Embolia pulmonar: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

La embolia de pulmón supone una causa frecuente de morbimortalidad muy difícil de diagnosticar. Se piensa que cada año ocurren 2,5 millones de trombosis venosas profundas (TVP), que determinan 650.000 a 700.000 embolias de pulmón.8

Existe una serie de factores de riesgo que aumentan la probabilidad de embolias pulmonares y de trombosis venosa profunda. Los factores de riesgo hereditarios son la deficiencia de ciertas proteínas séricas que actúan como inhibidores de la coagulación. Los pacientes con estos trastornos presentan accidentes tromboembóli-cos al comienzo de la edad adulta. Otros factores de riesgo son los procesos malignos, la insuficiencia cardíaca congestiva, la obesidad, la terapia estrogénica, la anestesia prolongada y la cirugía ortopédica o pelviana así como los traumatismos medulares y neurológicos. La trombosis venosa

profunda aparece hasta en el 20-30 % de los pacientes de alto riesgo hospitalizados.9,10

La mayoría de las embolias pulmonares se origina en las venas profundas del muslo y de la pelvis. Los trombos se suelen formar en las bifurcaciones venosas o en las cúspides valvulares, y también pueden proceder de la pantorrilla, pero embolizan raras veces. Las trombosis venosas profundas pueden surgir en la extremidad superior, observándose la mayoría de los casos en pacientes con catéteres venosos centrales, aunque también existe trombosis espontánea de las venas profundas de la extremidad superior.11,12 El trombo en la aurícula derecha en la fibrilación auricular también constituye una posible fuente.

Diagnóstico

La trombosis venosa profunda se diagnostica con dificultad. Muchos pacientes no tienen ningún signo o síntoma. El hallazgo clínico más frecuente es el edema unilateral de la pierna, aunque también pueden observarse venas superficiales dilatadas, dolor, cianosis y piel caliente. La evaluación puede incluir una flebografía, ecografía dúplex y ple-tismografía de impedancia. La flebografía sirve para evaluar la totalidad del sistema venoso, mientras que los demás métodos sólo examinan el sistema venoso proximal y dependen de la destreza y de la experiencia del téc-nico.10,13

La embolia pulmonar es igualmente difícil de diagnosticar y puede no causar ningún signo ni síntoma. Se sabe que la mayoría de las embolias pulmonares sigue un curso silente; de hecho, la mitad de las trombosis venosas profundas se acompañan de embolias pulmonares silentes simultáneas.14,15 Cuando se produce una embolia pulmonar, las manifestaciones clínicas son variables; por lo tanto, siempre se debe considerar este diagnóstico si se sospecha algún tipo de trastorno cardiopulmonar (tabla 86.2).

Los signos y síntomas de la embolia pulmonar no se correlacionan y ningún hallazgo o combinación de ellos resulta diagnóstico. Los síntomas más frecuentes son: disnea, dolor pleurítico, aprensión y tos. La hemoptisis está presente en casi un tercio de los pacientes. Los signos más frecuentes comprenden taquipnea, estertores, aumento del componente pulmonar del segundo tono cardíaco, taquicardia y fiebre. Sólo un tercio de los pacientes presenta flebitis clínica en la extremidad inferior.

La evaluación de la embolia pulmonar se basa casi siempre en una radiografía de tórax y en un electrocardiograma (ECG), que se realizan mientras se consideran otros diagnósticos. La placa de tórax suele ser anormal, pero inespecífica; mostrando, por ejemplo, derrame pleural, infiltrado, atelectasia o elevación del hemidiafragma. Con frecuencia el ECG también es anormal e inespecífico. A menudo aparecen arritmias auriculares (taquicardia sinusal, fibrilación auricular), cambios del segmento ST y de la onda T y cambios en el QRS.16,17

La mayoría de los pacientes con embolia pulmonar sufre hipoxia, aunque se ha observado que la embolia puede ocurrir en pacientes con PO2 mayor de 90 mmHg y con un gradiente de oxígeno alveoloarterial normal. Las alteraciones gasométricas relacionadas con la edad y con la enfermedad reducen incluso más su utilidad para el diagnóstico de la embolia pulmonar.18

Se necesita llevar a cabo una gammagrafía de ventilación-perfusión pulmonar o una angiografía pulmonar para establecer el diagnóstico de embolia pulmonar. La angio-grafía debería efectuarse sin vacilar en los pacientes con alto riesgo de complicación por la anticoagulación, con sospecha de embolia pulmonar masiva, o cuando se quiera aplicar el tratamiento trombolítico. La gammagrafía de ventilación-perfusión se puede efectuar en principio en todos los pacientes, aunque los resultados tienen que interpretarse con cuidado. Una gammagrafía normal excluye totalmente una embolia pulmonar. Una gammagrafía de alta probabilidad (basada en el tamaño y el número de los defectos no concordantes de perfusión) realizada en un paciente cualquiera se asocia a una probabilidad de embolia pulmonar en la angiografía del 88 %; en un paciente con sospecha clínica de embolia pulmonar, la gammagrafía de alta probabilidad se asocia a un 96 % de posibilidades de embolia pulmonar. Por desgracia, las gammagrafías de probabilidad baja e intermedia también se acompañan de un porcentaje importante de embolias pulmonares (15 y 40 %, respectivamente). La angiografía se debe realizar a todo paciente con una sospecha clínica de embolia pulmonar. Por lo tanto, los pacientes que tengan un angiograma positivo o una gammagrafía de ventilación-perfusión de “alto riesgo” deberían ser tratados de embolia pulmonar.19,20

Prevención y tratamiento

La prevención de la enfermedad tromboembólica puede llevarse a cabo en los pacientes hospitalizados de alto riesgo. La compresión neumática del miembro inferior aporta cierta protección y no acarrea riesgo de hemorragia. La heparina por vía subcutánea y la warfarina por vía oral son eficaces y se han utilizado ampliamente en el período preoperatorio y en los enfermos de alto riesgo.13 La enoxapa-rina es una heparina de bajo peso molecular con cualidades profilácticas equivalentes. Conserva los efectos terapéuticos de la heparina, pero reduce los riesgos de reacción adversa y requiere un intervalo de dosificación menos frecuente.21,22 El método más eficaz para tratar a los enfermos con traumatismos de alto riesgo o sometidos a neuro-cirugía es la colocación profiláctica de filtros en la vena cava inferior.23

El tratamiento heparínico es eficaz en la fase inicial de la trombosis venosa profunda y también de la embolia pulmonar. Un bolo de 5.000 U por vía intravenosa se continúa con una perfusión continua de 500 U/kg/día. Esta dosis se debe ajustar para mantener un tiempo de tromboplastina parcial de 1,5-2,0 veces el valor normal. La heparina debe continuarse 7-10 días para estabilizar el trombo, y durante ese tiempo se vigilan a diario las pruebas de coagulación y las plaquetas. La heparina puede causar trombocitopenia hasta en un 10 % de los pacientes.13

El tratamiento trombolítico de la embolia pulmonar puede tener algunas ventajas sobre la heparina, en particular en los enfermos críticos con disfunción ventricular derecha o hipotensión. Los émbolos pulmonares desaparecen con mayor rapidez con el tratamiento trombolítico; asimismo, el flujo sanguíneo pulmonar mejora y ocurre una lisis más precoz del coágulo. Las desventajas del tratamiento trombolítico consisten en un aumento del riesgo de hemorragia (en comparación con la heparina) y de reacciones alérgicas. La terapia trombolítica debe valorarse ante todo enfermo en estado crítico con embolias confirmadas o como último recurso empírico para salvar a un paciente con una sospecha clínica firme.25

La anticoagulación oral con warfarina se puede instaurar el primer o segundo días de tratamiento. Se debe procurar un tiempo de protrombina (INR) de 2,0 a 3,0 veces los valores de control.13 En la actualidad se recomiendan tratamientos más cortos que en el pasado. Si la causa es médica, se debe administrar tratamiento durante 3 meses.

Si la causa es quirúrgica, el tratamiento se aplica 4 semanas si el enfermo puede movilizarse y no se conoce ningún factor predisponente.26 La warfarina presenta múltiples interacciones medicamentosas (cimetidina, sulfamidas, carba-macepina, diuréticos y alcohol, por mencionar algunas) y está contraindicada en el embarazo. Se deben evitar los fármacos causantes de hemorragia digestiva. Se debe considerar la utilización de anticoagulación prolongada o de un filtro en la vena cava inferior para los pacientes con accidentes tromboembólicos recidivantes.9,13 La embolia pulmonar puede tornarse crónica con la hipertensión pulmonar y el cor pulmonale consiguientes.