Embarazo y parto normales

El embarazo y el parto son procesos fisiológicos normales para la mayoría de las mujeres. La tasa actual de partos por cesárea en EE.UU. es de alrededor del 25 % y refleja que la frecuencia de intervención médica en el proceso del parto es superior a la prevista. Por desgracia, la medicina moderna es culpable de haber usado un modelo de enfermedad para el control del embarazo y el parto, con el resultado de una tasa de complicaciones superior a la esperada. Al menos el 90 % de las mujeres deberían tener un parto normal sin intervención médica.1

El modelo de enfermedad para el embarazo y el parto se impuso durante los años 20 de este siglo, avalado por un tocólogo de Chicago, Joseph DeLee, que se preguntaba qué era la “normalidad” y propugnó unas medidas para mejorar médicamente la “crueldad de la naturaleza”.2 Durante este período, el nacimiento de los niños norteamericanos pasó del domicilio al hospital y así empezaron las intervenciones hospitalarias en el proceso del parto. La atención obstétrica moderna en los hospitales ha sido muy beneficiosa, con una reducción hasta niveles muy bajos de mortalidad materna; incluso más, la mortalidad infantil ha disminuido de manera continuada en las poblaciones con acceso a la atención perinatal. La atención prenatal moderna también se desarrolló durante la primera mitad del siglo XX, y centrándose en una buena nutrición y en el cribado de los problemas durante el embarazo, ha mejorado el proceso del parto.3

La reaparición del respeto hacia el parto normal se produjo como reacción a las intervenciones hospitalarias y fue encabezada por Dick-Read durante las décadas de los años 30 y 40,4 La Maze durante la década de los años 50,5 Kitzin-ger en la de los 606 y, finalmente, por un movimiento social norteamericano durante la década de los años 70 con el amplio desarrollo de la educación sobre el parto. La obra Birth Reborn de Odent, representa la culminación del esfuerzo por redescubrir el embarazo y el parto normales.1

La obstetricia tecnológica, enfocada permanentemente hacia la mejora de la incerteza de la naturaleza y a evitar a las mujeres el dolor del parto, prosigue su marcha hacia delante. La atención prenatal se ha preocupado por las eco-

grafías seriadas, por el cribado de las anomalías de la alfa-fetoproteína, la diabetes gestacional, los trastornos genéticos y por todo tipo de agentes potencialmente infecciosos. La monitorización electrónica fetal continua, aparecida a principios de la década de los años 70, se convirtió rápidamente en la norma de la atención prenatal en la mayoría de los hospitales norteamericanos, pese a las escasas pruebas de que fuera ventajosa y a las evidencias cada vez más abundantes de que es la causa de cesáreas innecesarias.7,8 La anestesia epidural es algo tan frecuente en algunos hospitales que las unidades de partos son silenciosas y el personal de enfermería apenas tiene experiencia para ayudar a las mujeres en un parto natural.

Aproximadamente el 30 % de los médicos de familia de EE.UU. proporcionan atención a la maternidad. En la actualidad la ausencia de acceso a la atención prenatal para muchas mujeres, tanto en áreas rurales como urbanas, es un motivo importante para que haya más médicos de familia que presten estos servicios. Con su conocimiento de la medicina científica, pero con un abordaje humanista del embarazo y del parto similar al de las comadronas, el médico de familia es un profesional muy adecuado para proporcionar un equilibrio entre la naturaleza y la tecnología y puede ser un excelente guía para conseguir una atención prenatal apropiada.9

Este capítulo se centra en el embarazo y el parto normales desde la perspectiva de la atención centrada en la familia. La atención materna centrada en la familia la definió la International Childbirth Association como la atención centrada en cómo afecta el nacimiento de un niño a toda la familia. La mujer que da a luz establece nuevas relaciones con sus allegados y todos los familiares asumen nuevas responsabilidades para con los demás y con respecto al niño y a la comunidad. La atención materna centrada en la familia reconoce la importancia de estas nuevas relaciones y responsabilidades y tiene como objetivo obtener el mejor resultado posible en todos los familiares. La atención materna centrada en la familia es más una actitud que un programa específico. Respeta la individualidad de la mujer y su necesidad de autonomía; admite que una mujer debe ser guiada, pero no dirigida, y que debe permitírsele que tome sus propias decisiones de acuerdo con sus objeti-vos.10 El médico de familia, como médico de la mujer, del padre y de los hijos, es el profesional adecuado para ofrecer esta atención materna centrada en la familia.

En este capítulo se revisan los principios y la práctica del embarazo, el parto y la fase expulsiva normales. Parte de este material ha sido publicado en un artículo de los miembros del Working Group on TeachingFamily-Centered Perinatal Care de la Society ofTeachers of Family Medicine (reimpreso con autorización).11

Atención prenatal

En la actualidad la atención prenatal comienza antes de la concepción. Esta importante fase temprana de prevención de las complicaciones ha sido denominada atención previa a la concepción. La atención prenatal después de la concepción debe comenzar lo antes posible, ya que el cribado y la intervención al principio del embarazo pueden mejorar el proceso del nacimiento. Por ejemplo, la toma de ácido fólico a las dosis que figuran en los polivitamínicos consumidos durante las primeras 6 semanas del embarazo reduce de tres a cuatro veces la probabilidad de tener un hijo con defectos del tubo neural.12 El cribado y la intervención precoces también ayuda a controlar la glucosa en la diabetes, a la detección de trastornos genéticos, a sustituir fármacos teratogénicos como la fenitoína, a tratar infecciones y a cambiar el estilo de vida modificando hábitos como el tabaquismo, el consumo de alcohol y de drogas recreativas y la nutrición materna.

El abordaje tradicional de la atención prenatal desarrollado a principios del siglo XX ha sido modificado por un grupo de expertos reunidos por el U.S. Public Health Service.13 En lugar de una sola visita completa, seguida de visitas mensuales hasta el tercer trimestre, este grupo recomienda una intervención más intensiva al principio del embarazo si existen factores de riesgo modificables. Por ejemplo, las mujeres que fuman, se nutren mal o viven un ambiente doméstico de alto riesgo pueden beneficiarse de visitas frecuentes y de la atención por un equipo multidis-ciplinario al principio del embarazo. Las mujeres con bajo riesgo pueden precisar menos visitas de las previstas en la pauta tradicional.

La atención prenatal de las mujeres normales o sanas forma parte de la medicina preventiva. Hay que aplicar un abordaje biopsicosocial con una perspectiva familiar y abogar por la defensa de la mujer embarazada.14 La atención prenatal comprende tanto la prevención primaria como lograr una nutrición adecuada para mejorar el proceso del nacimiento, como la prevención secundaria, mediante el cribado de los procesos que pueden modificar o alterar el control de la paciente.

Promoción de la salud

Todos quienes se ocupan de los problemas de las mujeres en edad fértil deben aprovechar el embarazo como una oportunidad para hacer promoción de la salud y del bienestar de la familia. El asesoramiento para reforzar conductas saludales y la información sobre el embarazo, el parto y la maternidad constituyen partes fundamentales de la atención perinatal y no unas simples “informaciones extra”.

En la medicina de familia la información sobre el embarazo, el parto y la maternidad o paternidad comienza antes de la primera concepción y continúa durante todos los años fértiles de la pareja. El embarazo es sólo otra oportunidad más para implicarse con mayor intensidad. La tabla 11.1 señala los temas que se deben tratar en la educación de toda mujer embarazada y de las personas más allegadas.15 Los padres con experiencia requieren sólo un programa abreviado y centrado en los temas que más les interesan. La preparación para un parto natural (parto sin analgésicos regionales o sistémicos) y para un parto vaginal tras una cesárea previa puede reducir la ansiedad en la madre, las tasas de parto quirúrgico y las complicaciones

asociadas al mismo.16 Cumplen perfectamente esta función las clases de preparación para el parto, organizadas a menudo por hospitales, clínicas o educadores privados. Además, durante la atención del embarazo es importante que el médico dedique tiempo a discutir con la mujer las recomendaciones específicas sobre su atención, como el objetivo de las pruebas y los procedimientos, y qué pasos se han de seguir cuando comience el parto. Las ventajas de la lactancia materna para la madre y el niño deben ser discutidas con la mujer y los familiares antes del embarazo o al principio del mismo para poder organizarla inmediatamente después del parto. Aunque no se ha demostrado la eficacia de la educación sobre la prevención de los niños con bajo peso al nacer, es probable que sea beneficioso ofrecer información sobre el tabaquismo, el consumo de alcohol y de drogas, la prevención de las infecciones de transmisión sexual y la movilización de los apoyos familiares y de los servicios sociales de la comunidad. La educación sanitaria puede tener un gran efecto sobre el problema de los niños con bajo peso al nacer, si se inicia durante la fase previa a la concepción y se sigue durante el embarazo y después del parto; incluso es posible que sus efectos beneficiosos no se detecten hasta embarazos posteriores.

La motivación para adoptar conductas más sanas quizás sea mayor durante el embarazo que en cualquier otra ocasión. Por otra parte, el embarazo puede intensificar la influencia sobre las relaciones basadas en la confianza, aumentando la dependencia de la mujer de las mismas. Muchas mujeres están motivadas para dejar de fumar durante el embarazo, pero a veces vuelven a hacerlo después del parto. Durante el embarazo es posible implicar a la pareja e insistir en las ventajas que tiene para los niños vivir en una casa donde no se fuma.

También es importante la abstención del alcohol y de otras drogas recreativas. En la actualidad la exposición al alcohol durante la gestación es una causa más frecuente de retraso mental que el síndrome de Down.17 La preva-lencia del consumo de cocaína durante el embarazo llega al 17 % en algunas poblaciones, pero a menudo no se admite delante del médico.18 Dada la escasa investigación sobre las drogas que toman las mujeres y los escasos programas de tratamiento que aceptan las embarazadas, esta cuestión resulta ser un verdadero reto para los profesionales que las atienden.

Durante la atención perinatal los médicos pueden aconsejar a las mujeres sobre su trabajo. El médico revisará los efectos del ejercicio físico y de la bipedestación prolongada durante el embarazo, los riesgos laborales y ambientales (p. ej., el calor intenso, los metales pesados, los gases anestésicos, los rayos X y posiblemente los tubos de rayos catódicos), los derechos legales de las mujeres embarazadas que trabajan, la atención de los niños y la lactancia materna.

Una buena forma física puede mejorar el embarazo y el parto. Así, está indicado prescribir y en ocasiones prohibir el ejercicio físico durante el embarazo, así como discutir las cuestiones relativas a la sexualidad en ese período.

Durante la atención prenatal hay que controlar estrechamente la nutrición y el peso. Los médicos deben conocer las necesidades nutricionales y saber sugerir

prácticas sobre el tratamiento de las náuseas y los vómitos, las esofagitis por reflujo, el estreñimiento, la obesidad, la orientación anticipada sobre los cambios de la imagen corporal y las formas de modificar la dieta en casos especiales (p. ej., vegetarianas, intolerancia a la lactosa). El aumento óptimo de peso durante el embarazo depende del peso previo al mismo. Mientras que para una mujer delgada puede ser ventajoso ganar 20 kg, para una obesa puede ser bueno que sólo engorde 5 kg. El aumento normal de peso, que es de 13 a 15 kg puede sobrepasarse a menudo sin perjuicio para el feto. El consejo nutricional a las mujeres embarazadas debe centrarse en una dieta de alta calidad y rica en proteínas, con aumento gradual y constante del peso según los hábitos corporal y de alimentación de la mujer. Hay que informar a las mujeres embarazadas de que eviten el contacto con deyecciones de gato y que no coman carne cruda (toxoplasmosis).

El embarazo proporciona una oportunidad para evaluar el apoyo y las responsabilidades familiares y para intervenir sobre la posibilidad perinatal de mejorar el proceso del nacimiento. Si a partir de sus allegados se obtienen antecedentes de privación materna, depresión posparto, abuso físico o de uso de drogas, se podrán iniciar las intervenciones durante el embarazo y continuarlas durante la atención a la madre (o a los padres) y al niño. El médico debe preguntar explícitamente por estas cuestiones, ya que a menudo las mujeres no las mencionan de forma espontánea. Finalmente, los médicos también deben conocer y recomendar los programas públicos de servicio social disponibles para la ayuda y el apoyo a la mujer embarazada y a su familia.

Cribado prenatal

El objetivo del cribado prenatal es identificar los problemas que podrían afectar al proceso del nacimiento y para los que se dispone de intervenciones eficaces. El número de procesos que pueden someterse a cribado parece no tener límite. Por lo tanto, su elección ha de basarse en una evaluación racional de la bibliografía, de la legislación, de los aspectos medicolegales, de la relación coste-eficacia y de la eficacia del tratamiento. “Cribado” (screening) significa que la búsqueda de un trastorno específico no se basa en la presencia de síntomas o signos, sino que se realiza en toda población prenatal o sólo en aquellos casos en los que existan factores anamnésicos o demográficos de riesgo. Cada prueba de cribado debe ser evaluada para asegurarse de que sus beneficios y la intervención prevista superan los riesgos y las complicaciones. Por desgracia, no todas las técnicas de cribado recomendadas en la actualidad se han evaluado de forma tan rigurosa.

El cribado puede consistir en la identificación de trastornos maternos o fetales que precisen control durante el embarazo o que puedan ser tratados en el mismo o después del parto. El cribado prenatal debe discutirse con cada paciente en la primera visita. Hay que recomendar el cribado de procesos selectivos y realizarlo tras la decisión conjunta del médico y de la paciente. Puede ser útil proporcionarle las indicaciones por escrito para que las repase en su casa. Las pruebas de cribado se deben programar de tal

manera que reduzcan al mínimo tanto la cantidad de sangre extraída como el número de visitas.

La enseñanza médica tradicional se centra en el cribado de trastornos médicos mediante análisis de sangre, ecografía, amniocentesis y exploración física. Un abordaje exhaustivo incluiría además un cribado mediante preguntas sobre la familia y disfunciones sociales, como maternidad sin pareja, antecedentes de malos tratos a niños, dificultades económicas y situaciones estresantes relacionadas con el trabajo. En la actualidad está demostrada la relación entre estrés psicosocial y el resultado del embarazo.19,20

Los trastornos médicos apropiados para el cribado prenatal pueden dividirse en tres grupos: generalizados, selectivos y de elección. Las pruebas de cribado generalizadas son el frotis de Papanicolaou, el análisis y cultivo de orina, el hemograma completo, el grupo sanguíneo y el factor Rh, la prueba de Coombs indirecta y las pruebas para sífilis, inmunidad frente a la rubéola, infección por Chlamydia, gonorrea, antígeno de superficie de la hepatitis B y glucemia. Todas estas pruebas pueden llevarse a cabo de manera apropiada en la visita previa a la concepción o en la primera visita prenatal, a excepción de la glucemia, que en las pacientes de bajo riesgo debe hacerse en las semanas 24-28 de la gestación. El cultivo genital del estreptococo betahe-molítico del grupo B puede hacerse rutinariamente a las 34-36 semanas de la gestación.21 En el tercer trimestre hay que repetir la hemoglobina o el hematócrito. En la exploración física habitual se determina el aumento o pérdida de peso, la presión arterial, la presencia de edemas, micosis, ruidos cardíacos fetales y la posición fetal.

El cribado de la diabetes gestacional es aún objeto de controversia y algunos autores defienden que se haga según la presencia de factores de riesgo. La prueba recomendada es la administración de una solución de 50 g de glucosa por vía oral (p.o.), con determinación de la glucemia una hora más tarde, independientemente de la ingesta previa de alimentos. Esta prueba presenta una tasa elevada de falsos positivos.22 Para el cribado también puede determinarse la glucemia posprandial, 1-2 horas después de la comida. Antes de hacer el diagnóstico de diabetes gestacional, las pruebas positivas van seguidas de una prueba estándar de tolerancia a la glucosa.

Se eligen pruebas de cribado selectivas para las pacientes incluidas en una categoría de riesgo particular. Si está indicado, deberán hacerse pruebas para drepanocitosis, toxoplasmosis y VIH durante la primera visita prenatal. A todas las mujeres embarazadas con riesgo hay que recomendarles la prueba del VIH y aconsejarles sobre los factores de riesgo y las prácticas sexuales seguras. Si la anamnesis lo indica, hay que repetir las pruebas para VIH, Chlamydia, gonorrea y sífilis a las 36 semanas. El cribado de la infección por el virus del herpes todavía es objeto de controversia, ya que el cribado mediante cultivo en mujeres con antecedentes de herpes no sirve para prevenir la mayor parte de los casos de herpes neonatal. La mejor forma de hacer el cribado es preguntando y examinando al principio del parto la existencia de posibles lesiones herpé-ticas. En las mujeres Rh negativas se analizará la presencia de anticuerpos anti-Rh a las 28 semanas y, si los análisis son negativos, deberán recibir inmunoglobulina Rho antes

del parto. La amniocentesis o la biopsia de las vellosidades coriónicas se realizan durante el primer trimestre o al comienzo del segundo si están indicadas por la edad de la madre o por una anomalía cromosómica previa.

Las pruebas de cribado de elección son la determinación de alfafetoproteína (AFP) en el suero de la madre y la ecografía. En EE.UU., algunos estados exigen que se ofrezca el análisis de la AFP a todas las mujeres embarazadas. Esta prueba puede usarse como cribado para detectar anomalías fetales, en particular defectos del tubo neural. También en algunos estados, el cribado de la AFP se ofrece a todas las mujeres embarazadas, pese a que tiene un bajo valor predictivo positivo (1,9 % para la espina bífida) y una sensibilidad relativamente baja (90 % para la espina bífida).23 También existe un “programa ampliado de cribado de la alfafetoproteína” que utiliza los niveles de la gonado-tropina coriónica humana (HCG) y del estriol no conjugado (uE3) conjuntamente con el análisis de la AFP para aumentar las tasas de detección del síndrome de Down y de la trisomía 18. El síndrome de Down se asocia a unos niveles bajos de AFP y de uE3 y a un aumento del nivel de HCG. A su vez, la trisomía 18 se asocia a una reducción de los tres marcadores. Puede encontrarse un nivel alto de AFP en el suero de las pacientes en caso de fechas inexactas, embarazo múltiple, defectos del tubo neural, anomalías de la pared abdominal, síndrome nefrótico congénito, muerte fetal, hemorragia fetomaterna e incluso en el embarazo normal. Puede encontrarse un nivel bajo en los casos de fechas inexactas, trisomía cromosómica (p. ej., síndrome de Down), muerte fetal, embarazo molar y también en el embarazo normal. Si el nivel inicial de AFP es anormal, puede ser necesario repetir la prueba o solicitar una ecografía para confirmar la edad gestacional y evaluar posibles anomalías fetales. La amniocentesis puede estar indicada para determinar la AFP y la acetilcolinesterasa en el líquido amniótico y para el estudio cromosómico. Puesto que el cribado de la AFP se encuentra muy extendido y hay quien lo considera ya una prueba estándar, se debe discutir la prueba con todas las pacientes y realizarla de mutuo acuerdo. El cribado se hace entre las semanas 15 y 20 de la gestación, óptimamente entre las semanas 16 y 18.

La realización rutinaria de la ecografía en la actualidad no está clara. En EE.UU., una Consensus Conference de los National Institutes of Health (NIH) reconoció 27 indicaciones de ecografía prenatal como resultado de las pruebas realizadas en la mayoría de los embarazos.24 El American College of Obstetricians and Gynecologists recomendó aceptar estas directrices.25 En la mayoría de los países de Europa Occidental la ecografía se hace de forma rutinaria a las 16-18 semanas. Las ventajas y la relación coste-eficacia del cribado mediante la ecografía generalizada son aún tema de controversia y objeto de estudios en realización.26,27

Evaluación de los riesgos

El resultado del cribado consiste en la identificación de las pacientes con riesgo de presentar complicaciones durante el embarazo. Según la evaluación convencional del riesgo las pacientes se dividirán en categorías de riesgo bajo, medio y alto. Como la mayoría de los médicos de familia están

preparados para ocuparse de las pacientes de riesgo medio y bajo, así como para compartir la atención de las de alto riesgo con los especialistas en medicina perinatal, es fundamental realizar una evaluación adecuada del riesgo. Aunque se han ideado complejos mecanismos para su puntuación, no han servido para mejorar la más sencilla identificación clínica de los factores de riesgo conocidos.28 La tabla 11.2 muestra los factores de riesgo establecidos que reconocen el American Board of Family Practice y el American College of Obstetricians and Gynecologists.29 Los médicos de familia de algunas zonas pueden proporcionar, tras una formación adecuada, atención obstétrica en casos de alto riesgo, pero la clasificación del nivel de riesgo sigue siendo importante como guía de la atención clínica. La historia clínica prenatal debe facilitar la evaluación y definición del nivel de riesgo.

Las categorías de alto riesgo no deberían ser contraindicaciones absolutas para ser atendidas por los médicos de familia. Por ejemplo, éstos pueden ser los mejor calificados para tratar situaciones sociales y el consumo de sustancias de abuso de alto riesgo. Debido a su amplia formación, los médicos de familia pueden tener incluso más experiencia que algunos tocólogos en un campo que trata problemas médicos, como las enfermedades tiroideas y pulmonares. La consulta con un especialista no impide una “atención compartida”. Muchos problemas de alto riesgo pueden resolverse durante el embarazo y convertir el parto en un fenómeno de bajo riesgo. El médico de familia debería mantenerse en contacto con la paciente tras la consulta o la derivación al especialista. La mujer embarazada de alto riesgo y su familia seguirán beneficiándose de un abordaje biopsicosocial exhaustivo.

Visitas prenatales

El programa de visitas prenatales se ha establecido tradicionalmente cada 4 semanas hasta la semana 28 de la gestación, cada 2 semanas hasta la 36 y después una vez por semana hasta el parto. Un informe del U.S. Public Health Service sugirió que las pacientes de bajo riesgo podrían precisar un menor número de visitas y que las pacientes con factores de riesgo podrían necesitar una atención diferente o intensiva.13 Por ejemplo, los factores de riesgo identificados al principio del embarazo, como el tabaquismo, el consumo de alcohol o drogas, la disfunción familiar y la falta de apoyo social, deberían tratarse de forma agresiva con visitas frecuentes al principio del embarazo. Los factores de riesgo secundarios, como la hipertensión arterial o el parto prematuro, requieren un mayor número de visitas tan pronto como aparezca el riesgo.

La visita prenatal inicial consiste en una historia clínica y en una exploración física detalladas, más las pruebas de laboratorio. La exploración física completa debe realizarse lo antes posible. La evaluación pélvica, que incluye la exploración bimanual, es útil para establecer la fecha del embarazo y para evaluar la estructura de la pelvis. Las pruebas de laboratorio de cribado se realizan según lo indicado anteriormente. La fecha exacta del comienzo del embarazo tiene una importancia fundamental para la atención prenatal, la realización e interpretación de las pruebas de

cribado y para evitar que se hagan análisis innecesarios por diagnóstico erróneo de prematuridad o posmadurez. Si la fecha no está clara desde la visita inicial, deberá hacerse una ecografía durante el primer o el segundo trimestre.

La atención prenatal durante el primer trimestre (hasta la semana 14) consiste en determinar el bienestar de la paciente durante el embarazo, revisar los temas familiares y los estilos de vida y reevaluar el nivel de riesgo. La valoración clínica incluye la determinación del crecimiento uterino y del aumento del peso de la madre, la detección de los tonos cardíacos fetales mediante ecografía Doppler y el asesoramiento de las pacientes para que su embarazo sea normal. Durante el primer trimestre pueden hacerse las pruebas diagnósticas genéticas prenatales, como biopsia de las vellosidades coriónicas y amniocentesis precoz.

La atención prenatal durante el segundo trimestre (de las semanas 14 a 28) consiste en la confirmación de la fecha estimada del parto por la aparición de los movimientos fetales en las semanas 18-20 o antes, la presencia del útero a la altura del ombligo en la semana 20 y la auscultación de los tonos cardíacos fetales mediante un estetoscopio. Si existen dudas respecto a la edad fetal puede realizarse una ecografía. Durante el segundo trimestre, la educación sanitaria consiste en planificar el parto y la fase expulsiva mediante clases de preparación para el nacimiento, en discutir y animar a la madre para que realice lactancia materna y en recomendar a los padres clases o lecturas para cuando tengan a su hijo. Hay que instruir a las madres para que informen de los síntomas indicativos de riesgo para el embarazo, como hemorragias vaginales, edemas en la cara o los dedos, cefalea continua, visión borrosa, dolor abdominal, vómitos persistentes, escalofríos, fiebre, disuria, pérdida de líquidos por la vagina o cambios de frecuencia o intensidad de los movimientos fetales.

La atención prenatal del tercer trimestre (de la semana 28 hasta el parto) consiste en la detección de anemia, dia-

betes gestacional y enfermedades de transmisión sexual, si existe riesgo. Durante esta fase (semanas 34-36) se realiza también un cultivo para el estreptococo del grupo B. Por lo general durante el tercer trimestre se programan visitas más frecuentes para descartar la hipertensión arterial u otros signos de preeclampsia. Hay que enseñarle a la paciente los signos del parto para que esté muy atenta a la posibilidad de un parto prematuro. Deben quedar bien claras las preferencias de la madre y el padre respecto al proceso del parto; toda la historia clínica prenatal, incluida la documentación de la solicitud de parto de los padres, se entregará a la paciente o se enviará al hospital.

Evaluación fetal

Se han ideado métodos para evaluar el bienestar del feto durante el embarazo, como el registro de los movimientos fetales, la prueba no estresante (PNE), la prueba de estrés de contracción (PEC) por estimulación del pezón o con oxitocina y la ecografía para la evaluación del líquido am-niótico. El perfil biofísico es una puntuación cuantitativa que combina la comprobación de la frecuencia cardíaca fetal con la evaluación por ecografía del feto y del líquido amniótico.30 Esta prueba requiere tiempo y una gran experiencia del ecografista. Una alternativa al perfil biofísico es la comprobación de la frecuencia cardíaca fetal (por PNE o por PEC) y la evaluación del líquido amniótico. Tales métodos se utilizan según protocolos aceptados cuando existen factores de riesgo que puedan poner en peligro la vida del feto. Se aplican de forma rutinaria cuando la mujer sale de cuentas (42 semanas después del último período menstrual) o incluso antes en algunas ocasiones, como ante retraso del crecimiento intrauterino (RCI), diabetes durante el embarazo, hipertensión o nefropatía crónicas, hipertensión inducida por el embarazo, hijos previos nacidos muertos sin motivo aparente, sensibilización del Rh, oligohidramnios, embarazo múltiple o percepción materna de reducción de los movimientos fetales. Algunos expertos recomiendan que la mujer controle con regularidad los movimientos fetales durante el tercer trimestre del embarazo. Los médicos de familia deben conocer estos métodos y ser conscientes de su utilidad relativa, incluidos su sensibilidad, especificidad y valores predictivos.31

Duración del embarazo

La duración normal del embarazo humano presenta notables variaciones. En la figura 11.1 se muestra la “curva de campana” del embarazo. La media se sitúa inmediatamente después de los 280 días o 40 semanas desde el último período menstrual. Dos desviaciones estándar de la media irían desde la semana 37 a la 43. Alrededor del 10 % de los embarazos llegan a las 42 semanas, lo que confirma la normalidad de un embarazo prolongado en muchas mujeres. Sin embargo, a medida que pasa de 42 semanas aumenta la frecuencia de algunos procesos que pueden representar un riesgo para el feto, como el oligohidramnios, el paso de meconio al líquido amniótico, la macrosomía y la dismadurez con posible retraso del crecimiento intrauterino.

Parto y fase expulsiva

Parto

En su primera fase el parto se define como la dilatación progresiva del cuello con contracciones uterinas. La fase precoz (latente) del parto alcanza una dilatación de hasta

4 cm y tiene una duración variable. Durante esta fase el avance suele ser lento, debido al tiempo necesario para el borramiento del cuello uterino.

La fase activa del parto es más rápida y predecible, aunque sigue existiendo una considerable variación según la persona. Con contracciones frecuentes y regulares, la media es de 1,2 cm de dilatación por hora en las primíparas y de 1,5 cm por hora en las multíparas; sin embargo, la flexibilidad es importante. Friedman trató de describir el parto y no de definir parámetros que deban ser seguidos por las mujeres.32 La detención del parto ocurre cuando no se produce dilatación cervical durante 2 horas en esta fase activa.

Cuando la mujer embarazada se presenta de parto, hay que revisar con cuidado su historia clínica prenatal y realizar una evaluación del riesgo. Hay que tomar pronto las decisiones sobre la necesidad de administrar antibióticos (p. ej., prolapso mitral con insuficiencia o cribado positivo del estreptococo del grupo B con rotura de membranas prolongada).

Los puntos fundamentales del control de un parto normal son el apoyo y la observación. Durante el parto hay que dejar que la mujer tenga la mayor libertad de movimientos posible. Hay que evitar la posición en decúbito supino (litotomía), ya que el útero grávido puede comprimir la vena cava inferior y provocar hipotensión materna y sufrimiento fetal. La mujer que pare estando erecta tiene menos dolor y ejerce mayor presión intrauterina a través del cuello.33 Cuando están fatigadas, las mujeres a veces desean descansar sobre los costados.

Durante la primera fase del parto se determinan la presión arterial y la frecuencia y duración de las contracciones cada 15-30 minutos. La frecuencia cardíaca fetal debe ser monitorizada durante e inmediatamente después de una contracción cada 30 minutos en la primera fase por el método que resulte más conveniente (electrónicamente, ecografía Doppler o auscultación fetoscópica). La moni-torización intermitente de la frecuencia cardíaca fetal es preferible a la continua en las pacientes normales o de bajo riesgo, dado que interfiere con la libertad de movimientos y muestra una alta tasa de lecturas taquicárdicas falsamente positivas.7,8 La monitorización fetal electrónica continua en pacientes de bajo riesgo ocasiona el triple de diagnósticos de sufrimiento fetal y duplica la frecuencia de cesáreas sin mejorar en absoluto el resultado del parto.34

Las mujeres evolucionan mejor durante la segunda fase del parto (expulsión del feto), si se les permite y anima a utilizar su instinto para empujar. Se debe evitar retener la respiración de manera prolongada y la maniobra de Valsalva, ya que pueden producir una menor oxigenación de la placenta e hipoxia fetal. Las mujeres empujan de forma más eficaz y con menos dolor cuando están erectas: senta-

das, en cuclillas, de rodillas o de pie.35 Las mujeres fatigadas o hipotensas pueden empujar tumbadas sobre un costado. De nuevo se debe evitar la posición de litotomía para evitar la compresión de la vena cava inferior y el sufrimiento fetal. Durante la segunda fase del parto en las pacientes de bajo riesgo hay que monitorizar la frecuencia cardíaca fetal cada 15 minutos.36

Apoyo durante el parto

El apoyo emocional continuo a la mujer durante el parto favorece el proceso del nacimiento. Se lo puede ofrecer un “equipo de apoyo al parto”, formado por el personal de enfermería, el médico que asiste al parto o la comadrona, el padre y cualquier otra persona allegada a la madre. Una “doula” es una persona profana formada para apoyar de manera continua a la mujer durante el parto y puede ser empleada por el hospital para asegurar que todas las mujeres reciben un apoyo emocional óptimo. El apoyo puede reducir la necesidad de la medicación intraparto y de la intervención tecnológica.37

Analgesia y anestesia intraparto

Puesto que todos los fármacos administrados durante el parto tienen efectos secundarios tanto en la madre como en el feto, no debe administrarse ninguno por costumbre. Durante el parto el dolor puede tratarse principalmente mediante métodos no farmacológicos, como el apoyo por quienes lo atienden, los cambios de posición, el descanso, el contacto físico, la deambulación y la ducha o baño calientes. El parto y el nacimiento sin fármacos pueden resultar satisfactorios para la mujer y su pareja.

Sin embargo, algunas mujeres se benefician de la analgesia durante el parto. Un narcótico de acción corta administrado por vía parenteral durante la primera fase del parto puede ayudar a la mujer a afrontar e incluso facilitar la dilatación del cuello uterino.

La anestesia epidural lumbar se utiliza cada vez más y alivia el dolor con eficacia. Está indicada para el tratamiento de la distocia y es útil en la cesárea. Su empleo durante el parto ha de considerarse con cuidado y no constituye una técnica de elección. Estudios realizados en Europa y Norteamérica han mostrado que el uso electivo de la anestesia epidural durante el parto aumenta la necesidad de oxito-cina y puede incrementar el porcentaje de cesáreas.32,38 Los efectos demostrados de la anestesia epidural sobre el parto son: menor actividad uterina, prolongación de la primera fase, relajación del diafragma pélvico con predisposición a una presentación distócica menor, menor urgencia y capacidad de empuje por parte de la madre, prolongación de la segunda fase y mayor frecuencia de partos vaginales con instrumentos.39

A pesar de estos efectos, la anestesia epidural es solicitada por muchas mujeres y se ha convertido en algo casi rutinario en numerosos hospitales, incluidos los docentes. Si las mujeres y los que asisten al parto pretenden evitar la anestesia epidural habrá que dar prioridad absoluta a la educación prenatal, el apoyo durante el parto y al control del ambiente que lo rodea. La anestesia epidural con pequeñas dosis, quizá autoadministrada, puede reducir algunos de los problemas asociados a su empleo.40

Fase expulsiva

La expulsión normal del feto debe producirse en la posición que resulte más confortable para la mujer, y el médico debe ser lo más flexible posible respecto a la posición durante el nacimiento. La cabeza del niño ha de estar flexio-nada durante la expulsión para disminuir el diámetro de presentación en el periné. Hay que evitar la episiotomía, a menos que el niño sea grande o la expulsión deba hacerse con rapidez. A veces puede controlarse mejor la salida de la cabeza si se empuja suavemente entre las contracciones. Tras la expulsión de la cabeza, el médico no debe darse prisa en extraer los hombros. Primero debe asegurarse de que no existe distocia de hombros (¿está la cabeza del niño bien retraída hacia el periné?); se ha de comprobar si el cordón rodea el cuello, y si es necesario pinzarlo o cortarlo, secar la cabeza del niño y esperar la expulsión espontánea de los hombros. Tanto el hombro anterior como el posterior deben ser expulsados durante una contracción y con una mínima tracción. La paciencia y la suavidad producen un menor número de desgarros perineales.

Después de la expulsión hay que evaluar de inmediato al niño en cuanto a color, tono y esfuerzo respiratorio. Si no es necesaria ninguna maniobra de reanimación, se coloca el niño junto a la madre para iniciar los vínculos afectivos, calentarlo y secarlo. Tras estos pasos iniciales puede hacerse el pinzamiento y la sección del cordón y la determinación de la puntuación de Apgar.

El alumbramiento de la placenta (tercera fase del parto) no debe intentarse hasta que se haya separado del útero (hasta 20 min). La separación de la placenta es probable que haya ocurrido cuando aparece un chorro repentino de sangre, el útero se vuelve globular o más compacto y se eleva en el abdomen y el cordón sobresale aún más por la vagina. La tracción suave del cordón y una presión igualmente delicada por encima del pubis para evitar la inversión uterina facilitan la salida espontánea de la placenta. Hay que examinarla para comprobar si está completa, reconocer el número de vasos y las posibles anomalías. También hay que explorar a la madre buscando desgarros cervicales, vaginales o perineales. La mayoría de los desgarros de primer grado (de piel o mucosa) no precisan sutura. Las situaciones que requieren una acción inmediata después del parto son la inmunización de la hepatitis en los niños nacidos de madres positivas al antígeno de superficie de la hepatitis B, la vacuna de la rubéola en las mujeres susceptibles y la administración de in-munoglobulina Rho en las mujeres Rh negativas.

Resumen

El médico de familia debe ser capaz de tratar el embarazo y el parto normales. La inclusión de esta parte gozosa del ciclo vital familiar en la práctica del médico tiene numerosas ventajas para diversificar la labor clínica y para crear vínculos entre la familia y el médico. El médico de familia puede desempeñar un papel importante defendiendo, en un entorno lleno de tecnología, la provisión de apoyo y control adecuados en el embarazo y el parto normales.

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