Diverticulosis: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

La diverticulosis del colon se debe a la herniación de la mucosa y submucosa a través de la capa muscular, por lo general en los puntos donde las arterias nutrientes penetran en la capa muscular. La diverticulosis es común en la población occidental y aumenta con la edad, afectando a un 50 % de las personas durante la sexta década de la vida, e incrementando de forma gradual hasta afectar al 65 % de las personas de 85 años de edad.

La diverticulitis, la complicación más habitual de la di-verticulosis, afecta aproximadamente al 20 % de los pacientes en algún momento de sus vidas, aumentando la incidencia con el número y distribución de los divertícu-los.10 La diverticulosis se presenta con idéntica frecuencia en varones y mujeres, aunque la diverticulitis es 2,5 veces más frecuente en varones.

Presentación clínica

Los divertículos de colon suelen ser asintomáticos y, a menudo, se descubren de modo casual durante el transcurso de un enema opaco o de una colonoscopia. Entre sus complicaciones graves se incluyen hemorragia, perforación y diverticulitis. La hemorragia oculta puede ocurrir con o sin diverticulitis, aunque la hemorragia grave, que afecta a un porcentaje situado entre el 10 % y el 30 % de los pacientes con diverticulosis, casi nunca se asocia a diverticulitis.

La inflamación puede localizarse en el divertículo o alrededor del mismo, y puede ser consecuencia de la obstrucción mecánica por un fecalito, que aumenta la susceptibilidad del saco de finas paredes frente a la invasión de bacterias colónicas. La microperforación en el ápex del divertículo puede originar una peridiverticulitis y un absceso peridi-verticular. En general sólo se afecta un divertículo, con más frecuencia en el colon sigmoide. Un súbito aumento de la presión colónica puede ser la principal causa de estas crisis, seguidas por la aparición de dolor abdominal y fiebre. El dolor suele localizarse en el cuadrante inferior izquierdo, e irradiarse hacia la espalda. El paciente también puede quejarse de anorexia, náuseas y vómitos, y presentar estreñimiento. La diarrea es una rara manifestación de diverticulitis, siendo preciso considerar otros diagnósticos. La presencia de fecaluria, neumaturia o heces vaginales señala la formación de una fístula entre el intestino y la vejiga o la vagina.

A menudo la peridiverticulitis permanece aislada y suele curar con un área residual de fibrosis pericolónica. Crisis repetidas de diverticulitis pueden conducir hasta estenosis segmentada y una obstrucción final del intestino. La diverticulitis con una amplia perforación puede dar lugar a la

formación de un absceso pericolónico, que puede extenderse a lo largo de la pared intestinal o perforarse en órganos adyacentes, ocasionando fístulas entre el colon y la vejiga, uretra, vagina o incluso la piel de la pared abdominal. Raras veces ocurre una perforación libre del divertículo en la cavidad peritoneal, ocasionando una peritonitis difusa.

Diagnóstico

La diverticulitis aguda se presenta con una gravedad variable, caracterizada por fiebre, dolor en el cuadrante inferior izquierdo y signos de irritación peritoneal, incluyendo dolor de rebote y resistencia a la palpación. Pueden manifestarse signos de obstrucción o de íleo. La existencia de abscesos intraabdominales es sugerida por agujas febriles persistentes, leucocitosis y una masa dolorosa a la palpación en la exploración abdominal o rectal.

Durante la fase aguda de la diverticulitis, el aumento de la presión intraluminal provocado por el enema opaco y la sigmoidoscopia puede ocasionar o agravar una perforación, aunque la práctica de estos procedimientos suele ser segura tras un tratamiento adecuado y la curación de la enfermedad. La realización de una colonoscopia o sigmoi-doscopia flexible es importante durante la fase postaguda de la enfermedad para descartar otros trastornos, como enfermedad intestinal inflamatoria o carcinoma de colon, sobre todo en un segmento estenosado.

En el colon derecho se localizan las hemorragias en más del 70 % de los casos de diverticulosis, aunque los diver-tículos son más numerosos en el colon izquierdo. La sangre suele ser de color rojo brillante y la hemorragia autolimita-da, aunque puede ser masiva e incluso fatal. La pérdida sanguínea oculta crónica no debe atribuirse a divertículos hasta que se haya descartado el diagnóstico de carcinoma de colon. La evaluación debe incluir una colonoscopia o un enema opaco. La localización de la hemorragia puede averiguarse mediante una angiografía o exámenes de hemorragia. Sin embargo, no se puede efectuar la arteriografía durante el intervalo de tiempo en que el contraste de bario permanece en el colon.

Tratamiento

Los pacientes asintomáticos no requieren tratamiento. Entre el 70 % y el 80 % de los pacientes con diverticulitis aguda se recuperan con tratamiento médico. La mayoría deben ser hospitalizados para reposo intestinal y administración de líquidos intravenosos y antibióticos de amplio espectro. Las crisis repetidas de diverticulitis en la misma zona pueden obligar a una intervención quirúrgica. Una vez resuelta la diverticulitis, una dieta abundante en fibras puede reducir la frecuencia y recidivas de las complicaciones y obtener alivio sintomático.

Síndrome del intestino irritable

El síndrome del intestino irritable (SII) es un complejo sintomático diagnosticado a menudo que incluye dolor abdominal, distensión, alteración del hábito intestinal, flatu-lencia excesiva y sensación de evacuación intestinal incompleta. Se trata de un trastorno frecuente y molesto responsable hasta del 50 % de las consultas a gastroenteró-logos. Entre los términos sinónimos se incluyen colon irritable, colon espástico y colitis mucosa, aunque en la actualidad suele considerarse que está relacionado con un trastorno motor en todo el intestino como consecuencia de diversos estímulos, incluyendo estrés y comidas.11 El SII es un proceso benigno que no tiene ningún elemento inflamatorio ni anomalías anatómicas. En EE.UU. este síndrome afecta a mujeres con una frecuencia que duplica la registrada en varones. La edad media es de 35 años, pero también se presenta en niños y ancianos. Los pacientes pueden presentar signos asociados de ansiedad, depresión y somatizaciones. No se ha comprobado que el SII sea una enfermedad psiquiátrica, aunque puede comportar el riesgo de cierta morbididad psiquiátrica secundaria.

Presentación clínica

Una anamnesis minuciosa tiene una importancia fundamental en el diagnóstico diferencial entre este trastorno “funcional” y otras enfermedades orgánicas y en la prevención del uso excesivo de pruebas diagnósticas de elevado coste. Clásicamente los pacientes se presentan con un historial de dolor cólico mal localizado en la mitad inferior del abdomen, sin ninguna localización específica. El dolor suele aliviarse con la defecación o se asocia a un cambio en la frecuencia o consistencia de las heces. Los pacientes también presentan antecedentes de alteración de la defecación que pueden incluir estreñimiento, heces sueltas, evacuación de moco, esfuerzos al defecar, urgencia o una sensación de evacuación incompleta.

A menudo se evacuan varias deposiciones diarreicas de escaso volumen a primeras horas de la mañana, sin recidivas durante el día. La diarrea puede alternar con estreñimiento o evacuaciones normales. Un historial de diarrea nocturna, incontinencia fecal o la presencia de sangre debe sugerir la posibilidad de otras enfermedades. No debe menospreciarse la posibilidad de abuso de laxantes.

Debido a que el SII es un trastorno generalizado del tracto gastrointestinal, los pacientes pueden manifestar otros síntomas distintos, incluyendo pirosis, náuseas, dis-pareunia, nicturia, lumbalgia o dolor en el muslo. El conocimiento de los síntomas y la seguridad de que éstos se asocian al SII y no a ninguna enfermedad grave puede ayudar a los pacientes a afrontar la enfermedad. También es importante averiguar los factores de estrés en la vida del paciente que agravan los síntomas, incluyendo alimentos específicos, distrés emocional o problemas físicos.

Diagnóstico

La clave del tratamiento con éxito es un diagnóstico cuidadoso. La exploración física suele ser normal, aunque en algunas ocasiones se produce una sensibilidad dolorosa a la palpación a lo largo del trayecto del colon en el cuadrante inferior o en el flanco izquierdo. El dolor abdominal asociado a espasmo a menudo se desplaza o desaparece con la

presión constante, mientras que el dolor característico de la inflamación aumenta con la palpación. El paciente que no responde con facilidad al tratamiento sintomático o el que presenta riesgo de enfermedad gastrointestinal (GI) debido a la edad o a antecedentes familiares debe someterse al menos a algunas evaluaciones iniciales de laboratorio: hemograma completo, análisis de huevos, parásitos y sangre en heces, proctosigmoidoscopia y enema opaco. En presencia de síntomas no colónicos debe considerarse la posibilidad de efectuar un tránsito esofagogastroduodenal con seguimiento en intestino delgado y estudios ecográfi-cos adecuados. También es preciso tener en cuenta la posible presencia de disfunción tiroidea, deficiencia de lactasa y el raro síndrome carcinoide. La colonoscopia añade escasa información al diagnóstico del SII, excepto cuando las radiografías requieren alguna aclaración.

Tratamiento

El tratamiento suele ser muy individualizado y dirigido hacia la reducción de los síntomas y de la ansiedad secundaria. Un abordaje tranquilizador y positivo contribuye al desarrollo de una intensa afinidad entre paciente y médico. Una simple explicación de que no existe ninguna anomalía importante, de que el intestino está “algo bajo de tono”, y que los síntomas pueden controlarse ocasiona a menudo una importante remisión de los mismos.

Las restricciones dietéticas no suelen ser necesarias, excepto advertir a los pacientes que eviten los alimentos que se sabe provocan síntomas (p. ej., leche en el paciente con deficiencia de lactosa). Los pilares fundamentales del tratamiento son agentes que aumentan la masa fecal (p. ej., productos con semilla de psyllium y salvado natural) y anties-pasmódicos (p. ej., sulfato de hiociamina y diciclomina). La loperamida puede reducir con eficacia la urgencia fecal y el número de evacuaciones en los pacientes con diarrea persistente. En algunas ocasiones los antidepresivos tricí-clicos son útiles contra la forma diarreica del SII, debido a su efecto anticolinérgico, pero los fármacos psicotropos suelen utilizarse sólo cuando existe un trastorno afectivo coexistente definido.

En general, la farmacoterapia se reserva para el paciente que no mejora con el tratamiento tranquilizador y conservador. La supervisión, recomendaciones, tranquiliza-ción y apoyo continuados a través de visitas periódicas en la consulta contribuyen a suscitar en el paciente confianza en la asistencia que se le proporciona. El médico también debe permanecer alerta ante el hecho de que los pacientes con SII son tan vulnerables a la enfermedad orgánica como cualquier otra persona.

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