Endocarditis: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

La endocarditis es la infección de las válvulas cardíacas. Los microorganismos (es decir, las bacterias, los hongos o los protozoos) atacan las válvulas cardíacas y pueden provocar la cicatrización y estenosis o insuficiencia posteriores de la válvula. Si no se trata, la enfermedad puede provocar incompetencia valvular aguda, bacteriemia, sepsis fulminante y muerte. La endocarditis se clasifica en formas subagu-das o agudas.

Presentación clínica

El paciente con endocarditis presenta habitualmente síntomas sistémicos y signos de infección, incluyendo fiebre y malestar.1 En ocasiones se observan molestias torácicas de uno u otro tipo. Con frecuencia aparece sudación con escalofríos y tal vez disnea. Los signos clínicos, como las manchas de Roth, las lesiones de Janeway, la fiebre, los soplos y una velocidad de sedimentación globular elevada (VSG) no están siempre presentes.

Diagnóstico

El diagnóstico de endocarditis comienza con la obtención de una historia clínica adecuada. El diagnóstico lo sugiere la adicción a drogas, una infección previa y la enfermedad reumática en alguien que estuvo recientemente sometido a un procedimiento quirúrgico, a una manipulación o a una operación dental o en alguien que presenta fiebre, escalofríos o dolor.

La presencia de signos sistémicos como las lesiones de Janeway y las manchas de Roth es útil para el diagnóstico de la endocarditis. Además, se observan también espleno-megalia, petequias, insuficiencia cardíaca congestiva y soplos cardíacos nuevos o cambiantes. Los signos sistémicos incluyen, náuseas, vómitos, cansancio, cefalea, artralgias, mialgias y escalofríos pero no son específicos. Se deben obtener hemocultivos adecuados (aeróbicos, anaeróbicos y para hongos). Además, se debería practicar una ecocar-diografía para determinar la extensión de la afectación valvular. La ecocardiografía transesofágica tiene una sensibilidad elevada para determinar la afectación valvular.

Tratamiento

Se diferenciará según sea aplicado a no adictos a drogas, portadores de válvulas protésicas y adictos a narcóticos2 (tabla 82.1).

Prevención

La práctica de procedimientos quirúrgicos o dentales y los instrumentales que afectan a las superficies mucosas o a tejidos contaminados provoca con frecuencia bacteriemia transitoria, que difícilmente dura más de 15 minutos. Los patógenos transportados por la sangre se alojan en las válvulas cardíacas lesionadas o anómalas, sobre el endotelio lesionado o en las cercanías de o sobre los defectos anatómicos congénitos. Dado que resulta difícil predecir qué paciente desarrollará una bacteriemia, todos los que presentan riesgo deben ser protegidos. El siguiente texto incluye las recomendaciones tomadas de las directrices de la American Heart Association.4 Se recomienda la profilaxis de la endocarditis cuando se tratan pacientes con los siguientes problemas cardíacos de riesgo elevado: endocarditis previa, válvulas cardíacas protésicas, malformaciones cardíacas congénitas, enfermedades valvulares reumáticas y adquiridas de otro tipo, historia de cirugía valvular, miocardiopatía hipertrófica y prolapso de la válvula mitral con insuficiencia valvular.

Los procedimientos quirúrgicos y dentales que precisan profilaxis incluyen el parto vaginal en presencia de infección, la histerectomía vaginal, la incisión y drenaje de un tejido infectado, la cirugía prostática, la cirugía del tracto urinario, incluyendo la cateterización si existe infección del tracto urinario, la dilatación uretral, la cistoscopia, la cirugía de la vesícula biliar, la dilatación esofágica, la esclerote-rapia de las varices, la broncoscopia mediante broncosco-pio rígido, la cirugía intestinal o del tracto respiratorio, la amigdalectomía o adenoidectomía, y la limpieza dental u otros procedimientos menores que provocan sangrado gingival o de las mucosas.

La profilaxis de la endocarditis no se recomienda en los pacientes con una reparación quirúrgica de un defecto septal auricular del tipo ostium secundum aislado sin residuo superior a los 6 meses; con un defecto septal ventricular, con un ductus arteriosus persistente, con una cirugía de derivación arterial coronaria previa, con un prolapso de la válvula mitral sin regurgitación valvular, con soplos cardíacos fisiológicos, funcionales o inocentes, con una enfermedad de Kawasaki o fiebre reumática previas sin disfunción valvular, y en los portadores de marcapasos o de un desfibrilador implantable. Los procedimientos quirúrgicos y dentales que no precisan profilaxis incluyen los empastes por encima de la línea de la encía, los procedimientos dentales que no provocan sangrado gingival o de la mucosa, el ajuste de unas aplicaciones ortodónticas, la inyección intraoral de anestésicos locales, la extirpación de los dientes principales, la inserción de un tubo de miringo-tomía, la intubación endotraqueal, la broncoscopia mediante un broncoscopio flexible con o sin biopsia, el cateterismo cardíaco, la endoscopia gastrointestinal con o sin biopsia y la cesárea.4 En ausencia de infección, el cateterismo uretral, la dilatación y legrado, el parto vaginal no complicado, el aborto terapéutico, los procedimientos de esterilización y la inserción o extracción de un dispositivo intrauterino no precisan profilaxis.

La profilaxis es la clave en la prevención de la endocarditis. La rutina aceptada para la profilaxis implica la ingesta de un antibiótico adecuado entre una y dos horas antes del procedimiento y nuevamente entre 6 y 8 horas después de éste5 (tabla 82.2). Está indicada una cobertura adicional cuando existe tejido infectado o en caso de una curación retardada.

La profilaxis adecuada no elimina la necesidad de seguir estrechamente al paciente operado. Cualquier signo de infección, como fiebre, dolores corporales, dolor local, malestar o debilidad, debe ser interpretado con precaución y estudiado de forma adecuada.

Todas las recomendaciones se basan en estudios in vitro, no in vivo. Por lo tanto, se debe tener presente cuáles son los microorganismos causantes de la situación clínica con mayor probabilidad (tabla 82.1).

Aspectos familiares y comunitarios

Los aspectos familiares y comunitarios se limitan a la identificación de los síntomas y signos de la endocarditis bacteriana subaguda (EBS) y de la endocarditis bacteriana aguda (EBA) en los pacientes de riesgo. Éstos obligan a prestar una atención estricta a la práctica de la profilaxis cuando esté indicada. Un amplio trabajo de educación sanitaria en las escuelas para enseñar cómo evitar las actividades de alto riesgo, y la educación de los adictos a drogas y de otros grupos de alto riesgo (p. ej., los alcohólicos y los ancianos) sobre los signos de alerta de la endocarditis y sobre cómo evitar la exposición a las infecciones es el camino adecuado.