Endometriosis: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

La presencia de tejido biológica y morfológicamente similar al endometrio normal pero localizado más allá de la cavidad endometrial se denomina endometriosis.13 La endometriosis afecta aproximadamente al 7-10 % de las mujeres premenopáusicas y su incidencia va en aumento.14 Es posible que se infravalore la prevalencia en la población general, puesto que no todas las lesiones de endometrio presentan los rasgos morfológicos clásicos en la laparosco-pia.15 Se puede identificar endometriosis en el 30-60 % de las mujeres estudiadas por problemas de fertilidad.16 El 60-70 % de las mujeres con endometriosis son nulíparas y la mayoría tienen algún antecedente familiar.17 La endometriosis afecta de forma significativa tanto a la persona que la padece (dolor, absentismo laboral) como al sistema de salud (la ocupación hospitalaria en EE.UU. en 1980 ascendió a 582.000 días).18

La fisiopatología de la endometriosis no se conoce bien y sigue sin aclararse por completo. La explicación que tiene mayor aceptación se centra en el concepto del flujo retrógrado del líquido menstrual hacia las trompas de Falopio con implantación de un tejido endometrial viable en la pelvis.16 Esta explicación contrasta con la “teoría de la metaplasia celómica”, según la cual las células epiteliales celó-micas indiferenciadas permanecen aletargadas en la superficie peritoneal hasta que los ovarios producen la suficiente cantidad de hormonas como para estimular a este tejido ectópico.14 A pesar de las controversias acerca de su fi-siopatología, la endometriosis sigue siendo una de las enfermedades ginecológicas más frecuentes de la mujer en edad fértil.

Presentación clínica

Es muy raro que la endometriosis suponga un riesgo vital, pero sí suele alterar la vida. Las pacientes con endometriosis presentan un amplio abanico de síntomas y con frecuencia existe una escasa correlación entre ellos y la extensión de los implantes endometriales en la pelvis. La dismenorrea (50 %), la esterilidad (25-50 %), el dolor pélvico o la dispareunia (20 %) y las irregularidades menstruales (12-14%) son las molestias más frecuentes.19 El dolor puede ser difuso o localizarse en los órganos implicados. Otros síntomas menos frecuentes comprenden el dolor en la región lumbar, disuria, hematuria y diarrea, que clásicamente aparecen antes o durante la menstruación. A pesar de las descripciones clásicas de esta enfermedad, la endometriosis puede manifestarse con alguno, ninguno o todos los síntomas descritos y se pueden relacionar o no con el ciclo menstrual. Los libros de texto describen a la “típica” paciente con endometriosis como una mujer de edad comprendida entre el final de la tercera década y principio de la cuarta, de raza blanca y, con frecuencia, nulípara. En realidad, la endometriosis aparece en todas las razas desde la adolescencia hasta la edad perimenopáusica.

La endometriosis se debe tener en cuenta en las mujeres que consultan inicialmente por esterilidad.20 Se desconoce el mecanismo por el que la endometriosis favorece la esterilidad, de manera que quizá no sea el único factor implicado. Las explicaciones consisten en alteraciones anatómicas, disfunciones de la ovulación, alteraciones hormonales, autoinmunidad, factores pélvicos tóxicos, alteración de la función sexual y aumento de la frecuencia de abortos espontáneos.16, 19 Incluso aunque parezca que el número de implantes pélvicos no se relaciona directamente con la intensidad de la dismenorrea y de la dispareunia, la probabilidad de lograr la concepción parece inversamente proporcional a la gravedad de la enfermedad.21

Diagnóstico

Ante una paciente que presenta dolor pélvico, dispareu-nia, dismenorrea, hemorragias anormales o esterilidad el médico debe considerar una posible endometriosis. Los hallazgos físicos consisten en nódulos sacrouterinos, re-troversión del útero, movilidad pélvica limitada, masas anexiales y dolor difuso o local a la palpación. Desafortunadamente, ni la anamnesis ni la exploración física confirman el diagnóstico de endometriosis. El diagnóstico requiere la visualización directa y la confirmación histológica obtenida mediante laparoscopia o laparotomía. La American Fertility Society (AFS) ha formulado un sistema uniforme de clasificación basado en la presencia, localización y calidad de las adherencias, endometriomas y distorsión tu-bárica. La AFS clasifica la endometriosis en mínima, ligera, moderada e intensa (estadios I-IV, respectivamente).22 Durante la laparoscopia o la laparotomía, la endometriosis puede manifestarse como las clásicas lesiones pardas que pueden ser locales (p. ej., en el ovario) o difusas (p. ej., en el peritoneo). También constituyen un hallazgo frecuente los nódulos de color rojizo-azulados en el peritoneo, en los ligamentos uterinos o en las vísceras pélvicas. También se pueden observar cicatrices o retracciones locales del peritoneo, adherencias difusas y distorsión de la anatomía del útero, ovario y trompa. Los implantes ováricos pueden generar endometriomas. Estas masas ováricas o “quistes de chocolate” explican el dolor a la palpación de la masa ane-xial o pélvica. La presencia de un endometrioma se confirma durante la laparotomía y puede constituir el hallazgo inicial de la endometriosis. Se debe pensar en la existencia de una endometriosis extrapélvica (p. ej., en vulva o vagina) o pélvica ante la presencia de una masa o lesión que resulta dolorosa de forma cíclica coincidiendo con las menstruaciones.

Con la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM) se puede obtener un diagnóstico de presunción de endometriosis pero en raras ocasiones está justificada la realización de estas pruebas en la fase inicial del estudio. Estos costosos estudios de imagen no resultan diagnósticos, ya que no existen imágenes ni localizaciones características de los implantes. La ecografía pélvica tampoco es diagnóstica pero ayuda a detectar y caracterizar la afectación pélvica si la exploración está limitada como consecuencia del dolor a la palpación o la obesidad de la paciente. Su disponibilidad, reducido coste, seguridad durante el embarazo y su naturaleza no radiológica son características que animan a muchos médicos a incluir la ecografía pélvica en el estudio de la endometriosis.

El CA-125 es un antígeno celular de superficie que se encuentra en los derivados del epitelio celómico, incluido el tejido endometrial. A pesar de la correlación entre los niveles de CA-125 y el grado de endometriosis y su respuesta al tratamiento, la sensibilidad de esta prueba es muy reducida como para utilizarla como prueba de cribado. Puede ser beneficiosa para la evaluación de quistes ovári-cos.23 El análisis de otras proteínas, como la proteína pla-centaria 14 y los anticuerpos frente al tejido endometrial, se investiga en estos momentos y puede resultar beneficioso como prueba de cribado.24,25

Tratamiento

El tratamiento de la endometriosis debe ir precedido de la confirmación y estadificación mediante laparoscopia y laparotomía. Los factores que deben considerarse antes de comenzar el tratamiento son la edad de la paciente y el deseo de fertilidad, la intensidad de los síntomas y la extensión, localización y gravedad de la enfermedad. Aunque no existe un tratamiento de eficacia universal para este trastorno, las opciones terapéuticas pueden aliviar la sintoma-tología. La gran variedad de tratamientos para la endometriosis delata la escasa definición de su etiología y fisiopatología. El tratamiento consiste en la conducta expectante, el tratamiento quirúrgico conservador, el tratamiento médico, la cirugía masiva con castración y las terapias de superovulación para los casos de esterilidad, como son la fecundación in vitro o la transferencia intratubárica de gametos (TIG). Cuanto más avanzada esté la endometriosis, más probabilidades existen de que sea necesario un tratamiento quirúrgico. La extirpación quirúrgica de los dos ovarios conduce de forma invariable a la remisión de la enfermedad, pero se debe reservar para mujeres con una endometriosis avanzada mayores de 35 años que ya no deseen tener más hijos.

La conducta expectante, o “espera vigilante”, supone una estrategia terapéutica razonable en las mujeres jóvenes que desean quedarse embarazadas y presentan una endometriosis ligera desde el punto de vista sintomático. Los esfuerzos se deben dirigir entonces a la identificación y corrección de los demás factores de esterilidad según sea necesario (véase Evaluación de la pareja estéril, más adelante). Con esta conducta se han conseguido tasas de embarazos tan altas como las logradas con el tratamiento médico o la cirugía conservadora (50 %).26

La cirugía conservadora en la endometriosis supone la realización de laparoscopia o laparotomía y están indicadas: a) para la confirmación del diagnóstico; b) si se desea seguir siendo fértil, para determinar la oclusión tubárica o peritubárica, las adherencias ováricas o pélvicas; c) para la aspiración de los quistes ováricos de “chocolate”, y d) para la evaluación del dolor pélvico que no cede con el tratamiento médico.16 El tratamiento inicial, desde el momento en que se establece el diagnóstico con laparoscopia, puede ser la electrocoagulación o la ablación con láser de los implantes a través del laparoscopio. Si es necesario también se realizará la resección parcial del ovario en caso de endome-triomas y la lisis de las adherencias. La cirugía definitiva consiste en histerectomía y salpingooforectomía bilateral y está indicada en toda mujer que no desea más embarazos y en la que han fracasado todos los tratamientos médicos y quirúrgicos conservadores previos.

El tratamiento médico de la endometriosis consiste en la administración de danazol, progestágenos, anticonceptivos orales y hormonas liberadoras de gonadotropinas (GnRH). El objetivo de la hormonoterapia es controlar los síntomas, mejorar la fertilidad o ambos. La mayoría de los tratamientos médicos suelen tener una duración de 6 meses, permitiendo la regresión adecuada de los implantes. Desafortunadamente, la hormonoterapia no mejora las adherencias ni hace regresar los endometriomas ováricos. En estos casos es necesaria la cirugía.

Los implantes endometriósicos se comportan como el tejido endometrial normal y dependen por tanto de las hormonas ováricas.27 La eficacia del tratamiento hormonal se basa en la respuesta biológica del tejido endometriósico a las alteraciones del ambiente hormonal. Tanto en un ambiente hipoestrogénico como hiperestrogénico, los implantes endometriósicos se atrofian. El danazol, por ejemplo, induce un estado hiperandrogénico y los agonistas de la GnRH, un estado hipoestrogénico. Ambos fármacos inducen la regresión de los implantes endometriósicos. La terapia con progesterona -por ejemplo, con acetato de medroxiprogesterona- induce cambios deciduales o atróficos en los implantes endometriósicos. Por último, la administración de anticonceptivos combinados de estrógenos-progestágenos (régimen de seudoembarazo) produce un ambiente hormonal acíclico similar al del embarazo, que causa la atrofia de los implantes endometriósicos.28 En la tabla 108.3 se resumen varias estrategias terapéuticas, los fármacos más utilizados y sus posibles efectos secundarios. La endometriosis grave y la esterilidad obligan de ordinario a elaborar un plan estructurado de tratamiento, basado en una combinación de cirugía y tratamiento médico prolongado.

La esterilidad asociada a la endometriosis se trata en la actualidad con técnicas avanzadas de reproducción como la administración de gonadotropinas hiperestimulantes, la fecundación in vitro y las técnicas de TIG.29,30 Es posible que la supresión inmunológica selectiva de los macrófa-gos peritoneales con verapamilo o pentoxifilina, que aumentan la fertilidad en modelos animales, tenga buenos resultados en el futuro.31 El médico de familia desempeña una función determinante en el tratamiento de la endometriosis, porque puede organizar la derivación, controlar los protocolos de tratamiento médico y proporcionar ayuda emocional prolongada a las enfermas y a sus familiares, preocupados por este problema crónico.

Prevención

En la actualidad no se conocen intervenciones eficaces para prevenir el desarrollo de la endometriosis en una paciente determinada. La presencia de antecedentes familiares y el retraso de la natalidad conducen a una mayor probabilidad de desarrollar endometriosis. Ésta suele recidivar a pesar del tratamiento médico o quirúrgico conservador.17 El tratamiento hormonal a largo plazo sin cirugía puede ayudar a prevenir la progresión en algunas pacientes con síntomas intensos. La cirugía definitiva, como la histerectomía abdominal con salpingooforectomía bilateral combinada con la resección de todos los implantes endometriales, es la técnica que mejor alivia los síntomas. El hallazgo laparoscópico de una enfermedad endometrial mínima en una mujer que no desea quedarse embarazada se puede tratar con ciclos de anticonceptivos orales con el fin de evitar futuras siembras. Cuando la enfermedad está más avanzada se suele administrar danazol o acetato de medroxiprogesterona durante 6 meses seguido de ciclos de anticonceptivos orales.20

Aspectos familiares y comunitarios

La información para prevenir la endometriosis debería comenzar de forma ideal al principio de la adolescencia como parte de una educación sanitaria más extensa. Se debería animar a las mujeres a que soliciten ayuda médica ante la presencia de síntomas de endometriosis. Para muchas mujeres, la endometriosis llega a ser un síntoma crónico que requiere educación, tratamiento y comprensión continuados. Si la paciente lo solicita, el médico debe contactar con los demás miembros de la familia para mantenerlos informados y responder a las preguntas y problemas que surjan. En EE.UU., las pacientes y los familiares pueden beneficiarse del contacto con la Endometriosis Association para obtener material educativo e información respecto a los grupos de apoyo que conocen el impacto de

esta enfermedad crónica.32 Las mujeres con endometriosis confirmada que deseen quedarse embarazadas deben conocer la relación entre aquélla y la esterilidad; por eso, es necesario comentar estos deseos y el momento más adecuado para tener descendencia. El tratamiento eficaz de las pacientes con endometriosis obliga al médico de familia a ser la fuente de información de la paciente, pues el tratamiento completo suele implicar la derivación y familiaridad con modalidades terapéuticas a largo plazo que no suelen emplear de forma rutinaria los médicos de familia.33