Dolor pélvico en la mujer: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

Presentación clínica

Las pacientes con dolor pélvico sufren síntomas y signos físicos muy diversos. Para entender mejor las causas del dolor y proceder a la evaluación inicial, conviene separar el dolor pélvico agudo del crónico. Este último se define por su persistencia durante 6 o más meses, mientras que el agudo es aquel que dura menos de este tiempo. El síndrome de dolor pélvico crónico se caracteriza por la respuesta incompleta al tratamiento, la alteración en el trabajo o en el domicilio, los signos de depresión y un dolor superior al que cabría esperar por el trastorno de base2.

Diagnóstico

El estudio del dolor pélvico se inicia con la búsqueda de causas orgánicas que precisen tratamiento inmediato. Es esencial el enfoque integral que relacione los factores psi-cosociales, anamnésicos y físicos. Al recoger la historia clínica hay que separar el dolor pélvico agudo del crónico, porque con esta distinción se puede acotar el diagnóstico diferencial (tablas 108.1 y 108.2). En la historia se aclarará la localización, la intensidad así como los factores que desencadenan o alivian el dolor. Es necesaria una anamnesis cuidadosa de la menstruación, el embarazo y la vida sexual. Asimismo, hay que preguntar sobre el uso de anticonceptivos, trastornos o cirugía previos de la pelvis y medidas diagnósticas o terapéuticas tomadas con anterioridad. La historia psicosocial comprende el antecedente de abuso sexual, las relaciones personales y una investigación de los esfuerzos de la paciente para superar sus temores acerca de la causa del dolor.

El dolor crónico se asocia, según los estudios, a una incidencia elevada de abuso sexual.3 Por otro lado, también se relaciona con diagnósticos psiquiátricos, en especial la depresión y el abuso de sustancias. En las mujeres con dolor pélvico crónico, los índices de abuso sexual o físico en la infancia o vida adulta llegan hasta un 48 %.3 Para evaluar la contribución psiquiátrica al dolor pélvico crónico se requiere una consulta formal con el especialista. En la mayoría de los casos, el diagnóstico psiquiátrico modifica la percepción subjetiva y la importancia del dolor pélvico, pero raramente explica por sí solo los síntomas.

Exploración física

La exploración física se basa en un examen detenido del abdomen, aparato locomotor y aparato genital femenino. Además de la exploración abdominal sistemática, se deben buscar los puntos que desencadenen el dolor en la pared del abdomen. La pared abdominal constituye una frecuente fuente de dolor agudo y crónico.4 Para palpar el

abdomen hay que estirar su musculatura (decúbito supino) y relajarla (flexión de la rodilla), con objeto de detectar los puntos típicos del síndrome miofascial.2 Durante el estudio ginecológico se explorarán los genitales externos en busca de enfermedades de transmisión sexual o traumatismos. La palpación bimanual permite examinar el introito vaginal, el músculo elevador del ano, las paredes de la vagina, el cuello uterino, el útero, los anejos, el tabique rectovaginal y el fondo de saco. La uretra se palpa desde el interior de la vagina, puesto que un dolor importante en esta zona implica un síndrome uretral relacionado con una infección por Chlamydia. Hay que pedir a la mujer que contraiga y relaje la vagina alrededor del dedo utilizado en la exploración, para detectar el vaginismo. Conviene simular también el dolor durante el tacto bimanual, palpando y moviendo el cuello uterino. Si al presionar sobre el fondo de saco posterior se reproduce el dolor, es muy probable que el origen sea psicológico o musculosquelético. El dolor de origen pélvico se puede localizar en la cara anterior o en la cara anterior y posterior pero nunca se presenta como un dolor aislado en el dorso. Hay que palpar el fondo de saco de Douglas en busca de anomalías como nódulos (endometriosis). En general, conviene efectuar un estudio o cultivo del cuello uterino para descartar gonorrea o infección por Chlamydia.

La disfunción musculosquelética contribuye a menudo a los signos y síntomas del dolor pélvico crónico y representa, en muchas ocasiones, el factor principal.5 King et al descubrieron un patrón característico de mala postura, conocido como postura típica de dolor pélvico (DPT) en el 75 % de las enfermas con dolor pélvico crónico.6 Esta postura consistía en una lordosis exagerada de la columna lumbar, inclinación anterior de la pelvis y cifosis dorsal. Hay que considerar también las fuentes de dolor referido.6,7

Estudios diagnósticos

El estudio inicial de laboratorio ante un dolor pélvico consiste en una prueba de embarazo si se trata de una mujer en edad fértil, un hemograma completo, un análisis de orina y la velocidad de sedimentación globular (VSG). La ecografía con una sonda vaginal confirma los embarazos intrauterinos de tan sólo 4-5 semanas y ayuda al estudio de las mujeres con un posible embarazo ectópico. La presencia de líquido en el fondo de saco de Douglas durante la ecografía sugiere una enfermedad de base, aunque la especificidad de este hallazgo es mínima. La ecografía también facilita la evaluación en las mujeres con obesidad, que no se relajan bien o cuyo dolor impide el tacto bimanual. Por desgracia, la ecografía de abdomen se utiliza en exceso, puesto que la posibilidad de encontrar un dato positivo cuando la exploración ginecológica es totalmente normal es baja y con ello sólo se aplica una prueba de imagen innecesaria que aumenta la ansiedad del médico y la paciente. Por ejemplo, los quistes ováricos son frecuentes en la ecografía y pueden medir hasta 5 cm; sin embargo, no constituyen la fuente del dolor, salvo que la exploración bimanual cuidadosa de los mismos reproduzca el síntoma.

La laparoscopia diagnóstica constituye una herramienta esencial para el estudio del dolor pélvico.8 La laparosco-pia representa el “patrón estándar” para diagnosticar algunos estados como la enfermedad pélvica inflamatoria (EPI), el embarazo ectópico y la torsión ovárica. La causa del dolor pélvico crónico en las mujeres menores de 30 años suele ser la endometriosis o una EPI crónica. En las mujeres mayores hay que considerar la adenomiosis, los leiomiomas, la endometriosis o los síntomas debidos a la relajación de la pelvis. Las adherencias pélvicas sólo se detectan en un 10 a 25 % de las laparoscopias que se realizan por un dolor crónico en la pelvis; todavía no se sabe si las adherencias representan un hallazgo casual o bien la etiología del dolor. La laparoscopia diagnóstica tranquiliza, además, a las enfermas. En un estudio en el que se vigiló a mujeres con dolor crónico en la pelvis después de que la la-paroscopia hubiera descartado cualquier enfermedad, un 22 % se encontraban asintomáticas a las 6 semanas y un 40 % indicaban que el dolor había disminuido.9

Las demás pruebas que ayudan al diagnóstico son los cultivos de orina, el enema opaco, la urografía intravenosa o los bloqueos nerviosos empíricos para confirmar el origen del dolor (p. ej., adenomiosis sintomática).

Tratamiento

El tratamiento del dolor pélvico agudo ofrece mejores resultados si se conoce el diagnóstico. Una enferma con un dolor agudo y grave en la pelvis y un estado clínico con deterioro progresivo precisa, de ordinario, una exploración abdominal. En general, una historia clínica cuidadosa y una buena exploración física apuntan a las causas no quirúrgicas más comunes del dolor agudo en la pelvis. En la tabla 108.1 se consideran los pasos iniciales para tratar las diferentes causas del dolor pélvico agudo.

Los narcóticos se pueden emplear de forma selectiva ante el dolor agudo, una vez confirmado el diagnóstico y

durante un tiempo corto. En cambio, no se deben aplicar en el dolor pélvico crónico. La mejor opción para el dolor pélvico prolongado son los antiinflamatorios no esteroi-deos (AINE). Los antidepresivos ayudan a controlar el dolor crónico de la pelvis, con independencia de que se encuentren los síntomas de la depresión clásica; esta medicación se puede administrar de forma empírica. La ami-triptilina en dosis bajas (25 mg) resulta significativamente más eficaz que el placebo.10

El tratamiento hormonal con anticonceptivos orales y análogos de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) contribuye a suprimir la función ovárica y tratar trastornos como la endometriosis, adenomiosis, fibromas, dismenorrea y quistes ováricos. El tratamiento definitivo con antibióticos y la necesidad ocasional de drenar mediante cirugía los abscesos pélvicos suponen las estrategias fundamentales para combatir la EPI.

Algunos estudios destacan el abordaje multidisciplina-rio en el tratamiento del dolor pélvico crónico (DPC). El asesoramiento sexual y matrimonial, la terapia familiar y las modificaciones de la conducta constituyen algunas de las intervenciones que deben valorarse. Hay que citar a la mujer en la consulta de forma regular para evitar las visitas innecesarias cuando aumente el dolor. La frecuencia se irá reduciendo, a medida que mejore la enferma. Conviene establecer objetivos realistas con respecto al tratamiento del DPC.11 El objetivo terapéutico es adaptarse y convivir con el DPC, más que intentar la remisión completa de los síntomas (objetivo poco probable).

El tratamiento coadyuvante se basa en los bloqueos nerviosos y la cirugía de sección nerviosa. Los bloqueos pa-racervicales poseen un valor diagnóstico y terapéutico, puesto que la respuesta a este tipo de analgesia implica un origen uterino del dolor pélvico. Ling y Slocumb defienden las inyecciones en la fascia cuando el dolor pélvico tiene un origen miofascial.4 La terapia de ablación del nervio uterino con láser ofrece resultados contradictorios cuando el dolor tiene un origen uterino. Muchas mujeres solicitan de manera inflexible una histerectomía, sobre todo cuando la búsqueda de las causas del DPC resulta infructuosa. Curiosamente, en un estudio se examinó la evolución de las mujeres con DPC sometidas a histerectomía: el 78 % experimentó una mejoría significativa.12

Otros tratamientos, menos tradicionales, del DPC comprenden la fisioterapia en caso de disfunción muscu-losquelética, la evitación de las sobrecargas mediante la atención constante a la postura, la fuerza y la flexibilidad, la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) para el dolor en la pared abdominal o dorso de origen muscu-losquelético y la relajación y técnicas de biorretroalimenta-ción.

Prevención

Es necesario un tratamiento inicial agresivo, incluyendo la hospitalización para controlar los síntomas agudos y facilitar el estudio preliminar. Además, si se aclara definitivamente el origen del dolor pélvico agudo, resulta más fácil tratar los síntomas iniciales y evitar la cronicidad. Se piensa que el tratamiento empírico inicial, con antibióticos

por vía parenteral si se sospecha una EPI, y los estudios definitivos como la laparoscopia evitan las secuelas crónicas; sin embargo, hay que evitar en principio un tratamiento empírico ambiguo. Si la mujer lleva una vida sexual activa, hay que asesorarla sobre las enfermedades venéreas y su prevención. El uso de estrógenos después de la menopausia ayuda a evitar el dolor pélvico secundario al vaginis-mo. La administración de AINE 3 días antes y durante la menstruación evita el dolor pélvico de la dismenorrea. Una historia meticulosa en las primeras fases de la investigación del DPC, clarificando la posibilidad de un abuso sexual o de malos tratos, puede evitar un estudio médico intensivo así como los procedimientos quirúrgicos innecesarios. Una buena postura junto con el entrenamiento físico, la nutrición y el ejercicio regular previenen el dolor pélvico de origen musculosquelético.

Aspectos familiares y comunitarios

Las numerosas causas del dolor pélvico dificultan su tratamiento y diagnóstico. Los médicos de familia están especialmente cualificados para atender a las enfermas con dolor pélvico, en virtud de sus conocimientos para la evaluación psicosocial, la posibilidad de tratamiento a largo plazo y la capacidad general de coordinar a los distintos especialistas. El médico de familia puede ofrecer educación a la comunidad sobre los casos de abuso sexual, enfermedades venéreas, EPI, endometriosis, depresión y otros factores asociados al dolor pélvico.