Distocia: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

La distocia o parto difícil es un problema especialmente molesto tanto para la paciente primípara como para el médico que la atiende. Representa casi el 50 % de las cesáreas realizadas en mujeres nulíparas durante los últimos 25 años, donde esta intervención era tan frecuente que parecía una “epidemia”. Puesto que un primer parto presenta características muy peculiares que pueden favorecer la distocia, los autores han preferido centrarse sobre todo en la prevención y el tratamiento de la distocia como la experimentan las pacientes nulíparas.

Definiciones

Prolongación de la fase latente del parto

La fase latente del parto se caracteriza por contracciones regulares y a menudo dolorosas, con borramiento gradual del cuello uterino pero con dilatación mínima. La paciente nulípara es la que presenta con mayor frecuencia este tipo de parto. Se le denomina “prolongado” cuando dura más de 20 horas.

Fase activa del parto: definición del inicio del parto

La fase latente del parto no es más que una transición a la fase activa, en la que la paciente nulípara presenta un bo-rramiento casi completo del cuello uterino, cosa que no ocurre en la paciente multípara. El vértice fetal suele estar bien encajado y el cuello uterino mide 3-4 cm. En este momento es cuando, usando el modelo de tratamiento activo del parto del National Maternity Hospital de Dublín, (Irlanda), se hace el diagnóstico de “parto”.11 También éste es

el momento en que cabría esperar que el proceso de parto siguiera una curva de tipo Friedman, con una dilatación del cuello uterino de aproximadamente 1 cm/hora.

Trastornos de la dilatación

Ocurren cuando los progresos en la dilatación del cuello uterino y en el descenso de la cabeza fetal son más lentos de lo esperado. Este diagnóstico se hace cuando la dilatación cervical es de 0,5 cm/hora o inferior, durante un período de 4 horas.12 Se define como “paro secundario del parto” aquel en el que ha tenido lugar un cese en el progreso del proceso de parto durante su fase activa, incluida la fase 2.

Prolongación de la fase 2

Nos referimos a la prolongación de la fase 2 del parto cuando en la mujer nulípara dicha fase tiene una duración de más de 2 horas. El ACOG ha revisado la definición de “prolongación de la fase 2” como aquella que dura más de

3 horas si se utiliza anestesia regional, reconociendo así el hecho de los efectos adversos que el bloqueo epidural puede ejercer sobre un empuje eficaz por parte de la madre.13

Desproporción cefalopélvica

La desproporción cefalopélvica (DCP) tiene lugar cuando el médico juzga que la cabeza del feto no podrá atravesar la pelvis de la madre. Este diagnóstico es muy frecuente en EE.UU. y se atribuye a menudo a una pelvis materna estrecha. La tendencia a diagnosticar por exceso esta situación es evidente, si se considera que, retrospectivamente, el 65-85 % de estas pacientes sometidas a cesárea por DCP tienen después partos por vía vaginal.14 Otras causas de DCP relativa son la macrosomía fetal y la posición y presentación anormales. La posición persistente occipitopos-terior (OP) provoca con frecuencia tanto parto prolongado como desproporción cefalopélvica.

Parto disfuncional primario

El parto disfuncional primario ocurre cuando el médico juzga que las contracciones uterinas son ineficaces durante la fase activa del parto, lo cual provoca dilatación prolongada del cuello uterino y retraso del descenso del feto. Los irlandeses creen que, en las mujeres nulíparas, la causa de la distocia son las contracciones uterinas inadecuadas en el 85 % de los casos.11

Factores o situaciones asociados a distocia

Diagnóstico impreciso de parto

Aunque resulta tentador intervenir con oxitocina, amnio-tomía o anestesia regional en la primípara agotada por una fase latente prolongada del parto, este tipo de intervenciones no son recomendables y se considera prematuro hacer un diagnóstico de distocia.12

Uso de la monitorización fetal electrónica continua

En comparación con la auscultación fetal intermitente, la MFE continua aumenta la incidencia de cesáreas y de partos vaginales asistidos, sin que por ello mejoren los resultados neonatales.15 Esta técnica de vigilancia fetal también li-

mita el movimiento materno, lo que tiende a aumentar el uso de la anestesia regional.16

Uso de la anestesia regional

El uso de la anestesia epidural se asocia a un aumento de la incidencia de intervenciones quirúrgicas.17 En la actualidad se pueden realizar bloqueos epidurales con un bloqueo motor mucho menor, sobre todo durante la fase 2, con lo que también es menor el efecto nocivo que producen sobre la fuerza de empuje de la madre para expulsar el niño.18

Ansiedad materna durante el parto Existen pruebas de que la provisión de un apoyo emocional continuado en la fase activa y en la fase 2 del parto mejora los resultados perinatales. Se asocia a una menor necesidad de la anestesia epidural, a una menor distocia, a una reducción de la incidencia de cesáreas o partos vaginales asistidos, a un mayor éxito de la lactancia materna y a una menor depresión posparto.19

Prevención

Los siguientes puntos resumen muchas de las estrategias utilizadas por los médicos de familia para disminuir la incidencia de partos difíciles en las pacientes nulíparas.

1. A las mujeres embarazadas se les informará que es frecuente y “normal” que los dolores del parto duren horas o días sin que se observe una dilatación apreciable del cuello uterino. A veces, se les administran fármacos por vía oral o parenteral para tratar el dolor o la fatiga.

2. Se les informará también sobre cuándo se realiza el diagnóstico de la fase activa del parto. Se las animará para que llevan a cabo una monitorización intermitente y para que a menudo cambien de postura con libertad o que caminen durante el parto. Aunque suele disponerse de anestesia epidural, se les debe decir que existen otras muchas opciones para ayudarlas a tolerar los dolores del parto.

3. Hay que indicarles que deben encontrar a alguien que las ayude a aguantar la fase activa del parto. Hay que hablar también con el hospital para que, si se puede, disponga de un miembro del personal de enfermería o de otro personal especializado para proporcionar apoyo emocional continuado.

4. Se trabajará con los anestesistas para reducir al mínimo el bloqueo motor experimentado por las pacientes, sobre todo durante la fase 2.

Tratamiento

Amniotomía

Cuando se realiza tras una dilatación cervical de 3 cm y cuando la cabeza del feto se encuentra ya bien encajada en la pelvis, la amniotomía acorta la duración del parto aproximadamente 1,5 horas, y también disminuye la necesidad de aumentar la oxitocina, sin que por ello empeoren los resultados neonatales.20 De forma aislada, esta intervención no disminuye el número de cesáreas.

Persistencia de la posición occipitoposterior

Las pacientes nulíparas con una fase activa del parto prolongada y dolor de espalda presentan a menudo un feto en posición OP. Si pueden soportar el dolor de espalda, hay que recomendarles que caminen. Existen datos evidentes preliminares de que adoptando una posición manos-rodilla se ayuda a la rotación fetal espontánea.21 Si la posición OP persiste, puede intentarse la rotación manual hasta una posición occipitoanterior (OA), ya al principio de la fase

2, antes de que se haya formado un caput apreciable. Si el vértice fetal desciende a + 2 o menos, y existen indicaciones al respecto, puede intentarse un parto vaginal asistido manteniendo el feto en una posición OP persistente. Sin embargo, en esta situación hay más probabilidades de que el intento no dé resultado.

Uso de oxitocina en los trastornos de la dilatación

El uso de la oxitocina para tratar unas contracciones uterinas ineficaces se debe hacer tras el diagnóstico de distocia. No hay pruebas de que la colocación de un catéter de presión intrauterino mejore los resultados maternos ni fetales.12 En un estudio preliminar, el tratamiento con oxi-tocina de los trastornos de la dilatación en la fase 2 se asoció a un aumento de la incidencia de parto vaginal espontáneo.22

Estrategias en la fase 2

Además del uso de oxitocina existen evidencias preliminares de que retrasar el inicio de la fuerza de empuje de la madre hasta que la cabeza del feto se encuentre en el suelo de la pelvis puede asociarse a una disminución de la necesidad de parto asistido, sin que por ello empeoren los resultados fetales.23 En este estudio se empleó esta técnica sólo con mujeres sometidas a anestesia epidural.

Distocia de hombros

Aunque la distocia de hombros es una urgencia obstétrica infrecuente (ocurre sólo en el 0,15-0,60 % de los partos), todos los médicos deben estar preparados para poder tratar esta complicación del parto de consecuencias potencialmente nefastas. La distocia de hombros se define como el impacto del hombro anterior contra la sínfisis púbica, una vez que se ha expulsado la cabeza fetal. Aunque la incidencia aumenta con el peso del feto, la predicción de la macrosomía es de escasa ayuda para evitar esta complicación, ya que más del 50 % de los casos de distocia de hombros se presentan en fetos que pesan menos de 4.000 g.24 Los factores de riesgo previos al parto incluyen la diabetes materna, la obesidad y el excesivo aumento de peso de la madre, un diámetro anteroposterior (AP) estrecho en la pelvimetría clínica y los antecedentes de distocia de hombros. Dicha complicación aparece con frecuencia en pacientes de bajo riesgo.25

Diagnóstico

El médico debe conocer los factores de riesgo intraparto. Así, se pueden considerar pistas para la sospecha de una distocia de hombros, la prolongación de la fase activa de la

fase 1 del parto, la prolongación de la fase 2, las sacudidas de la cabeza fetal durante la fase 2 y la necesidad de un parto asistido mediante ventosa o fórceps. La distocia de hombros se diagnostica si durante el parto la cabeza fetal se retrae de inmediato hacia el periné y el hombro anterior no es expulsado al realizar una suave tracción hacia abajo.

Tratamiento

La respuesta a esta urgencia obstétrica debe ser inmediata y decidida. Resulta aconsejable que el médico esté preparado para tratar esta complicación mediante un entrenamiento adecuado y siguiendo los protocolos de cada centro. El protocolo deberá incluir la alerta a personal extra, el registro del momento y la secuencia de maniobras utilizadas para solucionar la distocia y la preparación para la reanimación del recién nacido. Carlan et al26 han desarrollado un orden lógico de maniobras (la palabra mnemo-técnica HELPER) que ha sido ampliamente difundido y que ha demostrado su utilidad en el tratamiento urgente de la distocia de hombros (tabla 14.1).27 Aunque la lesión fetal permanente es rara, puede ocurrir incluso en los casos bien atendidos. Hay que examinar a fondo al recién nacido en busca de lesiones del plexo braquial y fracturas de la clavícula y el húmero. También es importante la documentación completa y una buena comunicación con la paciente y la persona que la ayuda en el parto.

TABLA 14.1. HELPER(R): conducta ante la distocia de hombros

Vigilancia fetal intraparto

Habitualmente el feto se halla bien adaptado para extraer oxígeno de la circulación materna durante el parto. Sin embargo, la aparición de complicaciones puede disminuir la oxigenación fetal y provocar lesiones a órganos y sistemas o incluso la muerte del feto. El aporte de oxígeno depende del flujo sanguíneo uterino y puede verse alterado por la hiperestimulación uterina, la posición de la madre y la anestesia regional. Diversas complicaciones (p. ej., pre-eclampsia, desprendimiento de placenta, placenta previa y corioamnionitis) pueden alterar incluso más el flujo sanguíneo y el intercambio de oxígeno intraplacentarios. Durante el parto el cordón umbilical es vulnerable al prolapso o a la compresión, lo cual interrumpe también el aporte de oxígeno al feto. Cualquiera de estas complicaciones puede ser más grave en los fetos prematuros o con retraso del crecimiento, ya que son más susceptibles a los efectos de la hipoxia y de la acidosis. El objetivo de las técnicas de vigilancia fetal intraparto es detectar la hipoxia y la acidosis fetales o su combinación (asfixia) para poder intervenir a tiempo.10

Métodos de vigilancia

Monitorización de la frecuencia cardíaca fetal

El sistema nervioso central (SNC) del feto es susceptible a la hipoxia. Puesto que la frecuencia cardíaca fetal (FCF) se halla bajo el control del SNC a través de reflejos simpáticos y parasimpáticos, los cambios del patrón de la FCF pueden indicar una disminución de la oxigenación del SNC o de las respuestas reflejas. Normalmente, la FCF basal es de 120 a 160 latidos por minuto. La taquicardia (> 160 lat/min) o la bradicardia (< 120 lat/min) pueden indicar hipoxia del SNC. Sin embargo, un patrón basal más importante es la variabilidad de la FCF, que puede estar representada por variaciones de la frecuencia cardíaca de latido en latido. La variabilidad normal de la FCF (> 6 lat/min) implica que el SNC recibe una oxigenación adecuada en el momento de la observación. Las alteraciones periódicas de la FCF se encuentran dentro de unos patrones bien definidos. Las aceleraciones de la FCF que tienen lugar con las contracciones o los movimientos fetales constituyen hallazgos normales en los fetos bien oxigenados. Las desaceleraciones variables (de comienzo y fin bruscos y de duración, profundidad y forma variables) están ocasionadas por la compresión del cordón umbilical y, si son intensas o persistentes, pueden indicar sufrimiento fetal. Las desaceleraciones precoces (reflejo de la contracción) se deben a una respuesta refleja vagal a la presión cefálica y suelen ser benignas. En cambio, las desaceleraciones tardías (regulares, con un comienzo y un nadir retrasados 10-30 seg respecto al inicio y el vértice de la contracción) son secundarias a una hipoxia fetal transitoria que aparece como respuesta a la hipoperfusión pla-centaria que se presenta durante las contracciones.

Estos patrones de la FCF pueden evaluarse mediante auscultación (estetoscopio DeLee o ecografía Doppler) o por monitorización electrónica (externa o interna). Con la aparición durante la década de los años 70 de la monito-

rización electrónica continua de la FCF (monitorización fetal electrónica, MFE), se tenía la esperanza de eliminar prácticamente por completo la morbididad y la mortalidad fetales asociadas a la asfixia intraparto. Los resultados de estudios retrospectivos exhaustivos que usaban casos controles históricos eran muy prometedores. Sencillamente, se suponía que la MFE continua sería más eficaz que el método de auscultación intermitente. Sin embargo, numerosos estudios aleatorios controlados de tipo prospectivo no han confirmado las esperanzas originales respecto a la mejoría de los resultados en los recién nacidos. Específicamente, los estudios aleatorios controlados de la MFE continua, en comparación con el método de la auscultación intermitente, no han demostrado reducción de la morbididad y mortalidad perinatales, ni mejoría de las puntuaciones Apgar o de los resultados neurológicos inmediatos posparto, ni tampoco reducción de la incidencia de parálisis cerebrales. En comparación con la monitorización intermitente, la incidencia de las convulsiones neonatales disminuye cuando se utiliza la MFE continua junto con la extracción de muestras de sangre del cuero cabelludo fetal, pero esto sólo tiene lugar en los embarazos con complicaciones como posmadurez, rotura prolongada de las membranas o uso de oxitocina. El empleo de la MFE continua se asocia con un aumento de la frecuencia del diagnóstico de sufrimiento fetal y también con un aumento de las tasas de parto instrumental y de cesáreas.28

Estos estudios hicieron que el ACOG recomendase el empleo de la auscultación intermitente como una alternativa razonable a la MFE, controlando la FCF durante un minuto después de las contracciones, cada 30 minutos en la fase 1 del parto y cada 15 minutos en la fase 2 del parto de las pacientes de bajo riesgo. En las pacientes de alto riesgo la monitorización puede hacerse cada 15 minutos en la fase 1 y cada 5 minutos en la fase 2.10 Muchos centros hospitalarios defienden todavía el uso de un registro continuo de la MFE de 20 minutos de duración al ingresar o antes de enviar a la paciente a su domicilio tras una comprobación del parto.

El esquema de clasificación actual de los patrones de la FCF los divide en dos categorías: tranquilizadores y no tranquilizadores (tabla 14.2). Por suerte, el “sufrimiento fetal” (hipoxia y acidosis progresivas) es raro y el diagnóstico no puede hacerse tan sólo con el registro de la FCF. Hay que abandonar el uso de este término. En cambio, clínica-

mente es más importante describir los patrones de la FCF, su gravedad y los planes de tratamiento que se deben aplicar en cada caso.

Monitorización del pH fetal en muestras de sangre del cuero cabelludo

Se ha demostrado que la toma de muestras de sangre en el cuero cabelludo del feto para determinar la presencia de acidosis disminuye la tasa de resultados falsos positivos de la MFE continua, por lo que reduce la frecuencia de las cesáreas y de partos con fórceps.29 Un pH fetal de 7,25 o superior es tranquilizador. Ante un pH de 7,20-7,24 hay que repetir la determinación. Si el pH es inferior a 7,20, está justificado el adelantar el parto de inmediato. Como una alternativa a la determinación del pH en el cuero cabelludo del feto, numerosos estudios han demostrado la existencia de una correlación entre las aceleraciones espontáneas o inducibles de la FCF y los fetos no acidóticos. Las aceleraciones pueden inducirse por estimulación del cuero cabelludo o por estimulación vibroacústica con una laringe ar-

tificial.30,31

Pulsioximetría fetal

En la actualidad se está desarrollando tanto hardware como software para la monitorización continua de la pul-sioximetría fetal mediante un pequeño catéter colocado en la mejilla o la sien del feto. Aunque es una técnica menos invasiva que la determinación del pH en el cuero cabelludo, ha sido difícil idear un sensor adecuado y aún no se han establecido los valores normales. Antes de introducirla como un sistema de rutina en la vigilancia fetal hay que demostrar su eficacia en múltiples estudios aleatorios contro-

lados.32

Tratamiento de la vigilancia fetal con patrón no tranquilizador

Medidas generales

Cuando el médico se encuentra ante unos patrones de la FCF no tranquilizadores, debe instaurar unas medidas generales para mejorar la oxigenación fetal y la perfusión placentaria. A la madre puede administrársele oxígeno con mascarilla. El flujo sanguíneo uterino puede mejorarse cambiando a la paciente a una posición de decúbito lateral o genupectoral. También puede interrumpirse la oxi-tocina para reducir el estrés de las contracciones uterinas. La hipotensión materna puede solucionarse administrando líquidos por vía intravenosa para normalizar el volumen intravascular o efedrina (2,5-10,0 mg por vía i.v.) para normalizar la hipotonía vascular debida al bloqueo epidural.

Administración de tocolíticos

La actividad uterina contribuye a menudo a la aparición de patrones de la FCF o a valores del pH fetal en el cuero cabelludo no tranquilizadores. El tratamiento tocolítico disminuye o suprime la actividad uterina, eliminando así el efecto isquémico de las contracciones uterinas y mejorando el estado metabólico del feto antes del parto. Los to-colíticos pueden ser particularmente importantes para ga-

nar tiempo cuando existen retrasos inevitables para llevar a cabo un parto quirúrgico. Los estudios aleatorios controlados han demostrado que la terbutalina (0,25 mg por vía s.c. o 0,125-0,25 mg por vía i.v.) es más eficaz que el sulfato de magnesio (2-4 g por vía i.v. durante 20 min); su único efecto secundario es una taquicardia materna tran-sitoria.33

Amnioperfusión

El oligohidramnios puede producir compresión del cordón umbilical y alterar la oxigenación fetal; de hecho, suele asociarse a patrones de la FCF no tranquilizadores, aci-dosis fetal o incluso muerte del feto. Cuando se reconoce al observar desaceleraciones variables recurrentes o al observar un volumen bajo de líquido amniótico en la ecografía o en asociación con un meconio espeso, el oligohi-dramnios puede tratarse mediante amnioperfusión, perfundiendo suero fisiológico caliente a través de un catéter de presión intrauterino. La técnica de perfusión continua es eficaz; se administra una dosis de entrada de 250-500 ml a 10-15 ml/min, seguida de una dosis de mantenimiento de 1-3 ml/min. Los estudios aleatorios controlados sobre amnioperfusión de suero fisiológico han demostrado que reduce las tasas de cesárea en los casos de

sufrimiento fetal y que mejora las puntuaciones de Apgar y los resultados neonatales cuando el líquido amniótico aparece teñido de meconio.34

Parto

Si la vigilancia fetal vuelve a unos patrones tranquilizadores (resolución de los patrones anormales de la FCF, mejoría del pH fetal en la sangre del cuero cabelludo) tras la utilización de las medidas generales de tratamiento, de la administración de tocolíticos, de la amnioperfusión o de ambas cosas, puede permitirse la continuación del parto bajo una estrecha observación y haciendo las preparaciones necesarias por si fuera necesario llevar a cabo un parto quirúrgico. En cada caso hay que aplicar el juicio clínico para determinar el modo más seguro de dar a luz (parto vaginal o cesárea). En la figura 14.1 se muestra un algoritmo útil para la vigilancia de la paciente que está de parto.