Embarazo ectópico: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

El embarazo ectópico (EE) es una complicación cada vez más frecuente de la gestación, con una incidencia aproximada del 2 % de los embarazos o de 108.000 casos anuales en EE.UU. (datos de 1992).9 Esta tasa ha aumentado cuatro o cinco veces desde la década de los años 70 y el incremento se ha atribuido a varios factores que afectan la motilidad tubárica, así como a un diagnóstico más precoz y a un mayor número de casos declarados. A pesar de este rápido aumento del número de casos, las tasas de mortalidad han disminuido del 35,5 por 10.000 EE en 1970 al 3,8 por

10.000 en 1989. El riesgo de muerte es mayor en mujeres jóvenes y en las que pertenecen a minorías étnicas.

La palabra ectópico procede del griego ektopos, que significa “desplazado”. Los EE pueden aparecer en distintas localizaciones fuera del útero, como son en cualquier parte de la trompa de Falopio, el cuello uterino, el ovario o la cavidad abdominal. La localización más frecuente es el tercio distal de la trompa de Falopio.

Etiología

Las múltiples etiologías del EE pueden dividirse en factores que afectan a la motilidad de la trompa, embrionarios y ya-trogénicos. La motilidad de la trompa puede estar alterada por la infección, la cicatrización y por adherencias quirúrgicas (cualquier intervención quirúrgica pélvica aumenta el riesgo de EE), la edad y el consumo de hormonas. En el EE la asociación a salpingitis es del 30 al 40 %. Sin embargo, en hasta el 70 % de los casos de EE las trompas son histológicamente normales. El mayor riesgo de EE en las mu-

jeres fumadoras puede atribuirse a una disminución de la motilidad tubárica, debida a la nicotina o posiblemente a la alteración de la inmunidad celular o humoral. Las duchas vaginales también se asocian al EE, con aumento del riesgo si también aumenta la frecuencia de las duchas.

Las razones propuestas para una asociación entre edad materna avanzada y EE son la disminución de la función muscular del oviducto y un aumento observado de diver-tículos tubáricos, aunque no todos los estudios han demostrado esta asociación. Las tasas más elevadas de EE (2-3 %) aparecen en los embarazos conseguidos tras estimulación ovárica. Se piensa que los altos niveles de estró-genos alteran la motilidad tubárica y la acción ciliar. Además, los dispositivos intrauterinos (DIU) que liberan progestina parecen asociarse también a unas tasas más altas de EE que los DIU de cobre. Según las estimaciones de Sivin, mientras los DIU de cobre reducen el riesgo global de EE en un 54-65 %, los DIU con progestina lo aumentan en un 50-80 %10 (capítulo 101). En conjunto, como ocurre con otros métodos anticonceptivos los DIU protegen frente al EE principalmente al reducir en la mujer el riesgo de quedar embarazada.

Los factores embrionarios también contribuyen a la incidencia del EE. En un elevado número de casos se ha identificado un “huevo huero” en el EE, que puede atribuirse a una anomalía fetal o a condiciones desfavorables en la trompa. Así mismo, los bajos títulos de HCG observados en el EE pueden significar tanto un feto mal desarrollado con riesgo de implantación ectópica como el resultado de la localización extrauterina del embarazo.

Las causas yatrogénicas son la cirugía tubárica y el uso de dietilestilbestrol (DES). Parece que el tipo de cirugía seleccionado para el tratamiento del Ee y la esterilización tu-bárica están relacionados con el riesgo de EE posterior. El fracaso de la coagulación tubárica laparoscópica se asocia a un riesgo elevado de EE (51-70 %) si se produce la gestación. En cambio, esta situación no aparece cuando se realiza la esterilización mediante laparoscopia con grapas metálicas o anillos de silicona. El uso más frecuente de la cirugía tubárica conservadora en el EE, sobre todo la sal-pingostomía lineal laparoscópica, ha conseguido disminuir las tasas de EE en un 12-15 %. Aunque existe cierta controversia, no se ha encontrado una asociación entre aborto inducido y EE.

Diagnóstico

La capacidad para diagnosticar con precisión el EE ha mejorado de manera espectacular con la aparición de un ra-dioinmunoanálisis altamente específico para HCG y de la ecografía transvaginal de alta resolución. Aunque la presentación clínica de las mujeres con EE varía mucho, suelen describirse cuatro manifestaciones cardinales: dolor abdominal, hemorragia vaginal, amenorrea y masa pélvica. El dolor abdominal o pélvico inespecífico es el síntoma más frecuente y se observa en más del 90 % de los casos; la hemorragia vaginal (55-80 %) suele ser intermitente y escasa. La amenorrea es menos común y también pueden observarse náuseas, vómitos, síncope, mareo y dolor en el hombro. Una comunicación de un servicio de urgencias

mostró que en la exploración inicial sólo se diagnosticaron 89 de 161 mujeres con EE.11 Esta variación en la presentación clínica y las consecuencias potencialmente graves de pasar por alto el diagnóstico constituyen un reto para el médico, que debe mantener siempre un alto grado de sospecha de EE.

Los hallazgos de la exploración física varían según el lugar de implantación y el estado de la trompa. Los signos de hipovolemia aparecen sólo tras la pérdida del 10-15 % del volumen sanguíneo. Los hallazgos abdominales pueden consistir en molestias a la palpación del cuadrante inferior o, en casos de hemoperitoneo, disminución o ausencia de ruidos abdominales, defensa y dolor de rebote. Aunque el útero suele tener un tamaño normal, puede estar ligeramente aumentado debido a la reacción decidual o a la acu-

mulación de sangre. En el 25-50 % de los casos se palpa una masa en los anejos. También pueden existir molestias contralaterales a causa de la presencia de un cuerpo lúteo.

Una vez sospechado el EE hay que realizar en orina una prueba rápida y sensible de embarazo usando anticuerpos monoclonales. La sensibilidad de este análisis es de 20 mU/ml de HCG, con lo que se detecta una gestación en el momento o inmediatamente antes de la fecha prevista para la menstruación. Un resultado negativo excluye prácticamente el diagnóstico de EE, ya que la tasa de falsos negativos de esta prueba es de aproximadamente el 1 %. El algoritmo elaborado por Nager y Murphy12 (fig. 13.1) presenta un abordaje global del diagnóstico de EE en centros hospitalarios donde puedan realizarse con facilidad ecografías abdominal y vaginal y determinaciones cuanti-

tativas de HCG. Si se observa un saco gestacional intrauterino, el diagnóstico de EE es muy improbable, ya que la coincidencia de embarazo intrauterino (EIU) y EE es rara (de 1 por 3.500-15.000 embarazos). Mediante la ecografía transvaginal el nivel de HCG con el que puede visualizarse un saco gestacional (zona de discriminación) es de 1.000-2.000 mU/ml. Si el nivel sérico de HCG es inferior a

2.000 mU/ml, el diagnóstico diferencial es el embarazo ec-tópico o un embarazo intrauterino muy precoz. Durante las primeras fases de un embarazo normal precoz, los niveles séricos de HCG se duplican cada 1,4-3,5 días. Un aumento inferior al 66 % en 48 horas resulta compatible con el diagnóstico de EE o de un EIU destinado al aborto en alrededor del 80 % de los casos. Se recomienda llevar a cabo una tercera determinación del nivel de HCG al cabo de 48 horas.

Como observación merece destacar que en un estudio se encontró que la probabilidad de detectar un saco gesta-cional a un nivel sérico determinado de HCG era inferior en los casos de embarazo múltiple,13 puesto que a una misma edad gestacional los fetos múltiples se asocian a unas mayores concentraciones de HCG que los fetos únicos. Por lo tanto, antes de suponer que la ausencia de un saco gestacional intrauterino es exclusiva del diagnóstico de EE, los médicos deben tener en cuenta tanto la edad gestacional del embarazo como el nivel de HCG.

El papel de la culdocentesis se limita al tratamiento de la paciente inestable con sospecha de EE. Aunque una cul-docentesis positiva (obteniendo un flujo de sangre no coagulada) resulta altamente diagnóstica de EE, no indica el estado de la trompa de Falopio, ya que la culdocentesis es positiva en hasta el 60 % de las mujeres con un EE que no ha experimentado rotura. Por lo tanto, una culdocentesis negativa no tiene valor alguno.

Se están investigando varios nuevos métodos diagnósticos para confirmar la presencia del EE. La ecografía trans-vaginal Doppler a color puede proporcionar una visualiza-ción precoz y posiblemente diferenciar un EE en desarrollo de un EE en fase de involución. Además, el uso de la determinación en orina del fragmento “central” de la subunidad P de la HCG puede contribuir también al diagnóstico precoz, ya que su nivel es más bajo en el embarazo ectópico que en el embarazo intrauterino.

Prevención

La vía más prometedora para la prevención primaria del EE es reducir la incidencia de las enfermedades de transmisión sexual (ETS) y de la infección pélvica (capítulo 41). Las estrategias para conseguirlo radican en la educación sanitaria, la facilitación del acceso a preservativos y el fomento de su uso. Hay que realizar un cribado precoz, con determinación de los niveles de HCG y ecografía transva-ginal, en las mujeres con antecedentes de EE, infección pélvica, cirugía pélvica o tubárica y tratamiento de infertilidad, así como en las mujeres que llevan un DIU tan pronto como se sospeche un posible embarazo. En un estudio realizado siguiendo este enfoque, en 55 de 225 mujeres (24,4 %) se demostró un EE; en 140 (62,2 %) un EIU de desarrollo normal y en 30 (13,3 %) la muerte fetal.14 Además, el 84 % de las mujeres con EE y el 94 % de las muje-

res con EIU fueron diagnosticadas por ecografía ya en el primer cribado; en el resto, el diagnóstico se hizo al repetir la ecografía antes de transcurridos 7 días.

Tratamiento

En la actualidad se sabe que el EE precoz termina a menudo en aborto tubárico espontáneo sin secuelas clínicas. Para evitar una intervención quirúrgica innecesaria y preservar la fertilidad de las mujeres que desean tener hijos, se han desarrollado técnicas de cirugía conservadora, estrategias de tratamiento expectante y tratamiento médico para inducir el aborto tubárico.

La cirugía laparoscópica del EE, desarrollada durante la década de los años 50 y de aplicación habitual desde los 70, requiere un cirujano con experiencia y unos instrumentos de laparoscopia quirúrgica apropiados. Las contraindicaciones relativas son la inestabilidad hemodinámica y el tamaño y accesibilidad del EE. Se estima que el 95 % de las mujeres con EE pueden ser tratadas con éxito mediante cirugía conservadora; el método estándar es la salpingosto-mía lineal. En las mujeres que ya han completado su período de fertilidad es mejor realizar salpingectomía. El EE persistente es una complicación del tratamiento quirúrgico conservador y aparece aproximadamente en el 5-15 % de los casos. Por ello es preciso determinar todas las semanas el nivel de HCG en las mujeres sometidas a cirugía conservadora. El nivel sérico de HCG debe disminuir de manera continuada durante 6 semanas. Tras la cirugía la-paroscópica del EE se han señalado tasas de embarazo posterior en el 41-64 % de los casos (media, 56 %, n = 806), con tasas de repetición del EE del 0-29 % (media, 17 %).12

Se ha recomendado el tratamiento expectante en los casos asintomáticos en los que el nivel inicial de HCG es de

2.000 mU/ml o menor y con tendencia a disminuir. En un estudio de Ylostalo et al,15 se realizó un seguimiento expectante en 48 mujeres (el 23 % de la población estudiada) y se produjo una resolución espontánea en 31 (el 15 % de todos los EE). En casos cuidadosamente seleccionados, otros autores han señalado tasas de éxito del 57-100 % con el tratamiento expectante. Éste parece tener más éxito cuando los niveles iniciales de HCG son inferiores a 1.000 mU/ml.

El tratamiento médico del EE consiste en metotrexato (MTX) sistémico, siguiendo una pauta de dosis única o múltiples, o la inyección local (salpingocentesis) en el saco gestacional de MTX, cloruro potásico, prostaglandinas o glucosa hiperosmolar. Esto último puede realizarse bajo guía ecográfica transvaginal o durante la laparoscopia. El MTX sistémico es muy eficaz (90-95 %), sobre todo en casos de EE precoz con un diámetro inferior a 3,5 cm y niveles de HCG de menos de 3.500 mU/ml. Los efectos secundarios han sido infrecuentes, sobre todo con las pautas de dosis única, y consisten en estomatitis, dermatitis, alopecia reversible, náuseas, dolor abdominal, aumento de las enzimas hepáticas, pleuritis y supresión de la médula ósea. En comparación con la cirugía laparoscópica, se han observado unas tasas similares de EIU y EE secundarias. Los defensores de esta técnica afirman que con la mejoría de las técnicas diagnósticas se puede evitar la laparoscopia en numerosas pacientes y que los costes también son menores.16

Otros autores opinan que la laparoscopia, necesaria a menudo para confirmar el diagnóstico de EE, tiene la ventaja de conseguir un tiempo de resolución más breve (es decir, un nivel indetectable de HCG; ello ocurre hasta 6 semanas después de la salpingostomía y hasta 13 semanas después de la pauta con MTX). El dolor pélvico transitorio, asociado al tratamiento con MTX, también puede confundir al médico sobre una posible rotura tubárica. Se están llevando a cabo estudios aleatorios para averiguar cuál de las dos técnicas es más apropiada. Hay consenso general en que el tratamiento médico es una opción aceptable para las mujeres con EE cuyo diámetro es de 3,5 cm o menor. Así mismo, se ha defendido la utilización de la dosis única de MTX para las mujeres con EE persistente tras la cirugía conservadora o con EE localizado en el cuello uterino. Se han publicado protocolos de dosificación y los procedimientos de laboratorio y de seguimiento recomendados.16

La salpingocentesis transvaginal con MTX, descrita por primera vez en 1987, ha proporcionado tasas de éxito del 44-89 %. Esta técnica también se ha utilizado con éxito para tratar el EE localizado en el cuello uterino. De los posibles agentes utilizados para la inyección (ya mencionados anteriormente), la glucosa hiperosmolar es la que puede producir una menor lesión de los tejidos y una mayor fertilidad en el futuro. Estos aspectos del tratamiento están aún en fase de estudio.

Se ha comunicado un caso de parto a término tras la recolocación intrauterina de un EE a las 5 semanas de la gestación.17 Los autores, tras 8 intentos previos sin resultado, atribuyeron el éxito al uso de una cucharilla cortante para retirar una banda de decidua de cada uno de los cuatro cuadrantes del útero para permitir una invasión trofoblás-tica tardía antes de colocar el feto (a través del cuello uterino) en el interior de la cavidad uterina.