Distrofia simpática refleja: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

La distrofia simpática refleja (DSR) es un síndrome en el que el dolor se acompaña de pérdida de función y evidencia de disfunción autónoma.14 La DSR suele aparecer después de un traumatismo, aunque éste quizá fuese relativamente menor.

Diagnóstico

Los criterios clínicos14 para el diagnóstico de DSR comprenden los siguientes: a) dolor difuso, con frecuencia de distribución no anatómica y muchas veces desproporcionado para la lesión inicial. El dolor puede aparecer en cualquier momento después de la lesión; b) pérdida de función, que puede consistir en cualquier trastorno de la actividad o el movimiento relacionado con el dolor; c) disfunción simpática con alguna evidencia objetiva de alteración del sistema nervioso autónomo, como cambios en la piel, los tejidos blandos o el flujo sanguíneo. Este apartado incluye también atrofia de la piel o del tejido subcutáneo, edema, osteoporosis de Sudeck o presencia de anomalías características en la gammagrafía ósea.

La distrofia simpática refleja suele cursar en tres fases: aguda, distrófica y atrófica.15 La fase aguda se cree relacionada con desnervación o subactividad simpática, lo que provoca aumento de la temperatura cutánea, creci-

miento más rápido del vello y las uñas y edema. Esta fase suele durar hasta tres meses después de la lesión inicial. La fase distrófica guarda relación con hiperactividad del sistema nervioso simpático, que comúnmente se manifiesta por dolor urente e intolerancia al frío, piel fría, disminución del crecimiento del vello y las uñas, hiperhidrosis, disminución del arco de movilidad y atrofia. Los cambios conductuales y emocionales son frecuentes durante esta fase, y muchas veces guardan relación con la protección de la parte corporal dolorosa. La fase atrófica se puede asociar con disminución del dolor, pero en general cursa con alteraciones irreversibles de la piel, el tejido subcutáneo y los músculos. Son posibles la fibrosis y las contracturas. Las pruebas útiles para documentar la DSR incluyen medición objetiva de la temperatura cutánea (p. ej., con termo-grafía), medición del flujo sanguíneo (p. ej., pletismogra-fía o ecografía Doppler), alteraciones en las pruebas de diagnóstico por la imagen (p. ej., gammagrafia ósea en tres fases o radiografías simples) y respuesta al bloqueo neural. La derivación a un anestesista para que realice la prueba del bloqueo y la verificación objetiva del éxito del bloqueo, con mejoría comprobada de los signos y síntomas, puede tener utilidad tanto diagnóstica como tera-péutica.16

Tratamiento

El tratamiento de la DSR requiere con frecuencia múltiples modalidades y no debe provocar aumento del dolor ni mayor uso de narcóticos. Para obtener efectos óptimos, todas las formas de terapia exigen participación activa del paciente. El tratamiento eficaz comprende en general las medidas siguientes.

Bloqueo simpático. El bloqueo químico, por ejemplo el del ganglio estrellado o un bloqueo regional de Bier, suele tener utilidad al principio de la evolución de la DSR.15 Quizá sean necesarios múltiples bloqueos. Los casos persistentes pueden requerir simpatectomía quirúrgica.

Fármacos orales. Se han empleado diversos medicamentos para la DSR17 pero ninguno es completamente eficaz, por lo que la elección en gran parte es empírica. Esto quizá se deba a la participación de mecanismos fisiopatológicos variables en la DSR. La mayoría de los médicos emplean un AINE al inicio de la evolución, y algunos pacientes obtienen alivio al menos parcial. Estos fármacos no han sido objeto de estudio sistemático para comprobar la existencia de alguno superior a los demás, pero se han obtenido éxitos con el ketorolaco, 60 mg por vía i.m. (una dosis no recomendada ya por el fabricante). Los médicos conocen bien los múltiples efectos secundarios de los AINE. Los corti-coides se han mostrado útiles en muchos casos de DSR, aunque no está claro su mecanismo de acción, ya que no parece ser un trastorno inflamatorio. La mayoría de los médicos inician la administración de prednisona con dosis de 60 a 80 mg/día, que después disminuyen a lo largo de varias semanas. Se han comunicado porcentajes de éxito de hasta el 75 %.17 El empleo relativamente breve de los cor-ticoides puede ayudar a evitar las múltiples complicaciones de su uso a largo plazo.

En teoría los síntomas de vasoconstricción por DSR deben responder a los bloqueantes de los canales del calcio y esa respuesta se ha demostrado en estudios con animales.17 El nifedipino se ha empleado con éxito a dosis de 30 a 60 mg/día, pero se desconoce su eficacia global. Puesto que la fentolamina se ha mostrado útil como fármaco bloqueante, cabe predecir que los alfabloqueantes orales tendrán algún valor.17 El prazosín, un arbloqueante selectivo, también se ha utilizado con buenos resultados a dosis de 6 mg/día en dos tomas fraccionadas. Durante la última parte de la década de los años 70 se comunicaron buenos resultados con propranolol (40-360 mg/día en 4 tomas fraccionadas) para tratar la DSR, lo que se atribuyó a supresión de la actividad adrenérgica aumentada. No existen estudios controlados sobre los betabloqueantes en la DSR y se dispone de pocos trabajos sobre su utilidad. De modo similar se han publicado escasos artículos sobre el empleo de anticonvulsionantes (fenitoína, carbamacepina, clonazepam, valproato sódico) para el tratamiento de esta enfermedad, y su uso ha disminuido progresivamente.

La capsaicina y la calcitonina son dos nuevos fármacos. La primera, un derivado de la pimienta, puede ser útil para tratar la alodinia y la hipersensibilidad de la DSR. Se cree que esta sustancia, que se vende sin receta como crema al 0,025 % y al 0,075 %, actúa deplecionando la sustancia P de los terminales nerviosos periféricos. La crema se debe aplicar 4 veces al día en las áreas afectas y quizá sean necesarias de 4 a 8 semanas de tratamiento para obtener beneficios completos.17 Por fortuna existen pocos efectos secundarios, excepto irritación local, siempre que se evite el contacto con las membranas mucosas. La calcitonina, el polipéptido natural que regula el calcio, ha tenido éxito en Europa en el tratamiento la DSR. Se desconoce el meca-

nismo de acción, pero se dice que la tasa de eficacia oscila entre el 55 % y el 70 %.17 Se han empleado dosis de 100 unidades de calcitonina de salmón diarias por vía intramuscular durante 15 días. Los efectos secundarios fueron frecuentes y comprendieron enrojecimiento, náuseas, vómitos y cefalea.

Terapia psicológica. Es importante que el paciente mantenga una actitud emocional positiva y la terapia dirigida a ese objetivo puede ser útil. También puede tener valor la terapia frente a algunas de las consecuencias emocionales de la DSR, como ansiedad, depresión e incluso intentos de suicidio, que no son raros en este grupo de pa-cientes.17 La biorretroalimentación es válida para mejorar la DSR.

Prevención

Aunque resulta imposible la prevención primaria de la DSR, la prevención secundaria es de gran utilidad. Cuanto antes se diagnostique la enfermedad y más pronto se inicie el tratamiento, mejor será el pronóstico. Puesto que los componentes psicológicos se hacen cada vez más importantes conforme se prolonga la DSR, la resolución de esos temas en fases precoces puede contribuir a minimizar el sufrimiento de los pacientes y prevenir el suicidio.

Temas relacionados con la familia

Los miembros de la familia pueden necesitar ayuda para comprender que incluso los traumatismos poco importantes son capaces de originar problemas serios. La inclusión de los familiares en las explicaciones puede facilitar la comprensión y la comunicación, que es esencial para tratar esta enfermedad. A veces, la familia, al igual que muchos profesionales de la salud, considera los síntomas de DSR como una forma de somatización. El explicar que la DSR no es en principio un trastorno psicológico, aunque puede incluir un componente psicológico marcado, ayuda a conservar el funcionamiento de la familia.