Dolor agudo o crónico en el anciano: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

El dolor, agudo o crónico, es uno de los síntomas más frecuentes en los ancianos. A veces resulta difícil la evaluación y el tratamiento de los síndromes dolorosos de estas perso-

nas. Muchos ancianos aguantan el dolor estoicamente. Los trastornos cognitivos, sobre todo en los pacientes institucionalizados, hacen que a veces el médico ponga en duda la veracidad de las manifestaciones de dolor. En los ancianos, los síndromes dolorosos, como el infarto agudo de miocardio o el abdomen agudo, se presentan a menudo de manera atípica o incluso silente. Por lo tanto, los pacientes ancianos corren el riesgo de que se haga un tratamiento de los síndromes dolorosos tanto excesivo como insuficiente. Otras consecuencias del dolor tratado de forma incorrecta son la depresión, la malnutrición, la polifarma-cia, la disfunción cognitiva y la inmovilidad. El dolor agudo se caracteriza por su inicio definido y por durar menos de 6 semanas; por el contrario, el dolor crónico persiste más tiempo. Se han publicado recomendaciones para el tratamiento del dolor agudo14,15 y del dolor canceroso.15,16

Escala analgésica de la OMS

En el tratamiento del dolor agudo y del dolor canceroso, la pieza clave es la administración de fármacos. La escala analgésica de la Organización Mundial de la Salud (OMS) organiza el tratamiento farmacológico en tres pasos: a) fármacos no opiáceos; b) opiáceos a dosis bajas, y c) opiáceos a dosis altas.15 El tratamiento se comienza con no opiáceos y después se añaden opiáceos según las necesidades. Resulta importante conocer que cuando se utilizan combinaciones de un opiáceo con paracetamol (p. ej., paracetamol y codeína, paracetamol y oxicodona), los pacientes no deben recibir más de 4.000 mg de paracetamol al día. En cualquier paso puede añadirse un tratamiento coadyuvante, como los antidepresivos tricíclicos, la cafeína o los anticonvulsionantes.

Dolor agudo

En el anciano con dolor agudo, los médicos deben averiguar la etiología del dolor y al mismo tiempo conseguir que el paciente se encuentre bien. El reposo, la aplicación de hielo, la compresión y la elevación del miembro afecto constituyen la base del tratamiento de las lesiones agudas. Sin embargo, en los ancianos el período de reposo no debe superar las 48-72 horas y hay que recomendar una movilización precoz. Los médicos han de comenzar con los analgésicos más seguros, como el paracetamol, y si es necesario tendrán que sustituirlo o añadir otros analgésicos más potentes. Por lo que respecta al tratamiento farmacológico, en los ancianos hay que destacar algunas consideraciones especiales. Estas personas son más sensibles a las propiedades analgésicas de los opiáceos y a sus efectos secundarios, como la sedación y la depresión respiratoria. Así mismo, en los ancianos tratados con opiáceos son más frecuentes el estreñimiento y los efectos sobre el sistema nervioso central (SNC) (p. ej., delirio y depresión). En ellos los AINE han de administrarse con precaución a causa de sus efectos gastrointestinales, renales y hepáticos, sobre todo en los ancianos con un estado de salud delicado. Aunque algunos médicos creen que los ancianos tienen unos umbrales para el dolor más altos, no hay evidencias experimentales que apoyen esta afirmación.14

Dolor crónico canceroso

Al igual que para los pacientes con dolor agudo, en los ancianos con dolor crónico se sigue también la escala analgésica de la OMS, comenzando con no opiáceos, como el paracetamol y los AINE, y añadiendo opiáceos cuando sea necesario. Los AINE pueden resultar particularmente eficaces en los pacientes cancerosos con metástasis óseas. Los antidepresivos tricíclicos y los anticonvulsionantes carba-macepina y ácido valproico suelen ser útiles en los pacientes con dolor neuropático, aunque los efectos secundarios (hipotensión ortostática, estreñimiento, sequedad de boca) pueden limitar la administración de los tricíclicos.

Varios principios ayudan al médico a proporcionar el alivio óptimo del dolor canceroso. Existe una amplia variación en la respuesta de los pacientes ancianos a los analgésicos. El ajuste de la dosis debe efectuarse de forma cuidadosa y con un seguimiento frecuente para asegurar que el fármaco es eficaz. Los pacientes que presentan dolor la mayor parte del día deben recibir los fármacos de manera regular y no cuando lo necesiten. Los efectos secundarios han de tratarse de forma agresiva. Por ejemplo, aunque la sedación debida a los opiáceos puede resultar particularmente molesta, se tratará a menudo añadiendo un estimulante, como la cafeína o la dextroanfetamina. Los parches de fentanilo y la morfina de acción prolongada son útiles en los pacientes con dolor canceroso intenso, pero hay que ser precavido al calcular las dosis equi-analgésicas.15 En ocasiones otros pacientes requieren analgesia controlada por el propio paciente (ACP), administración continua de morfina por vía epidural o radioterapia local. Por último, también ayudan en el tratamiento del dolor otras medidas no farmacológicas, como el ejercicio físico, la estimulación nerviosa transcutánea, la acupuntura, las maniobras quiroprácticas y las plegarias.