Embarazos postérmino: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

El embarazo postérmino o “después de la fecha prevista” es el que se prolonga más de 42 semanas (294 días) tras el comienzo del último período menstrual. Aparece en el 3,5-12,0 % de los casos y un 25 % de estos embarazos duran más de 43 semanas. La gestación prolongada es la que tiene una duración entre 41 y 42 semanas. La variación observada en la incidencia de embarazos postérmino está relacionada con la inexactitud para fechar la edad gestacional y con las ovulaciones irregulares. Los estudios que han utilizado las curvas de temperatura corporal basal para identificar el momento de la ovulación o las ecografías de rutina a las 17 semanas del embarazo, con el fin de establecer la edad gestacional, han hallado una incidencia de embarazos

postérmino de alrededor del 4 %.3 Resulta evidente que la mayoría de los embarazos postérmino son, en realidad, embarazos en los que se ha determinado incorrectamente la edad gestacional.

Morbididad y mortalidad perinatales

Aunque los estudios en la década de los años 60 señalaban un aumento de dos veces la mortalidad perinatal a partir de las 42 semanas de la gestación, así como un aumento de cuatro veces después de la semana 44, hechos más recientes sugieren que el riesgo de muerte fetal en el embarazo postérmino, controlado mediante las pruebas seriadas de mo-nitorización fetal no estresante (MFNE), es de alrededor de

2 por cada 1.000 casos.4 Sin embargo, el embarazo postérmino se asocia a un aumento de la frecuencia del síndrome de posmadurez, de las malformaciones fetales, de la ma-crosomía y del síndrome de aspiración de meconio.

Tratamiento

Los metaanálisis de los estudios aleatorios controlados demuestran que la inducción electiva del parto después de la semana 41 de la gestación se asocia a una reducción de la tasa de mortalidad perinatal que equivale a una vida salvada por cada 500 partos inducidos de esta forma.4,5 En dichos estudios, los grupos control o de tratamiento expectante se sometieron por lo general a vigilancia fetal con MFNE. Aunque las pacientes en las que se realizó la inducción del parto no presentaron un aumento de las tasas de cesárea, en los centros donde se llevaron a cabo los estudios las tasas basales de cesárea eran de aproximadamente un 20 %. Se ignoran los efectos sobre la incidencia de la cesárea en los centros donde las tasas basales de esta intervención son muy inferiores a esta cifra. También es importante destacar que no se ha demostrado esta reducción de la mortalidad perinatal cuando las inducciones electivas se realizaron entre las semanas 39 y 41 de la gestación.5 Finalmente, tampoco se han estudiado de manera adecuada los puntos de vista de las mujeres referentes a estas opciones terapéuticas.4

Tratamiento expectante: vigilancia fetal

Como ya se ha mencionado, la MFNE realizada al menos una vez por semana ha sido la forma de vigilancia previa al parto utilizada con mayor frecuencia, con una tasa de mortalidad perinatal de 2 por cada 1.000 embarazos postérmino. Existen evidencias preliminares de que la combinación de la MFNE con la determinación del índice del líquido amniótico (ILA), conocida como un perfil biofísico modificado, proporciona una información clínica comparable a la prueba estresante de contracción (con aumento de la sensibilidad, es decir, con menos falsos negativos) y que puede disminuir la tasa de mortalidad perinatal a

1 por cada 1.000 embarazos postérmino.6 Aunque se ha demostrado que las exploraciones con flujo Doppler reducen la mortalidad perinatal en situaciones determinadas de alto riesgo (p. ej., el retraso del crecimiento intrauterino), hasta la fecha no hay evidencias que apoyen su utilización en la vigilancia de los embarazos postérmino.

Inducción

El método estándar de inducción del parto consiste en el uso de oxitocina, del que existen dos pautas aceptadas y respaldadas por el American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG).7 La maduración del cuello uterino con gel de prostaglandina E2 (PGE2) disminuye la inducción prolongada, la frecuencia de inducciones fallidas y las tasas de parto quirúrgico.8

Tratamiento intraparto

El tratamiento intraparto del embarazo postérmino puede ser la causa de un aumento de la incidencia de paso de meconio al líquido amniótico, oligohidramnios y macro-somía.9 Si son clínicamente importantes, las dos complicaciones primeras pueden tratarse mediante una amnioper-fusión (v. más adelante). Se trata de una de las pocas situaciones en las que la monitorización fetal electrónica (MFE) continua mejora los resultados neonatales, siempre y cuando se emplee una muestra de sangre del cuero cabelludo fetal como método adjunto para evaluar un registro fetal persistentemente anormal. Si se utiliza la moni-torización fetal intermitente, el ACOG recomienda aplicarla cada 15 minutos durante la fase 1 y cada 5 minutos durante la fase 2.10