Dolor abdominal: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

El dolor abdominal puede convertirse en uno de los trastornos más graves y que generan más dudas en el médico de familia. Así, éste puede encontrarse ante un proceso grave en pacientes que presentan síntomas relativamente poco llamativos, como anorexia, náuseas y hemorragia gastrointestinal leve. Por lo tanto, el médico de familia debe valorar con meticulosidad los síntomas abdominales para conseguir un diagnóstico precoz y valorar si es necesario un tratamiento quirúrgico o de otro tipo.

Etiología

El dolor abdominal puede estar producido por muchísimas enfermedades, tanto intraperitoneales como extraperitoneales (tabla 93.1). Una auditoría realizada en Gran Bretaña en 1.190 ingresos hospitalarios urgentes a causa de dolor abdominal, mostró que un 35 % de los casos eran debidos a dolor abdominal inespecífico, un 17 % a apen-dicitis aguda y un 15 % a obstrucción intestinal.1 En este estudio, así como en otros, la causa más frecuente de dolor abdominal agudo que precisó hospitalización fue el dolor abdominal inespecífico.2

Valoración del dolor abdominal

Historia clínica

Existen tres tipos de dolor gastrointestinal: visceral, somático profundo y referido. El dolor visceral se debe a la tensión existente en las paredes de una víscera hueca o a la distensión de la cápsula de un órgano sólido. Es un dolor difuso, mal localizado y que se asocia a menudo a síntomas vegetativos, como sudación, bradicardia y náuseas. El dolor somático se origina en la pared abdominal, especialmente en el peritoneo parietal. Es un dolor agudo y se localiza con facilidad. El dolor referido suele ser superficial y con frecuencia se localiza a gran distancia del órgano enfermo que lo produce.

Las características más importantes del dolor son su carácter (cólico, quemante, perforante, como una puñalada) y su duración. A grandes rasgos, puede decirse que el dolor que dura más de 6 horas está causado por procesos con implicaciones quirúrgicas. El dolor que despierta al paciente suele indicar presencia de enfermedad. Los vómitos pueden deberse tanto a la absorción de toxinas como a una obstrucción o una irritación peritoneal. Los vómitos son un síntoma inespecífico, pero su momento de aparición y su evolución pueden aportar al médico pistas útiles. Así, los vómitos aparecen precozmente en los cólicos ureteral y biliar y en la obstrucción intestinal; en cambio, son tardíos en la apendicitis aguda.

Exploración física

La exploración física meticulosa proporciona la información necesaria para decidir si el paciente presenta un “abdomen quirúrgico”, sobre todo cuando la realiza cada 2-3 horas el mismo médico a medida que el proceso va evolucionando. En primer lugar deben llevarse a cabo las partes menos desagradables de la exploración: la inspección y la auscultación. Un abdomen “escafoideo” no significa que el dato es irrelevante, sino sólo que el abdomen del paciente está hundido por el efecto de la gravedad. El abdomen debe tener un aspecto simétrico o casi simétrico. Si el paciente retuerce el cuerpo a causa del dolor, hay que pensar en un cólico ureteral o biliar. Si se observa una ausencia de movimientos intestinales, hay que pensar en la peritonitis. La auscultación abdominal aporta poca información, pero a veces ayuda al médico a diagnosticar una obstrucción del intestino delgado si realiza la exploración durante un período de lucha intestinal.

La palpación abdominal, buscando zonas de rigidez muscular localizada (defensa), es útil en el diagnóstico de la peritonitis. Sin embargo, la ausencia de defensa abdominal no excluye la existencia de un trastorno subyacente. La palpación y la percusión del hipocondrio derecho (HD) son esenciales para valorar el hígado y la vesícula biliar. El signo de Murphy -dolor en dicho hipocondrio a la palpación en inspiración profunda- tiene una sensibilidad de sólo el 27 %, por lo que su ausencia no descarta en absoluto la existencia de patología de la vesícula biliar.3

Pruebas adicionales

En la mayoría de los casos de abdomen agudo es útil realizar un análisis de orina y un hemograma completo. En la

orina pueden detectarse signos de infección, diabetes, por-firia y nefrolitiasis. En la sangre, a veces se observa anemia secundaria a una pérdida de sangre subaguda o crónica; así mismo, ante una leucocitosis hay que pensar en la infección. Otras pruebas adicionales pueden consistir en la determinación del nivel sérico de amilasa, lipasa y transa-minasas, la prueba del embarazo, la glucemia y los electrólitos. También es fácil comprobar si en las heces existe sangre, tanto macroscópica como sangre oculta. Otras pruebas iniciales pueden ser el electrocardiograma (ECG), las radiografías de tórax y de abdomen, el lavado peritoneal diagnóstico, la culdocentesis y algunas exploraciones por la imagen (v. Traumatismos abdominales, más adelante). En los casos menos agudos, también puede ser importante la realización de una endoscopia digestiva, tanto superior como inferior. En ocasiones la laparoscopia o la laparotomía forman parte ya del diagnóstico y tratamiento iniciales de los pacientes; si es necesario, hay casos en los que es preciso consultar de inmediato con el cirujano.

Preparación del paciente para la cirugía

Véase capítulo 57.

Pruebas preoperatorias

La valoración individual de un paciente que va a ser operado depende de la gravedad de la enfermedad, de la coexistencia de trastornos médicos y del grado de urgencia quirúrgica. En los pacientes con abdomen agudo se encuentran con frecuencia unas pruebas de laboratorio anormales que exigen instaurar procedimientos urgentes. En estos pacientes debe solicitarse, como mínimo, un hemo-grama completo, nivel sérico de electrólitos, glucosa, crea-tinina o nitrógeno ureico en sangre (BUN), así como la realización de un ECG y una radiografía de tórax.

No se recomienda solicitar de manera indiscriminada pruebas de laboratorio a todos los pacientes sanos que serán operados de manera programada, sino que en su lugar el médico debe realizar una exploración física por sistemas buscando signos de posibles enfermedades cardíacas, pulmonares, renales y hematológicas. A continuación, el médico podrá solicitar las pruebas selectivas “de rutina” según las indicaciones particulares de cada paciente (tabla 93.2).4-7

Fluidoterapia

A excepción de los casos de abdomen agudo de extrema urgencia, antes de la operación deben corregirse los trastornos hídricos, que suelen consistir en una depleción de volumen secundaria a pérdida de líquidos y a su acumulación en el llamado “tercer espacio”, así como en alteraciones de los niveles séricos de electrólitos. Antes de administrar suplementos de potasio a los pacientes, es importante asegurar la existencia de una diuresis adecuada.

Control de la diabetes

Las intervenciones quirúrgicas menores y programadas requieren una modificación mínima de las dosis de insulina o de hipoglucemiantes orales. Sin embargo, la mayoría de las intervenciones quirúrgicas gastrointestinales son lo suficientemente agresivas para alterar el estado metabólico del paciente. Una pauta usada con frecuencia consiste en comenzar con una perfusión intravenosa de suero glucosa-do al 5 % el día de la intervención y en administrar por vía subcutánea de la mitad a las dos terceras partes de la dosis de insulina que habitualmente recibe el paciente. En las intervenciones prolongadas o en los pacientes graves o con sepsis, a menudo se administran perfusiones intravenosas de insulina y glucosa, controlando meticulosamente la glucemia tanto durante la operación como después de la misma. En los pacientes que no ingieren alimentos durante los primeros días del postoperatorio, es necesario modificar sus dosis habituales de insulina. En general, se recomienda el control frecuente de la glucemia y la administración intravenosa continua de perfusiones de insulina y glucosa8.

Cirugía laparoscópica

Ya desde principios de siglo los cirujanos han utilizado un laparoscopio para realizar operaciones intraabdominales a través de pequeñas incisiones. Sin embargo, no fue hasta finales de los años 80 (momento en el que el uso de las cámaras de vídeo permitió la visualización de las vísceras por más de una persona) en que fue posible la realización de la cole-cistectomía laparoscópica. Desde entonces esta técnica ha tenido una aceptación tan amplia que en la actualidad la mayoría de las vesículas biliares se extirpan por laparoscopia.

El número de técnicas que se pueden realizar mediante un laparoscopio sigue en aumento (tabla 93.3).9 Las ventajas de la cirugía laparoscópica son la reducción de las infecciones de la herida y de las hemorragias, la menor duración del ingreso hospitalario y una deambulación y vuelta al trabajo más rápidas. La mayoría de los pacientes reciben el alta hospitalaria el primer día del postoperatorio y reanudan su trabajo antes de 2 semanas. Las desventajas son su alto coste y el neumoperitoneo, que es necesario crear para la visualización de los órganos abdominales.

Las complicaciones específicas de la cirugía laparoscó-pica son la perforación de vísceras o vasos sanguíneos por el trocar o la aguja y los efectos secundarios del neumope-ritoneo, como hipercapnia, disminución del gasto cardíaco, neumotórax y embolismo gaseoso.10 A causa de la ausencia de percepción profunda junto a la limitación del movimiento y la falta de sentido del tacto inherente al uso de los laparoscopios, es posible que pasen inadvertidas las lesiones de los nervios, los vasos sanguíneos y las vísceras. Las contraindicaciones absolutas de la cirugía laparoscópi-ca son similares a las de las intervenciones quirúrgicas “abiertas”. Sus contraindicaciones relativas son la cirugía abdominal previa, la sospecha de adherencias, la obesidad mórbida, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) grave y el embarazo.11