando la deambulación errante parece incontrolable, a veces resulta útil aplicar un plan de ejercicios diarios para el paciente, con el fin de reducir la deambulación en otros momentos del día. Los métodos de restricción forzada de

los movimientos deben ser el último recurso y se aplicarán sólo de acuerdo con la familia del paciente. Las sillas geriátricas abatibles son preferibles a las ataduras de los brazos y del cuerpo a la silla. Muchas personas con EA están intranquilas por la noche y a veces tales desvelos constituyen un problema serio. La administración de un sedante puede tanto mejorar como agravar el problema.

Si se prescriben fármacos para la deambulación o la agitación nocturna, deben utilizarse sólo tras haber agotado todas las intervenciones no farmacológicas y tras haber realizado una valoración médica para descartar la presencia de otros posibles trastornos coexistentes. Si el síntoma predominante es la conducta paranoica o violenta, puede usarse un antipsicótico (p. ej., 0,5-3,0 mg/día de haloperidol). En los casos de agitación sin rasgos psicóticos puede probarse con un ansiolítico (p, ej., 0,5-4,0 mg/día de lorazepam o 10-30 mg/día de buspirona). Cualquier psicotropo prescrito a los pacientes con EA puede empeorar la función cognitiva o la agitación, por lo que resulta esencial llevar a cabo una valoración meticulosa de la respuesta que queremos tratar y de los efectos secundarios.

Reacciones catastróficas

En los pacientes con demencia son frecuentes las reacciones exageradas, coléricas o catastróficas. Estas reacciones ocurren a menudo coincidiendo con reuniones familiares o en centros de atención primaria. Las personas con demencia a menudo se preocupan en exceso y pueden presentar rápidos cambios de estado de ánimo. Las situaciones extrañas, la confusión, los grupos o el ruido desencadenan a veces reacciones en las que el paciente llora, enrojece, se agita, está malhumorado o muestra testarudez. En ocasiones incluso intenta golpear a quienes tratan de ayudarlos. Es importante aceptar que estas conductas no son sino síntomas de la demencia. Para evitar estas reacciones resultan útiles los esfuerzos para orientar al paciente respecto al entorno en que se encuentra así como simplificar las tareas que debe realizar.

Incontinencia

La incontinencia urinaria es un problema frecuente en los últimos estadios de la EA y cuando aparece está indicado realizar una valoración médica. En ocasiones se descubren causas potencialmente tratables (p. ej., infecciones o hipertrofia prostática). Si la incontinencia es el resultado de la EA, por lo general se debe a una incapacidad del cerebro para inhibir las contracciones de la vejiga (incontinencia de urgencia o inestabilidad del detrusor). Por ello, la vejiga se vacía sin que el paciente sea capaz de decidir dónde o cuándo. Los programas de supervisión del aseo fomentan la micción antes de que el paciente sienta la necesidad imperiosa de orinar y consiguen a menudo una notable mejoría. El tratamiento coadyuvante incluye el uso de relajantes vesicales (p. ej., 5-15 mg/día de oxibutinina). Es importante destacar que la restricción de líquidos no es un tratamiento aceptable de la incontinencia urinaria. Los pacientes con EA presentan riesgo de deshidratación (a veces olvidan beber la canti-

dad suficiente de líquidos), lo que puede empeorar su estado mental.

La incontinencia fecal es menos frecuente que la urinaria. Cuando existe, aparece en los últimos estadios de la EA. También en este caso es esencial realizar una valoración médica. Las causas reversibles de este problema son la impactación fecal (el estreñimiento que produce una incontinencia), el uso incorrecto de laxantes, los hábitos dietéticos incorrectos, las infecciones intestinales u otras enfermedades del intestino. Si no se descubre una causa reversible de este problema, habitualmente ello significa que la incontinencia se debe a una lesión cerebral secundaria a la demencia. Los programas de entrenamiento intestinal a veces ayudan a regular la defecación y pueden ser supervisados por la familia, los cuidadores o mediante la atención domiciliaria del personal de enfermería.

Unidades especializadas en la enfermedad de Alzheimer

En un intento de desarrollar mejores entornos para los pacientes de la EA, muchos servicios sanitarios han elaborado programas especiales para este tipo de pacientes, tanto en régimen ambulatorio como de ingreso.20 Los programas de atención diurna de las personas con demencia son costeados por las agencias de salud de la comunidad, los hospitales y las residencias. Los objetivos de estos programas son permitir a los pacientes una mejor función en un ambiente seguro y participar en tareas que sean estimulantes pero no frustrantes. La música, la relación con animales de compañía y la jardinería son ejemplos de tareas que suelen tener éxito en estos pacientes. Un logro importante de los programas de atención diurna es reducir el estrés de las personas que cuidan al paciente en casa. Con este tipo de descargas familiares se ha conseguido que dichas personas mantengan a su familiar en casa hasta un momento más avanzado de la enfermedad.

Inevitablemente, en muchas ocasiones los pacientes con EA necesitan una residencia o la atención domiciliaria. Algunos servicios de enfermería han desarrollado unidades especialmente diseñadas para la atención del paciente demente. Estas unidades promueven la actividad y el ejercicio y poseen un entorno libre de peligros y de estímulos nocivos. Al igual que en los programas de atención diurna, se fomentan las tareas más adecuadas. Así mismo, se desaconseja el uso de sedantes y los métodos físicos de contención.

Familiares de los pacientes con enfermedad de Alzheimer

El médico de familia que ha de atender a un paciente con EA puede proporcionar un apoyo crucial a su familia y cuidadores. Las familias de los pacientes con EA con frecuencia plantean preguntas y necesitan consejo e información. A medida que la enfermedad progresa aparecen nuevas dudas en los familiares. En la tabla 25.4 se analizan los problemas más frecuentes en los estadios inicial, medio y final de la EA.

Conclusión

El deterioro cognitivo de los ancianos requiere un diagnóstico preciso. Hay que rechazar la antigua creencia -no apoyada por las evidencias actuales- de que en la tercera edad la senilidad es inevitable. El deterioro cognitivo progresivo aparece en un número significativo de ancianos y si se realiza una valoración completa, en ocasiones se descubre una causa tratable. En los casos de EA o de la demencia mul-tiinfártica, el tratamiento del paciente y su familia, basado en el trabajo en equipo, puede aliviar notablemente la carga que implica esta trágica enfermedad.

Recursos para los familiares y cuidadores de los pacientes

Incluimos los títulos de algunos libros que tratan sobre la atención de los pacientes con enfermedad de Alzheimer.

Cohen D, Eisdorfer C. The loss of self. New York: NAL Penguin, 1987.

Mace NL, Rabins PV. The 36 hour day. Baltimore: Johns Hopkins University Press, 1991.

Powell LS, Courtice K. Alzheimer’s disease: a guide for families. Reading, MA: Addison-Wellsley, 1993.

Puede obtenerse información adicional en las delegaciones locales de la Alzheimer’s Association o escribiendo o llamando a la Alzheimer’s Association National Office: Alzheimer’s Association 919 North Michigan Avenue, Suite 1000 Chicago, IL 60611-1676 1-800-272-3900

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