Dolor de cabeza (Cefalea): tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

La cefalea es una experiencia casi universal que afecta a pacientes de cualquier edad o característica, aunque se ha dicho que es particularmente común en los adultos jóvenes. Aproximadamente el 60 % de los varones y el 76 % de las mujeres de 12 a 29 años refieren presentar al menos un episodio de cefalea en un período de 4 semanas.1 Los costes sociales de la cefalea son enormes, pero pueden estimarse sólo por medios indirectos, como los días de ausencia laboral o escolar, los gastos en atención médica y el consumo de fármacos de venta libre. Es incalculable la sobrecarga total de padecimiento que ocasiona este síntoma, incluyendo aspectos como la interrupción de las relaciones y de las actividades normales. Aunque en EE.UU. la cefalea es el principal motivo de consulta en más de 10 millones de visitas por año2 y se sabe que es uno de los síntomas de presentación más frecuente en medicina de familia,3 es importante conocer también que la mayoría de los episodios de cefalea no se le comunican al médico.

La cefalea es un síntoma, no un diagnóstico. Son numerosos los procesos que pueden producir dolor de cabeza (v. Clasificación, más adelante) como una parte más de un trastorno tanto localizado como sistémico; así, la cefalea puede constituir el síntoma principal en un niño con fiebre, en un adulto con sinusitis o en un anciano con arteritis de la temporal. La fisiopatología de las llamadas “cefaleas primarias”, como la migraña y la cefalea en racimos, es todavía un tema controvertido en el que se realizan investigaciones numerosas, centradas sobre todo en el papel de los neurotransmisores, las células endoteliales y en si el tejido nervioso es capaz por sí mismo de producir dolor.4,5

Sea cual fuere su etiología, el paciente interpreta cada episodio de cefalea según su propia experiencia y sistema cultural y sus creencias. Por lo tanto, mientras un dolor de cabeza relativamente leve hace que un paciente acuda al servicio de urgencias en busca de ayuda y un examen neu-rológico exhaustivo, otro paciente con antecedentes personales o familiares de cefalea intensa puede pasar varios días padeciendo unos síntomas incapacitantes sin acudir al médico.

El diagnóstico y el tratamiento de la cefalea son molestos tanto para el médico como para el paciente. Los estudios demuestran que el 75 % de los pacientes con cefalea

comunican cierto grado de insatisfacción, de desacuerdo, con la atención que han recibido,6 y que los médicos identifican a menudo la cefalea como un proceso “pesado” (es decir, que el paciente les produce “una mezcla abrumadora de exasperación, derrota y, en ocasiones, simplemente an-tipatía”7). Las razones de esta situación radican en el carácter recurrente de la mayoría de los síndromes de este trastorno, las posibles ganancias secundarias y complicaciones yatrogénicas (sobre todo el consumo excesivo de analgésicos opiáceos) y el miedo a pasar por alto una lesión intracraneal rara y potencialmente grave. El tratamiento efectivo de las cefaleas requiere que el médico y el paciente establezcan una “alianza terapéutica” basada en la objetividad y el respeto mutuo.8 La mayoría de las cefaleas crónicas son recurrentes y resulta imposible curarlas del todo. Sin embargo, los médicos pueden prestar una enormeme ayuda a los pacientes en la comprensión del proceso, la elaboración de estrategias efectivas para reducir el número y la intensidad de las crisis y en el seguimiento de unos estilos de vida no influidos por la presencia de la cefalea o el miedo a que aparezca.

Abordaje clínico del paciente con cefalea

Ante tantas posibles causas y circunstancias que pueden complicarla, es esencial realizar un abordaje sistemático del paciente con cefalea para llevar a cabo un tratamiento objetivo, efectivo y eficiente. Ello puede lograrse en cuatro fases.

1. Clarificación de los motivos de consulta.

2. Diagnóstico (clasificación) de la cefalea.

3. Negociación del tratamiento.

4. Seguimiento.

Cuando se interroga de manera sistemática a un paciente que acude al médico por otros motivos, es frecuente descubrir antecedentes de cefalea significativos. En ocasiones, el abordaje clínico de estos pacientes retrasa el motivo de consulta y hace que el médico quiera saber primero por qué no acudió antes a la consulta por los dolores de cabeza.

Clarificación de los motivos de consulta

Las cefaleas que llevan al paciente a visitar a su médico tienen una particular importancia. Es esencial conseguir que exponga su opinión sobre los síntomas que presenta y las expectativas que tiene del tratamiento.8 Los motivos de consulta van desde el miedo a tener un cáncer a confirmar que el paciente hace bien al tomarse por su cuenta fármacos de venta libre. La cefalea se emplea a menudo como un síntoma que sirve de “entrada” para que el paciente exponga otros problemas médicos o sociales. En la práctica, un cambio en la capacidad que tienen de afrontar una situación tanto el paciente como su familia o sus compañeros, es un motivo de consulta tan común como cualquier variación del tipo o la intensidad de la cefalea. En ocasiones, los pacientes acuden a la consulta cuando han oído alguna información que ignoraban, sobre todo en situaciones en las que una enfermedad grave de un pariente o amigo se ha manifestado en forma de dolor de cabeza.

A todos los pacientes con cefalea hay que preguntarles directamente qué tipo piensan tener y cuál creen que es su causa. Estos aspectos deben analizarse durante el tratamiento, aun cuando sean inexactos. También hay que preguntar a los pacientes qué esperan del tratamiento. El tratamiento con éxito del paciente debe evitar la dependencia y hacer hincapié en su papel para reducir la frecuencia y la intensidad de las cefaleas, así como en su capacidad para enfrentarse a un trastorno recidivante.

La información general obtenida a partir de parientes y amigos del paciente puede proporcionar a veces al médico ideas muy útiles para tratarlo mejor. Las cefaleas “desorganizantes” llevan a situaciones sumamente tensas, ante las que el médico ha de actuar con objetividad y evitar la entrada en el triángulo formado por él, el paciente y los demás. Escuchar con atención y preguntar de forma directa puede aclarar los antecedentes previos a la consulta y sentar la base de un diagnóstico y un tratamiento con éxito. Este breve período de tiempo constituye una buena inversión a largo plazo. En los pacientes con cefalea que acuden a su médico de familia, el simple hecho de “escucharles” contribuye muchísimo más al diagnóstico y al tratamiento que el tiempo empleado en la exploración física o en realizar otros estudios,9 aunque todos estén indicados.

Clasificación de las cefaleas

En 1988, la International Classification of Headaches10 estableció los criterios diagnósticos para 13 tipos principales de cefaleas, con aproximadamente unos 70 subtipos (tabla 63.1). En medicina de familia se utiliza una agrupación muy útil en 5 categorías:

1. Migraña (todos los tipos).

2. Cefalea en racimos.

3. Cefalea tensional/de estrés (o por contractura muscular).

4. Cefalea secundaria a otros trastornos.

5. Síndromes específicos asociados a cefalea (p. ej., cefalea de la tos).

Estas categorías son amplias y se superponen unas con otras notablemente. Son frecuentes las cefaleas mixtas, en las que el cuadro clínico está formado por elementos pertenecientes a más de una categoría. A veces los pacientes también pueden describir más de un tipo; así, en ocasiones los pacientes con migraña describen cefaleas tensionales.

Diagnóstico

El diagnóstico de los síndromes de cefalea (tabla 63.2) requiere un razonamiento clínico sistemático que, centrado en la historia clínica, y apoyado en la exploración física y mediante la utilización de distintos estudios o por la consulta con un especialista, permita establecer la etiología más probable del dolor. Un rasgo especial de la cefalea es la posibilidad de utilizar el proceso diagnóstico para que el paciente entienda el trastorno que padece, preparándole así para asumir la responsabilidad de un tratamiento crónico que realizará en colaboración con su médico.

Las cefaleas tensionales son el tipo más frecuente que se observa en medicina de familia,9,11 seguidas probablemente por las cefaleas secundarias a otras causas. La Bibliografía médica, las investigaciones y las innovaciones terapéuticas se centran en el estudio de la migraña y de otros “síndromes interesantes”, pero es evidente que todos los pacientes con cefalea merecen una valoración y un tratamiento apropiado e individualizado de sus síntomas.

Historia clínica

El diagnóstico de la cefalea depende de la historia clínica. Para descubrir cuál es el tipo que presenta el paciente, lo mejor es realizar en la anamnesis un interrogatorio abierto, como “Hábleme de sus dolores de cabeza”, seguido de preguntas más específicas. La historia clínica debe reflejar los criterios que se exponen en la tabla 63.2 y poner en claro los siguientes aspectos.

1. Características: carácter del dolor, localización, zonas de irradiación en la cabeza, intensidad, factores o técnicas que lo hacen mejorar o empeorar, síntomas y signos asociados.

2. Patrón: duración habitual y frecuencia de los episodios, factores desencadenantes, descripción de un episodio característico, cambios temporales de patrón, pródromos asociados a los factores desencadenantes y síntomas que aparecen después del episodio.

3. Antecedentes personales: edad al inicio de la cefalea, antecedentes médicos (incluyendo el consumo de alcohol, sustancias de abuso y fármacos), poniendo especial hincapié en las causas secundarias de cefalea, como la depresión o los traumatismos. Antecedentes de exposiciones ambientales y laborales (capítulos 32 y 45).

4. Estudios y tratamientos previos: diagnósticos previos y evidencias que los apoyan, grado de confianza del paciente en estos diagnósticos, opiniones y creencias del paciente sobre el diagnóstico y los posibles tratamientos; tratamientos previos y el grado de éxito que tuvieron; efectos secundarios de los estudios y tratamientos previos; preferencias del paciente respecto al tratamiento que se vaya a utilizar; consumo actual de fármacos, tanto recetados como de venta libre.

5. Antecedentes familiares: cefalea, otras enfermedades,

actitudes de la familia frente a la cefalea.

Sin necesidad de practicar estudios posteriores, el tipo específico de cefalea que se obtiene a partir de los datos de la historia clínica tiene una alta probabilidad de ser el correcto.8,9,12 Sin embargo, es importante completar la revisión habitual por sistemas para descubrir datos adicionales. Cuando se realiza el interrogatorio, todo médico se forma una impresión general del paciente. Aunque sea subjetiva, esta impresión se relaciona con el patrón de la cefalea y resulta particularmente útil para valorar los componentes psicológicos del proceso, incluidas cuáles son las estrategias terapéuticas que con mayor probabilidad tendrán éxito y que cumplirá el paciente. Al final del interrogatorio, el médico debería al menos ser capaz de tener respuesta a dos preguntas: ¿cuál de los cinco grupos de cefalea se ajusta mejor con la historia clínica? y ¿es probable que este diagnóstico sea el correcto en este paciente en concreto?

Exploración física

La exploración física continúa el doble proceso de confirmar un diagnóstico específico y sentar las bases de un tratamiento con éxito. A menos que la consulta coincida con un episodio agudo, en muchos pacientes con migraña, cefalea en racimos u otro tipo de cefalea es improbable encontrar hallazgos anormales en la exploración física. Algunos autores recomiendan realizar tan sólo una exploración dirigida, que se centre en la causa más probable de la cefalea secundaria según la información proporcionada por la historia clínica.9 En cambio, otros autores subrayan la importancia de realizar una exploración física y neurológica completa en todo paciente con cefalea.12 El tiempo dedicado a hacer

una exploración completa puede estar bien invertido, ya que confirma tanto la positividad como la negatividad de signos físicos anormales, contribuye a la posterior negociación del tratamiento y, en muchos casos, incluso resulta terapéutica. La exploración física debe centrarse en los diagnósticos más probables según los síntomas relatados por el paciente y en el conocimiento del médico de los trastornos que pudiera presentar específicamente éste.

Otras exploraciones

Una estrategia lógica para realizar más exploraciones debe centrarse en el diagnóstico (o diagnósticos) más probable sugerido por la historia clínica y la exploración física. Las pruebas de laboratorio y las exploraciones radiológicas dirigidas son útiles en especial para confirmar la causa subyacente de una cefalea secundaria. Con frecuencia las exploraciones se realizan tanto para aliviar el malestar y la incerteza del paciente como del propio médico. Si el paciente o su familia insisten en la realización de exploraciones que el médico no cree apropiadas, deben revisarse las posibles aportaciones y limitaciones de la exploración en cuestión. Igualmente, el médico que se siente inquieto y se pregunta si puede haber olvidado solicitar alguna exploración complementaria, ha de revisar los datos disponibles y tomar una decisión racional acerca de la posible contribución al diagnóstico de realizarla.

La mayor parte del debate sobre la idoneidad de las exploraciones se centra hoy día en la exploración radiológica de diagnóstico por la imagen, principalmente en la tomo-grafía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM). Si se tiene en cuenta la rareza con que en medicina de familia se observan cefaleas causadas por lesiones intracraneales, el papel de estas exploraciones en atención primaria es limitado. En dos estudios, la patología intracraneal grave representó sólo el 0,4 % de los casos de cefalea vistos en atención primaria.9,13 Al decidir la derivación de un paciente para realizar una exploración de diagnóstico por la imagen, el médico de familia debe sopesar los posibles beneficios frente a la exposición a la radiación (TC), el malestar del paciente (RM) y el coste de las exploraciones. A medida que estas exploraciones ofrecen capacidades diagnósticas diferentes y, a menudo complementarias, hay que tener también un claro concepto de qué tipo de lesión intracraneal se está buscando y cuál es su localización más probable. La TC tiene una elevada sensibilidad para el diagnóstico de las hemorragias agudas y de algunas lesiones sólidas; en cambio, la RM proporciona una mejor resolución de las lesiones situadas en la fosa posterior y una mayor capacidad diagnóstica de la gliosis, las infecciones, las lesiones postraumáticas y de algunos tumores.14 En estos casos difíciles puede ser muy útil consultar a un neurólogo o un radiólogo.

Los médicos de familia deben derivar al paciente para que se realicen una TC o una RM sólo cuando la historia clínica y la exploración física indican como diagnóstico probable la existencia de una lesión intracraneal. En líneas generales, este protocolo coincide con el Consensus Development Panel de los National Institutes of Health (NIH), que recomiendan la realización de la TC en los pacientes con cefaleas “intensas, constantes, inusuales o asociadas a

síntomas neurológicos”.15 Sin embargo, en la práctica esta recomendación puede resultar problemática, ya que más de la mitad de los pacientes describen sus cefaleas como “intensas”.9 Los demás elementos de las recomendaciones de los NIH, sobre todo la presencia de signos neurológicos, tienen mayor utilidad, aunque la decisión final de derivar al paciente para la TC o la RM sigue siendo un juicio clínico que ha de valorar el médico según las características del paciente, los síntomas que presenta y los factores de riesgo de presencia de una patología intracraneal.

Alianza terapéutica

La migraña, las cefaleas en racimos, las cefaleas tensionales o de estrés y muchas cefaleas secundarias son recurrentes, por lo que debe hacerse hincapié en capacitar al paciente para que se acostumbre a llevar un estilo de vida en el que se incluya la presencia de los dolores de cabeza. En la mayoría de las ocasiones, el médico cuyo objetivo es suprimir las cefaleas del paciente actúa de manera poco realista.8,9 Son objetivos más adecuados el tratamiento eficaz de los episodios de cefalea y la reducción del número y la intensidad de los mismos. La mayoría de los pacientes con cefalea entienden bien el concepto de que son vulnerables a presentarla y están dispuestos a aprender cómo controlar esta predisposición. Los pacientes que se resisten a esta forma de entender la enfermedad tienen a menudo personalidades dependientes, con una conducta de búsqueda de fármacos o que, si se les ofrece un tratamiento agresivo, cambian el síntoma por otro complejo sintomático de dolores crónicos. El plan completo de tratamiento del paciente con cefalea incluye la educación sanitaria, los tratamiento específicos (tanto la profilaxis como el tratamiento de los episodios agudos) y su seguimiento.

La educación sanitaria del paciente para controlar las cefaleas es esencial tanto para él como para su familia. Todos han de entender el tipo de cefalea, su tratamiento y su historia natural. Además de proporcionar información, el médico debe abordar también las preocupaciones ocultas del paciente. Las cefaleas se asocian a muchos mitos y creencias, y los pacientes están mucho más capacitados para controlarlas una vez que se han abordado estos aspectos. En ocasiones se encuentran desconcertados por sus miedos; por ejemplo, casi todos los pacientes con migraña tienen miedo de tener una hemorragia cerebral durante un episodio intenso de cefalea.

La educación sanitaria y el tratamiento del paciente se superponen a medida que éste y su familia actúan de manera responsable para identificar y tratar las situaciones que desencadenan o exacerban la cefalea. Estas situaciones van desde evitar alimentos que desencadenen crisis de migraña hasta tener experiencia en la resolución de los conflictos. En casi todas las cefaleas existe un componente de estrés; incluso el dolor de las cefaleas secundarias es menos fácil de controlar en presencia de situaciones estresantes.

Existen pocos “dogmas” en su tratamiento farmacológico y el elevado número de opciones disponibles puede desconcertar tanto al paciente como al médico. En general,

son eficaces los analgésicos de primera línea y el tratamiento sintomático, y debe evitarse el uso de opiáceos. Un error que se comete con frecuencia es hacer creer al paciente que el tratamiento usado es sólo de “prueba”. El médico desesperado que recurre a frases como “vamos a probar con esto”, puede en realidad transmitir el mensaje de que no espera que lo que le ha recetado funcione en absoluto. Por el contrario, si al paciente se le insinúa que hemos elegido un tratamiento específico para su situación y que hemos tomado esta decisión basándonos en la literatura médica sobre la enfermedad, se refuerza el efecto placebo y es mucho más probable que el tratamiento tenga éxito. Los pacientes reúnen información sobre este trastorno y su tratamiento a partir de numerosas fuentes, como las noticias de los medios de comunicación y la experiencia de sus amigos. Antes de prescribir un fármaco, el médico debe valorar el conocimiento y las opiniones que tiene su paciente sobre tratamientos concretos.

El asesoramiento no farmacológico es un factor muy importante que refuerza el efecto placebo y la alianza terapéutica. Los médicos pueden reunir experiencias de muchos pacientes y transmitirles sugerencias como tratamiento, como las siguientes: realizar ejercicios respiratorios de tipo Lamaze en las cefaleas tensionales; colocarse un paño frío sobre los ojos durante una crisis de migraña, y realizar ejercicios enérgicos al inicio de una crisis de migraña o de un episodio de cefalea en racimos o de cefalea tensional. Si se incluye este tipo de información en el plan de tratamiento global, se refuerzan tanto la credibilidad del médico como el mensaje de que el tratamiento de la cefalea no depende exclusivamente del consumo de fármacos.

Seguimiento

A excepción de las cefaleas secundarias a trastornos agudos autolimitados, las cefaleas suelen recidivar. Si no se realiza un buen seguimiento, el paciente acude de nuevo a la consulta sólo si presenta síntomas muy intensos o si está exasperado por el fracaso terapéutico. Esto implica el riesgo de visitas de urgencia en momentos difíciles para el médico de familia o tener que visitar a un paciente que muestra hostilidad y frustración. En la práctica, se puede realizar un control efectivo de los pacientes si se les ofrecen visitas programadas, sobre todo si esto se asocia a que suele acudir a la consulta bien preparado, es decir, con información sobre el número de episodios que ha presentado, su patrón, la respuesta al tratamiento y otros datos importantes sobre la enfermedad desde la última visita. Algunos autores recomiendan incluso llevar un “diario de la cefalea”.9

Tipos clínicos de cefalea

Migraña

Se estima que las cefaleas de tipo migrañoso afectan a más de 23 millones de norteamericanos, aproximadamente el

17 % de las mujeres y el 6 % de los varones de EE.UU.16 Aunque en todos los estudios epidemiológicos existen diferencias acerca de las definiciones y el diseño utilizados, parece que la migraña es más frecuente en las mujeres de cualquier edad y que presenta una prevalencia máxima durante el inicio de la vida adulta. Hasta el 30 % de las mujeres de 21 a 34 años de edad han comunicado presentar al menos un episodio de migraña al año.17

Alrededor del 90 % de los pacientes con migraña tienen un pariente de primer grado, habitualmente uno de los padres, que también presenta migraña.17 Quizá debido a la familiaridad que al final los pacientes tienen con la enfermedad, no acuden al médico un número importante de pacientes con migraña (hasta un 50 %). Se han propuesto varias clasificaciones de la migraña. Como se muestra en la tabla 63.2, la actual clasificación internacional se basa en las manifestaciones clínicas, sobre todo en la presencia de aura. Sin embargo, en la práctica raramente es útil para subclasificarla.

Los pacientes con migraña del subgrupo “clásico” (aproximadamente el 20 % de todos los migrañosos) experimentan un aura característica antes del comienzo de la cefalea migrañosa. Esta aura puede adoptar muchas formas, pero las más frecuentes son los escotomas, las líneas en zigzag, las fotopsias o las alteraciones visuales. Una mayor proporción de pacientes describe síntomas prodrómi-cos, que pueden ser viscerales, como diarrea o náuseas, aunque más a menudo consisten en alteraciones del humor o de la conducta. Resultan sorprendentemente comunes los trastornos como el ansia desmesurada por la comida, la euforia leve (o, por el contrario, decaimiento) y el refuerzo de la percepción sensorial, en especial del olfato.

La cefalea de la migraña es intensa, habitualmente unilateral, el paciente la describe como “pulsátil” o “palpitante” y empeora con el movimiento. Para alcanzar su intensidad máxima, el dolor suele necesitar de 30 minutos a

3 horas, y puede persistir varias horas. Las localizaciones más frecuentes del dolor son el ojo, la sien y, a menudo, también la región occipital. Cada paciente describe un grupo de síntomas asociados característico, entre los que predominan las náuseas. Aparte de la típica cefalea, para llevar a cabo el diagnóstico debe existir fotofobia y fonofobia. Durante las crisis, los pacientes migrañosos evitan el movimiento y los estímulos sensoriales, en especial la luz. A veces hacen presión o aplican calor o frío en las zonas donde el dolor es más intenso. La crisis suele terminar cuando el paciente consigue dormirse. Aunque el fenómeno no está descrito en la literatura, al parecer los vómitos acortan las crisis y algunos pacientes admiten provocarse el vómito. Muchos describen una especie de “resaca” al despertarse tras una migraña, pero otros afirman no presentar ningún síntoma y sentirse incluso algo eufóricos. La causa de la migraña sigue siendo desconocida; las investigaciones señalan que empieza en las neuronas como un proceso bioquímico y que los fenómenos vasculares aparecen de manera secundaria.18,19

El tratamiento de la migraña ejemplifica el abordaje de entrenar a los pacientes para que sepan controlar la enfermedad. Existen numerosísimos tratamientos, por lo que debe individualizarse el de cada paciente. El plan terapéutico presenta tres aspectos: hay que evitar los desencadenantes, tratar enérgicamente las crisis y llevar a cabo un tratamiento profiláctico cuando esté indicado. Los pacientes y sus familias suelen identificar los desencadenantes de las crisis migrañosas. Quizá se ha exagerado el papel de algunos alimentos,20 aunque el vino tinto y el queso tienen aún gran reputación como desencadenantes de las crisis. Son desencadenantes notables de migraña las variaciones de la vida cotidiana, sobre todo el omitir comidas, así como dormir en exceso y la relajación tras períodos de estrés. Algunas mujeres relacionan la migraña con el inicio de la menstruación; sin embargo, resultan impredecibles los efectos de los anticonceptivos orales y del tratamiento hormonal sustitutivo posmenopáusico. A menudo las migrañas desaparecen durante el embarazo.

Hay que animar a los pacientes a identificar el aura o los pródromos que cada uno de ellos presenta, ya que el tratamiento es más eficaz cuanto más precozmente se realiza. Sea cual fuere la estrategia terapéutica, la administración precoz de metoclopramida ayuda a disminuir las náuseas y contrarresta el retraso del vaciado gástrico. Los múltiples fármacos usados en la migraña pueden considerarse en 4 principales grupos.

1. Control de los síntomas: principalmente analgésicos, junto con antieméticos o sedantes o sin ellos.

2. Ergotaminas: según la teoría sobre el origen del dolor migrañoso en la vasodilatación cerebral.

3. Agonistas de los receptores de la serotonina [5-hidro-xitriptamina (5-HT)]: un nuevo tipo de fármacos cuya administración se basa en la etiología del trastorno (el prototipo es el sumatriptán).

4. Fármacos profilácticos: incluye un gran grupo y diverso de fármacos de los que se afirma que reducen la frecuencia de las crisis (tabla 63.3).

Un problema frecuente del tratamiento de la migraña es la administración de dosis subterapéuticas del fármaco o la no absorción del mismo a causa de los vómitos y la estasis gástrica.

La elección de los fármacos y su vía de administración ha de individualizarse. Entre los factores que contribuyen a la toma de esta decisión se incluyen las características de la migraña (en particular la tendencia a los vómitos), factores propios del paciente, como sus enfermedades asociadas, y aspectos relacionados con el mismo fármaco, como su eficacia, inicio de acción, efectos secundarios, coste y acepta-bilidad.16 Los mismos pacientes solicitan con frecuencia disponer de más de un fármaco o de una combinación de fármacos (p. ej., ergotamina, un analgésico y sumatriptán) cuando lo que necesitan es “ir tirando”, así como una combinación de un analgésico con un tranquilizante como “sostén” o para situaciones en las que prevén una recaída. Muchos pacientes también dicen a su médico que un fármaco en concreto parece “irles bien durante varios meses, pero que al final han de cambiarlo por otro”.

Los opiáceos apenas tienen protagonismo en el tratamiento de la migraña. Incluso en los servicios de urgencias, estudios controlados han demostrado que una analgesia adecuada y las inyecciones de antieméticos o de ergotaminas funcionan mejor que los opiáceos.17 Además, puede ser que el paciente migrañoso que solicita un opiáceo o que relata alergias a otros tratamientos alternativos sea en realidad un consumidor de sustancias de abuso. En raros casos, cuando la crisis dura varios días los pacientes pueden presentar deshidratación y un estado migrañoso. A veces estos pacientes deben ingresar y recibir corticoides y un tratamiento agresivo con líquidos y antieméticos más su-matriptán o ergotaminas.

El papel del sumatriptán y de fármacos similares que ahora se valoran en estudios clínicos, está en fase de evo-lución.21 Mientras muchos pacientes experimentan un alivio espectacular tras su administración subcutánea u oral, otros opinan que sólo sirve para las náuseas, que la cefalea vuelve al cabo de 3 a 6 horas de haber desaparecido y, a medida que el fármaco es absorbido, notan una desagradable reacción vegetativa con sofocaciones, náuseas, hiperventi-lación y “ataques de pánico”. En un estudio europeo en que se comparó el sumatriptán con la combinación de ácido acetalsilicílico con un antiemético, se encontró un alivio comparable del dolor, pero con un menor número de efectos secundarios.22 Al igual que con cualquier otro tipo de tratamiento de la migraña, es crucial que el médico trabaje con el paciente para encontrar entre los dos la mejor opción terapéutica entre las muchas disponibles. Para algunos pacientes el sumatriptán es un “fármaco ideal”, pero para otros es una experiencia molesta y cara.

Si los pacientes encuentran imposible llevar una vida normal por la frecuencia e intensidad de las crisis de migraña, debe considerarse el tratamiento preventivo.16 Los fármacos más estudiados son los betabloqueantes. Son eficaces los que no poseen actividad simpaticomimética intrínseca (p. ej., propranolol, nadolol, atenolol o metopro-lol), pero la dosis a la que cada paciente se beneficia de sus efectos debe establecerse mediante una prueba clínica. Al parecer, la amitriptilina previene la migraña a dosis más bajas que las usadas en el tratamiento de la depresión. Si se administran conjuntamente, los betabloqueantes y la amitriptilina tienen un efecto sinérgico. Se han recomendado muchos otros fármacos, pero con frecuencia los estudios han incluido a pocos enfermos y es difícil interpretar sus resultados a causa del efecto placebo y a la selección de los pacientes. El verapamilo parece tener cierto efecto preventivo, pero existen pocas evidencias a favor del uso de otros calcioantagonistas. Algunos estudios señalan que el ácido valproico, un anticonvulsionante, puede tener efecto preventivo en la migraña; así mismo, para esta indicación cada día es también mayor el interés en la fluoxetina y en otros inhibidores de la recaptación de la serotonina.16 En otros países se utilizan mucho un agonista serotonínico (pizotifeno) y un calcioantagonista (flunaricina);20 sin embargo, no han sido aprobados todavía en EE.UU. Por el contrario, la metisergida, cuya utilización había disminuido en EE.UU. a causa de los temores de fibrosis retroperitoneal, en otros países vuelve a emplearse, aunque a dosis más bajas, controlando los efectos secundarios y programando períodos de descanso.20 La elección de cualquier fármaco preventivo debe tener en cuenta los posibles efectos beneficiosos en relación con otros aspectos como el cumplimiento, los efectos secundarios y el coste. Por lo

general, se pueden encontrar para los pacientes con migraña unas pautas que les permitan reducir al mínimo las crisis y controlar de manera efectiva las que se presentan. Puede animárseles diciendo que se sabe que la enfermedad tiende a desaparecer con la edad, que se asocia a tasas más bajas de accidente vascular cerebral y de cardiopatía isquémica,18 y que ha afectado a numerosas personalidades de todo el mundo.17

Cefalea en racimos

La cefalea en racimos (“cluster” o cefalea en acúmulos) es una forma rara, aunque espectacular, que se observa sobre todo en varones de mediana edad. Su prevalencia estimada es de 69 por 100.000 adultos, con predominio en los varones (6:1).17

La cefalea es intensa, unilateral, centrada alrededor del ojo o la sien y asociada a lagrimeo, rinorrea, ojo enrojecido

y otros signos vegetativos ipsilaterales. Los síntomas aparecen con rapidez, alcanzan una intensidad máxima en 10-15 minutos y duran hasta 2 horas. Durante la crisis el paciente presenta un dolor tan intenso que a veces se sospecha una intoxicación, conducta provocada por el abuso de sustancias o la histeria.8 La conducta de estos pacientes es muy típica y muchos de ellos hablan de suicidio a causa de la intensidad del dolor, aunque en ocasiones están demasiado alterados como para aportar esta información por sí mismos. El diagnóstico se basa en la descripción de las crisis, especialmente su gran intensidad, y se confirma por el patrón evolutivo típico que el mismo paciente describe. Durante un período de “racimos”, que suele durar entre 4 y 8 semanas, el paciente sigue una extraña regularidad y presenta las crisis a la misma hora u horas del día. Cerca de la mitad de estas crisis despiertan al paciente y son especialmente frecuentes hacia la una de la madrugada. La mayoría presentan uno o más períodos de cefalea en racimos por año y, el resto del tiempo, no muestran ninguna sinto-matología. Aproximadamente el 10 % de los pacientes desarrollan síntomas crónicos, con crisis diarias que duran varios años. Durante un período de “racimos”, el consumo de alcohol desencadena casi siempre una crisis. Se ha dicho que la cefalea en racimos se debe a un trastorno del metabolismo de la serotonina o al ritmo circadiano (o a ambos), pero su causa sigue siendo desconocida.17

Las estrategias terapéuticas persiguen la mejoría sintomática de las crisis y la prevención de los episodios (tabla 63.3). El tratamiento agudo ha de instaurarse precozmente y ha de podérselo administrar el mismo paciente o su familia. Los analgésicos convencionales no actúan con la rapidez suficiente para mejorar los síntomas y, de hecho, todos los tratamientos actuales de la cefalea en racimos aguda son difíciles de administrar a un paciente muy intranquilo y aturdido por el dolor. El tratamiento tradicional consiste en la inhalación de oxígeno, aunque también puede ser eficaz la inhalación o instilación de anestésicos locales en la fosa nasal del lado afectado. Las únicas ergotaminas con probabilidades de eficacia durante una crisis aguda son las que se administran por inhalación o por inyección. Algunos estudios europeos han señalado que son eficaces las inyecciones autoadministradas de sumatrip-tán.23

El objetivo principal del tratamiento del paciente con un trastorno de este tipo es interrumpir las cefaleas durante un período de “racimos”. Como se muestra en la tabla 63.3 existen varios fármacos eficaces, que a veces pueden administrarse también en combinación (p. ej., verapamilo a dosis de 80 mg/6 h más 2 mg de ergotamina al acostarse).24 El tratamiento debe iniciarse tan pronto como dé comienzo el período de “racimos”, y hay que continuarlo unos cuantos días más, tras la duración esperada. Para tener una idea sobre la duración del período sólo puede utilizarse la experiencia individual previa de cada paciente, puesto que en todos estos enfermos se observa que el período tiene una duración fija y que tienden a repetir tanto la cronología como el patrón sintomático en cada una de los períodos de crisis. En los grupos de edad en que suele aparecer la cefalea en racimos, es muy importante la vigilancia de los posibles efectos secundarios de los fármacos preventivos administrados, como litio, prednisona, er-gotamina, indometacina, antagonistas del calcio y metiser-gida.

Cefaleas tensionales/de estrés (por contractura muscular)

Las cefaleas tensionales/de estrés son las más frecuentes.11,17 En un estudio realizado en atención primaria, representaron el 70 % de los pacientes con un primer episodio de cefalea.9 Sin embargo, estos pacientes representan sólo una muestra seleccionada de todos aquellos que presentan cefalea tensional, ya que se supone que la mayoría de los que la padecen se automedican con analgésicos simples u otros métodos.23 Aunque los médicos están familiarizados con este tipo de cefalea, resulta difícil definirla porque tiene innumerables formas clínicas y recibe diversos nombres. La definición formal (tabla 63.2) contiene criterios tanto positivos como negativos, pero sigue siendo un hecho habitual que el médico diagnostica una “cefalea ten-sional” sólo tras haber descartado otras etiologías más “interesantes” de la sintomatología.

Se conocen poco la etiología y la fisiopatología de las cefaleas tensionales. Así, se ha implicado el papel del estrés, los trastornos psicológicos, la contractura muscular y las anomalías de los neurotransmisores. Sin embargo, es posible que el síndrome clínico sea el resultado de más de una causa y que, en muchos casos, exista una notable superposición con la migraña.17

Al igual que en la migraña, más del 70 % de las cefaleas tensionales ocurren en mujeres y una gran proporción de los pacientes (40 %) refieren antecedentes familiares de síntomas similares. Sin embargo, las cefaleas tensionales tienden a aparecer a una edad más avanzada (en el 70 % de los casos, después de los 20 años) y, en lugar de presentarse como crisis episódicas, tienden a producir síntomas cada día o varios días a la semana.

El cuadro clínico se caracteriza por una persona con largos períodos (de hasta varios años de duración) de cefaleas casi diarias cuya intensidad varía a lo largo del día. La mayoría de los pacientes pueden seguir realizando sus actividades diarias, pero es típico de ellos acostarse temprano. Describen el dolor de muchas formas, entre las que predominan “sentir como una presión”, “como si una cinta le apretase” o “una especie de dolorimiento sordo que no se va”. Por regla general, los pacientes dicen estar agotados y en sus gestos y su estado de ánimo el médico descubre abatimiento y frustración. Los trastornos del sueño son frecuentes.

La exploración física puede ser negativa o, a veces, revelar cierto grado de rigidez y molestias a la palpación de los músculos de la región occipital, la nuca y los hombros. Esta exploración es importante tanto para descartar una cefalea secundaria como para establecer una relación terapéutica con el paciente. Si se intenta tratar la cefalea con analgésicos antes de ganarse la confianza del enfermo, el médico corre el riesgo de fracasar, incluso administrando analgésicos cada vez más potentes o incluso opiáceos.

El tratamiento de las cefaleas tensionales con frecuencia resulta insatisfactorio. El éxito depende del tratamiento de

cualquier posible trastorno subyacente (sobre todo la depresión), del asesoramiento del paciente acerca de la naturaleza de su enfermedad y de un control apropiado de los síntomas sin llegar a crear dependencia ni a producir efectos secundarios (capítulos 31 y 32). Los pacientes con cefalea tensional suelen tomar grandes cantidades de analgésicos, lo que ocasiona complicaciones gastrointestinales o de otro tipo, o utilizan fármacos asociados que contienen tranquilizantes. Al realizar la historia clínica es muy importante aclarar con el paciente todos los fármacos que está tomando, incluidos los de venta libre, y averiguar si ya le han visitado otros médicos. En ocasiones los pacientes ya han sido estudiados en profundidad por otros médicos y estas experiencias previas marcan las expectativas y la valoración de los abordajes terapéuticos que el médico puede realizar en este momento.

Los episodios agudos de cefalea responden bien a los analgésicos de primera línea, como paracetamol, ácido ace-tilsalicílico o ibuprofeno. Hay que evitar el uso de opiáceos y de fármacos asociados, sobre todo los que contienen barbitúricos o cafeína. A veces los AINE son más eficaces que otros analgésicos,11 especialmente si se prescriben con una pauta regular de varios días de duración y no según las necesidades puntuales del paciente. Resulta útil enseñarles al paciente y a su familia técnicas sencillas de masaje y relajación, así como el ensayo de métodos para solucionar posibles conflictos y reforzar la autoestima. Sin embargo, no todos los pacientes requieren un asesoramiento o una bio-rregulación afectiva exahustiva. Se ha demostrado que el factor predictivo más importante de la resolución de los síntomas al cabo de un año es la confianza del paciente en que ha discutido su problema por completo con su médi-co.9 Además de tratar una posible depresión subyacente, la amitriptilina y otros antidepresivos tricíclicos aumentan el umbral del dolor y desempeñan un papel importante para permitir a los pacientes que sean capaces de controlar por sí mismos su sintomatología. La dosis eficaz de estos fármacos puede ser incluso más baja que la necesaria en la depresión.

Cefaleas secundarias

La cefalea forma parte del cuadro clínico de muchos trastornos. En los niños con fiebre suele haber cefalea frontal. En cualquier grupo de edad, casi todos los problemas de la cabeza y el cuello y algunos trastornos sistémicos pueden manifestarse como cefalea. Casi siempre se puede diferenciar la cefalea secundaria de la primaria si se realiza una historia clínica meticulosa, junto con una buena exploración física y las demás exploraciones que el médico juzgue oportunas.3

Los médicos de familia se preocupan mucho por no pasar por alto un trastorno intracraneal raro pero grave, en especial los tumores cerebrales. Los síntomas de una lesión intracraneal dependen de su tamaño, localización, y del efecto de desplazamiento sobre otros tejidos. Por lo tanto, resulta imposible dar una sola descripción de este tipo de cefalea. Debería sospecharse en cefaleas de inicio reciente que parecen hacerse cada vez más intensas, que no encajan en ninguna de las clasificaciones de cefalea primaria y que no responden a los tratamientos de primera línea. Un seguimiento estricto y las exploraciones físicas repetidas pueden detectar los signos neurológicos más precoces, pero si existe un alto grado de sospecha hay que solicitar rápidamente una exploración de diagnóstico por la imagen o derivar el paciente al especialista. En las lesiones vasculares intracraneales a veces el primer síntoma puede ser una hemorragia masiva.

Síndromes específicos asociados a cefalea

La literatura especializada describe varios síndromes específicos de cefalea primaria que, aunque raros, pueden encontrarse en la práctica habitual (p. ej., la cefalea de la tos) (tabla 63.1). Estos síndromes son más frecuentes en los varones y se caracterizan por la intensidad del dolor y por la posibilidad de confundirlos con lesiones intracraneales graves. A pesar de la espectacularidad de los datos de la historia clínica, estos procesos suelen ser benignos y muchos responden bien a la indometacina.17 En ocasiones resulta necesario solicitar una TC para confirmar el diagnóstico. En estos pacientes, por lo general basta con informarles bien, tranquilizarlos y controlar la sintomatología.

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