Dolor articular: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

El dolor articular es una causa frecuente de consulta al médico de familia, y al igual que sucede en la mayoría de las enfermedades, la historia clínica y la exploración física tienen importancia crítica para establecer un diagnóstico exacto y prescribir el tratamiento óptimo. La primera tarea del médico consiste en diferenciar entre el dolor articular verdadero y el originado en estructuras anatómicas próximas, como tendones, ligamentos, fascias, bolsas y nervios. La importancia del diagnóstico preciso del dolor articular crónico (> 6 semanas) ha aumentado todavía más en tiempos recientes, debido al empleo temprano de fármacos distintos de los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) para tratar la artritis reumatoidea.

El médico experimentado sabe que si bien el diagnóstico preciso tiene importancia, muchas veces resulta imposible clasificar a los pacientes con dolor articular crónico en categorías diagnósticas bien definidas, dada la superposición entre varios trastornos. Los pacientes con el mismo diagnóstico deben recibir con frecuencia tratamientos diferentes, debido a la variabilidad de la respuesta y a factores complejos que modifican la experiencia subjetiva del dolor articular. La continuidad de la relación médico-paciente tiene importancia particular, puesto que el tratamiento deberá ser objeto de evaluación y modificación continuas a lo largo del tiempo.

Dolor articular

Diagnóstico diferencial

La primera tarea del médico que se enfrenta a un paciente con quejas de dolor crónico, rigidez, enrojecimiento, calor e hinchazón articulares (en ausencia de traumatismo), consiste en localizar el dolor desde el punto de vista anatómico con la mayor precisión posible. Esto resulta en ge-

neral más fácil cuando el dolor tiene un origen superficial que cuando procede de estructuras profundas. El dolor de las articulaciones pequeñas (manos y pies) se suele localizar con más facilidad que el de articulaciones grandes como hombro, cadera o columna. ¿El dolor se localiza directamente en la articulación (“artritis”) o es periarticular (“reumatismo”)? Cuando el dolor es periarticular se puede caracterizar como local (p. ej., bursitis, tendinitis o túnel del carpo) o difuso (p. ej., polimialgia reumática, polimio-sitis, fibromialgia).

Cuando el dolor es verdaderamente articular, el diagnóstico diferencial se puede ajustar aclarando si la afectación tiene carácter monoarticular u oligoarticular (osteo-artritis, gota, seudogota, artritis séptica) o poliarticular. Las artritis poliarticulares asimétricas comprenden espondilitis anquilosante, artritis psoriásica, enfermedad de Reiter y espondiloartropatía. La distribución poliarticular simétrica plantea las posibilidades de artritis reumatoidea, lupus eritematoso sistémico (LES), síndrome de Sjogren, po-limiositis y esclerodemia. Cuando el dolor tiene carácter difuso, no puede relacionarse con estructuras anatómicas específicas o se describe en términos vagos, deben considerarse las posibilidades de fibromialgia o factores psicológicos.

La relación del dolor articular con la actividad o su aparición en reposo permite diferenciar entre procesos inflamatorios y mecánicos. También es útil el carácter del dolor. El “malestar” de un área articular sugiere un proceso artrítico, mientras que la sensación de “quemazón” o “pinchazo” en una extremidad puede indicar una neuro-patía.1

Aparte del dolor articular, el paciente debe ser interrogado sobre otros síntomas como rigidez, limitación de la movilidad, hinchazón, debilidad, cansancio y otras anomalías sistémicas. La rigidez se nota al intentar mover la articulación después de un período de inactividad. La rigidez matutina y su duración (sobre todo si es > 30-60 min) pueden ayudar a diferenciar entre artritis inflamatorias y procesos no inflamatorios. También tiene valor la cronología de la rigidez; los pacientes con artropatía degenerativa suelen quejarse de rigidez articular a lo largo del día más que por la mañana al despertarse. La rigidez articular difusa de la artritis reumatoidea tiende a disminuir con el movimiento conforme transcurre el día. En los trastornos neu-rológicos, como la enfermedad de Parkinson, la rigidez tiende a ser relativamente constante. La “falta de fuerza” es una queja común. Sin embargo, los pacientes sólo experimentan verdadera debilidad muscular durante el uso activo de los músculos contra una resistencia y no en reposo. Por último, los síntomas constitucionales como cansancio, malestar general, pérdida de peso y fiebre, son frecuentes en las enfermedades reumatológicas y pueden existir en reposo, incluso sin actividad previa.

Otro punto que debe aclararse durante la historia es la capacidad funcional del paciente: “¿nota ahora más dificultad para hacer las cosas y afecta eso a su vida diaria?”.2 También se debe interrogar sobre el trabajo, las aficiones y otras actividades que requieran movimientos articulares repetitivos.

Exploración física

La exploración física cuidadosa es necesaria en todos los pacientes que acuden a la consulta con dolor articular, incluso cuando en el momento de la exploración no existen síntomas articulares. Se exploran las articulaciones en busca de tumefacción, hipersensibilidad, deformidad, inestabilidad y limitación de la movilidad. El engrosamiento si-novial o un derrame articular se deben diferenciar de la tumefacción de los tejidos blandos periarticulares. La inestabilidad articular se puede poner a prueba movilizando huesos adyacentes en dirección opuesta a la que se mueven normalmente; los huesos adyacentes a una articulación inestable pueden moverse más de lo normal. Las articulaciones artríticas presentan con frecuencia un arco de movilidad (ADM) mayor con los movimientos pasivos que con los activos. El médico debe estar familiarizado con los ADM normales para identificar las limitaciones de las articulaciones artríticas. La fuerza de prensión se puede evaluar con un manguito de presión arterial inflado a 20 mmHg. Se anota la fuerza de prensión máxima (en mmHg) para identificar los cambios a lo largo del tiempo. También se deben buscar signos de enfermedad sisté-mica como agrandamiento del hígado, el bazo o los ganglios linfáticos, anomalías neurológicas, ulceraciones orales o nasales, exantema, nódulos y roces pericárdicos o pulmonares.

Diversos factores biológicos contribuyen a la variabilidad de los hallazgos, por ejemplo los cambios circadianos en el tamaño de las articulaciones y la fuerza de prensión de los pacientes con artritis reumatoidea observados durante un período de 24 horas.3 Por lo tanto, quizá sea aconsejable anotar la hora de la exploración en la historia clínica. La anotación exacta de los resultados de la exploración física tiene importancia pero puede resultar laboriosa, sobre todo cuando existen múltiples articulaciones afectas. Una forma de resolver este problema consiste en el empleo de esquemas del esqueleto o figuras ilustrativas en la hoja de exploración.

Gracias a la información proporcionada por la historia y la exploración física, el médico de familia puede afinar el diagnóstico diferencial de los síntomas articulares del paciente. Las pruebas de laboratorio y los estudios de diagnóstico por la imagen ayudan a reducir aún más las posibilidades diagnósticas, pero la historia clínica y la exploración física siguen siendo el aspecto más importante del proceso diagnóstico.