El paciente suicida: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

El suicidio es la novena causa de muerte en EE.UU., y produce cada año más de 30.000 fallecimientos y deja a más de

200.000 personas sin uno de sus familiares.1,2 En los jóvenes (de entre 15 y 24 años de edad), el suicidio es la tercera causa de muerte, y su incidencia se ha triplicado a lo largo de los últimos 40 años.3 Sin embargo, las tasas de suicidio son máximas en los ancianos (edad igual o superior a 65 años) y continúan aumentando, en especial en los individuos de edad igual o superior a 75 años.4

Se ha estimado que la tasa de intentos es de 10 a 50 veces la de suicidios llevados a cabo.5,6 Dado que muchos de los intentos de suicidio no se notifican, estas estadísticas son inexactas. No obstante, los estudios realizados sugieren que más del 10 % de los adultos han pensado en suicidarse, y que casi un 3 % han intentado hacerlo en algún momento de su vida.5

Principales factores de riesgo

Los factores de riesgo para el suicidio incluyen cinco categorías principales. En la tabla 33.1 se indican los factores de riesgo específicos para cada categoría, aunque existen numerosos solapamientos. De igual modo, la mayoría de las víctimas de suicidios presentan varios factores de riesgo solapados que contribuyen de manera sinérgica a producir sus ideas y conductas suicidas específicas.

Los trastornos psiquiátricos constituyen el factor de riesgo más importante para el suicidio,6, 7 y las estimaciones realizadas sugieren que más del 90 % de los suicidas presentan problemas de este tipo. La depresión es el diagnóstico más frecuente, pero el riesgo de suicidio durante toda la vida en los pacientes con esquizofrenia o con alcoholismo es de aproximadamente un 15 %.

Los factores de riesgo demográficos, ambientales y sociales son los más diversos y difíciles de analizar. Las diferencias existentes en las tasas de suicidio de varones y mujeres se atribuyen en general a que los primeros presentan una mayor intencionalidad y utilizan medios más lesivos, en especial armas de fuego, lo cual explica que en ellos se produzca casi un 60 % del total de muertes.5-7 El

aislamiento social constituye una conexión frecuente entre los múltiples factores de riesgo ambientales y sociales. El papel de la enfermedad física resulta especialmente preocupante: del 50 % al 80 % de las víctimas de suicidios fueron visitados por un médico poco antes de su muerte,7 y en la mayoría de los casos solicitaron asistencia por problemas médicos sin una relación evidente con el riesgo de suicidio.

Los factores bioquímicos son los determinantes del riesgo de suicidio identificados más recientemente y parecen ser un elemento prometedor en cuanto a su utilidad clínica en el futuro. La investigación ha demostrado que las víctimas de suicidios con medios violentos, al igual que los asesinos, pirómanos y otros delincuentes, presentan unas concentraciones bajas del metabolito de la serotoni-na, ácido 5-hidroxiindolacético (5-HIAA) en el líquido cefalorraquídeo, lo cual sugiere una asociación con una conducta agresiva y hostil.8

Individuos jóvenes y ancianos

El conocimiento de las características particulares del suicidio en los jóvenes y los ancianos puede facilitar la evaluación de los individuos de estos dos grupos de población especiales. A diferencia de las personas de edad avanzada, son pocos los pacientes jóvenes suicidas en los que existe un diagnóstico confirmado de enfermedad mental, aunque el trastorno psiquiátrico continúa siendo el factor de riesgo más importante cuando se conoce su existencia. Por consiguiente, la valoración de los factores de riesgo familiares y psicológicos resulta clínicamente útil. Los más importantes factores de riesgo en individuos jóvenes son los siguientes:3,9 abuso de sustancias, disfunciones y conflictos familiares, antecedentes de malos tratos físicos o abuso sexual, problemas de relación (en especial con los padres y novios/novias) y problemas escolares. Son frecuentes los sentimientos de desesperación y aislamiento extremos, rechazo y humillación, junto con un alto grado de impulsividad. Los jóvenes presentan también un mayor riesgo de suicidios por “imitación” o por “mimetismo”, que son desencadenados por un conocimiento personal del suicidio de otras personas o a través de los medios de comunicación.

En cambio, en el anciano los factores de riesgo más importantes son el alcoholismo crónico, la depresión y la enfermedad física.4,10 La pérdida reciente del cónyuge, sea por divorcio, sea por fallecimiento, constituye un desencadenante especialmente importante del suicidio en las personas mayores. Las víctimas de suicidios de mayor edad tienen también muchas más probabilidades de haber sido visitadas por un profesional de la salud poco antes de su muerte. Los ancianos realizan menos intentos de suicidio que los jóvenes, pero dado que sus intentos son más premeditados y los medios empleados resultan una mortalidad mayor, las tasas de suicidio son más altas.

Intentos de suicidio frente a suicidios llevados a cabo

Aunque los principales factores de riesgo para el intento y para el suicidio consumado son los mismos, existen algunas diferencias entre los dos grupos.5,6,11 Demográficamente, el suicidio es más frecuente en los varones (tabla 33.1), pero los intentos de suicidio son de tres a siete veces más comunes en las mujeres. Aproximadamente un 40 % de las personas que intentan suicidarse han realizado algún intento previo; alrededor del 1 % de quienes intentan suicidarse llegan a hacerlo realmente a lo largo del año siguiente, y entre un 2 % y un 10 % lo hacen en algún momento posterior. Psicológicamente, los intentos de suicidio se contemplan más como un “grito de ayuda” impulsivo relacionado con problemas psicosociales crónicos que como un acto premeditado de desesperación o ira, debido a una enfermedad médica o psiquiátrica real. Por consiguiente, los individuos que realizan un intento de suicidio tienden a utilizar medios menos letales (p. ej., so-bredosis y “cortarse las venas”) que los que se suicidan realmente.

Evaluación

La predicción del suicidio en un paciente concreto resulta difícil. Dado que los factores de riesgo se solapan, que identifican a poblaciones (no a individuos) con riesgo y que el suicidio se produce de manera poco frecuente en la población general, los instrumentos de evaluación existentes carecen de sensibilidad y especificidad.12,13 Una relación médico-paciente continuada que permita al médico apreciar los cambios del aspecto físico y del autocuidado y las modificaciones de la función conductual, cognitiva y emocional puede ser el instrumento de valoración más preciso del que disponemos.

Los médicos evalúan automáticamente muchos factores de riesgo del suicidio en el marco de la historia clínica completa que constituye la base de datos utilizada en todos los pacientes de atención primaria; la evaluación de algunos otros factores puede requerir un cierto grado de sospecha al respecto. Si en un paciente existe la sospecha, aunque sea remota, de una tendencia suicida, es esencial un interrogatorio más detallado. Algunos médicos dudan en plantear el tema del suicidio por temor a que ello pueda desencadenar el intento de suicidio en el paciente. De hecho, lo cierto es lo contrario: preguntando de manera sistemática y apropiada acerca del suicidio, los médicos pueden identificar los riesgos reales y prevenir futuras crisis.

Las preguntas que ayudan a valorar las ideas suicidas son las siguientes:

1. ¿Querría usted morirse? ¿Ha pensado en la muerte? ¿Ha pensado alguna vez en causarse daño a sí mismo?

2. ¿Tiene algún plan para causarse daño o quitarse la vida? ¿Dispone de los medios para llevar a cabo este plan? Si no es así, ¿cómo obtendría estos medios?

3. ¿Ha tomado hoy alguna medicación, alcohol o drogas? ¿Ha tenido problemas con el alcohol o las drogas en el pasado? ¿Han considerado otras personas que los tenía?

4. ¿Ha intentado alguna vez causarse daño o quitarse la vida anteriormente?

5. ¿Hay alguien de su familia o de sus amistadas que se haya quitado la vida?

6. ¿Ha perdido interés por la vida? ¿Qué problemas de su vida se resolverían si usted se suicidara? ¿Se siente desesperado respecto a su vida? ¿Se siente desesperado respecto a que estos problemas no llegarán a resolverse nunca?

7. ¿Ha empezado a regalar sus pertenencias? ¿Ha hecho planes para las personas a las que quiere?

8. ¿Qué sucedería si usted se quitara la vida? ¿Le sucedería algo a usted después de morir? ¿Quién se sentiría mal y a quién aliviaría el que usted muriera?

Además de valorar a los pacientes individualmente, es preciso entrevistarse también con los familiares y los amigos más próximos. Los pacientes suicidas pueden sentirse aislados y pueden resistirse a involucrar a otros en su problema, pero rara vez carecen de un contacto emocional significativo con una o varias personas. Los médicos de familia deben observar las leyes de salud mental locales respecto

a la confidencialidad, pero también deben alentar claramente a los pacientes a que autoricen la intervención de su familia en la asistencia. Los médicos no deben aceptar fácilmente como algo inevitable que no informarán a la familia o a los amigos cuando un paciente presenta una tendencia suicida real.

Cuando la evaluación ha establecido que un paciente está considerando seriamente la posibilidad de suicidarse, es necesaria una valoración de la agudeza de la situación para determinar el tratamiento apropiado. Un instrumento validado para valorar lo aguda que es la situación es la escala SAD PERSONS (personas tristes)14 basada en el número de factores de riesgo mayores que presenta un paciente. El acrónimo inglés se refiere a: sex (sexo, masculino); age (edad, < 19 o > 45); depression (depresión, diagnóstico de); previous attemps(s) (intento(s) previo(s)); ethanol (abuso de etanol u otras sustancias); rational thinking impaired (deterioro del razonamiento: psicosis, delirios, alucinaciones); social supports lacking (carencia de apoyos sociales); organized plan for suicide (plan de suicidio organizado); no significant other (ausencia de otras personas importantes para el paciente: soltero, separado, divorciado, viudo); sickness (enfermedad física). Se asigna un punto por la presencia de cada uno de los factores. Una puntuación de 7 a 10 sugiere que está justificada la hospitalización, y una puntuación de 4 a 6 indica que la actuación clínica apropiada es un tratamiento ambulatorio.

Otra forma de valorar lo agudo de la situación (e iniciar el tratamiento) es el “contrato de no causarse daño”.15 Este contrato exige a los pacientes que se pongan en contacto con su médico si tienen deseos de causarse daño o quitarse la vida y aborda varias cuestiones: ¿cómo se pondrán en contacto con su médico?, ¿se comprometerán a hablar con otro médico o a llamar a un número de teléfono de ayuda si no pueden localizarlo?, ¿aceptarán acudir, o hacer que alguien les lleve, al departamento de urgencias? Es frecuente que la respuesta de los pacientes al “contrato de no causarse daño” pueda ayudar a sus médicos a valorar la gravedad de las ideas de suicidio y a determinar si es suficientemente seguro dejar que salgan de la consulta.

Tratamiento

Los planes de tratamiento iniciales deben reducir las causas desencadenantes inmediatas de las ideas de suicido del paciente y han de involucrar a la familia y los amigos para crear un contexto que favorezca el cambio. Los médicos deben abordar los siguientes temas:

1. ¿Qué problemas han llevado al paciente a considerar que el suicidio es una alternativa aceptable? ¿Qué circunstancias parecen desesperadas?

2. ¿Cuáles son las barreras y riesgos para otras formas de abordar los problemas?

3. ¿Aceptará el paciente la posibilidad de que un tratamiento profesional pueda superar estas barreras y riesgos y dar lugar a nuevas formas de resolver los problemas?

4. ¿Quién participará en el tratamiento? ¿Familia, consejeros? y ¿qué papeles desempeñarán?

5. ¿Cuáles serán las reglas básicas (p. ej., en cuanto a “evitar espectáculos”, llegar tarde a las visitas concertadas) para participar en el tratamiento?

6. ¿Qué tratamiento médico simultáneo (p. ej., tratamiento del abuso de sustancias) podría ser necesario?

7. ¿Qué medicaciones se utilizarán, en el caso de que se empleen, y cómo se controlará su uso?

El objetivo del tratamiento es introducir nuevos patrones de solución de problemas y ayudar a los pacientes a aplicarlos en el contexto de su propia vida y relaciones interpersonales. Aunque el riesgo de suicido ha de ser re-evaluado continuamente durante el tratamiento, centrarse en exclusiva en estas cuestiones dificulta las posibilidades de cambio que pueden mejorar el bienestar del paciente y quizá de toda la familia durante muchas generaciones.

La decisión de si los pacientes pueden ser tratados de manera segura domiciliariamente o de si resulta necesaria la hospitalización depende sobre todo de si los familiares y amigos del paciente pueden aportar una “vigilancia del suicidio” durante las 24 horas en vez de utilizar una “vigilancia” de enfermería profesional. Si se permite a los pacientes regresar a casa, ellos y sus médicos deben desarrollar conjuntamente un plan específico de seguimiento y tratamiento. Deben retirarse del hogar los medios obvios de causarse daño (p. ej., armas de fuego, sogas, drogas y alcohol, ciertos medicamentos), y los pacientes han de aceptar regresar a la consulta al día siguiente. El contacto telefónico no es un seguimiento suficiente para los pacientes con tendencia suicida.

Si no se dispone de apoyo social, si el paciente rechaza la intervención de otras personas, o si se considera que el tratamiento ambulatorio es demasiado arriesgado, el paciente debe ser hospitalizado. En los casos en que esto no se acepta voluntariamente, debe obligarse de manera involuntaria. Los médicos de familia deben conocer las leyes locales relativas a esta obligatoriedad y han de elaborar un protocolo ambulatorio para poder llevar a cabo el ingreso en estos casos. El personal de enfermería y auxiliar debe conocer, por ejemplo, cómo ha de describir exactamente el aspecto de un paciente y cómo contactar con el personal de seguridad o la policía, cómo contactar con los funcionarios locales de salud mental, cómo contactar con la familia y los amigos del paciente, y cómo comportarse en relación con las demás personas de la sala de espera que asisten a posibles conflictos. Los médicos de familia deben continuar participando activamente durante la hospitalización, para facilitar el tratamiento ambulatorio posterior y una reintegración satisfactoria en la comunidad.

Los pacientes, los familiares y los médicos deben mantenerse vigilantes respecto a una posible reaparición de las ideas suicidas durante el tratamiento. Cuando los pacientes mejoran y vuelven a intentar hacer frente a sus problemas, pueden sentirse incluso más desanimados y desesperados que antes. Además, dado que el posible enlentecimiento psicomotor se reduce con el empleo de medicaciones antidepresivas, los pacientes pueden disponer finalmente de la

energía física necesaria para lograr suicidarse. El tratamiento continuado y el comentario en todos los casos de esta posibilidad resulta esencial.

Prevención

Las medidas de prevención del suicidio son diversas y se solapan, al igual que ocurre con los factores de riesgo que abordan. Las medidas adoptadas pueden estar orientadas a la comunidad u orientadas al paciente.16 Algunas de las medidas orientadas a la comunidad son las siguientes.

1. Mejor control de las armas para reducir los medios de suicidio más frecuentes.

2. Mejora de la educación sanitaria respecto al suicidio, con objeto de ayudar a los individuos a que sepan mejor cuándo y cómo han de solicitar una ayuda urgente en centros de crisis o líneas telefónicas de ayuda.

3. Mejora de la formación de quienes actúan como “vigilantes”, para que los miembros de la comunidad (maestros, sacerdotes, policías, consejeros de adolescentes, defensores de los ciudadanos mayores) y los profesionales de la salud conozcan mejor los factores de riesgo de suicidio y las estrategias de remisión de los pacientes.

4. Mejora del acceso a los servicios de salud mental de la comunidad y de la calidad de los mismos.

Las medidas orientadas al paciente son las siguientes.

1. Comprobación de la presencia de armas de fuego en todos los hogares.

2. Identificación de los antecedentes de enfermedad mental y abuso de sustancias en todos los pacientes.

3. Comprobación de la presencia de ideas suicidas en los individuos que han experimentado recientemente un divorcio o una pérdida, una enfermedad física grave, han perdido el empleo o presentan otros factores de riesgo ambientales o sociales (tabla 33.1).

4. Comprobación de la presencia de factores de riesgo de suicidio y de enfermedad mental en los familiares de los pacientes con tendencia suicida.

Suicidio de médicos

Los médicos se suicidan con una frecuencia como mínimo igual a la de la población general. De hecho, en el caso de las mujeres, la tasa de suicidios es más alta en la población médica que en la población general.17 La mayoría de los médicos que se suicidan presentan un trastorno físico o mental crónico, y en la mayor parte de los casos el suicidio se completa en el primer intento. Muchos de ellos tienen antecedentes de drogadicción o alcoholismo; otros han sufrido alguna humillación personal por pérdidas económicas o acusaciones de mala práctica. La capacidad de los médicos de familia de valoración de la

conducta y de comunicación con otros médicos puede ser de gran ayuda para identificar y respaldar a los colegas en riesgo.

Suicidio en la práctica clínica del médico de familia

La muerte “prematura” de un paciente resulta a menudo difícil de aceptar para los médicos; la muerte por suicidio puede ser aún más turbadora. Cuando un paciente se sui-cida18 las responsabilidades clínicas del médico incluyen el ponerse en contacto con la familia del paciente y con otros profesionales y colegas que le conocían y trabajaban con él, y no el analizar los fallos o culpar. Las responsabilidades legales pueden incluir la notificación de la muerte a la oficina del forense local, la revisión cuidadosa y el mantenimiento de la confidencialidad de los registros médicos del paciente, la evitación de los comentarios casuales sobre el caso en ámbitos no autorizados (p. ej., el pasillo, el puesto de enfermería, la sala de descanso de los médicos), y la consulta a un abogado, si es necesario.

Desde el punto de vista personal, el médico debe acudir a su propia familia y amigos en busca de apoyo, y no ha de reproducir el mismo tipo de aislamiento social y emocional que ha afectado a su paciente. Los colegas de un médico que ha perdido a un paciente por suicidio deben darle apoyo, reconociendo que el médico puede experimentar las mismas sensaciones de negación, ira, culpabilidad, vergüenza y falta de idoneidad que la familia y los amigos de la víctima. Debe considerarse la posible conveniencia de un consejo profesional y ha de recomendarse esta medida si resulta apropiada.

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