Dispositivos anticonceptivos intrauterinos

La popularidad de los dispositivos anticonceptivos intrauterinos (DIU) no ha aumentado a pesar de las pruebas sobre su efectividad y seguridad. Aunque las reclamaciones legales relacionadas con el empleo de los DIU existentes en la actualidad en el mercado son mínimas, la razón más común por la que los clínicos se muestran reacios a insertarlos es el temor a reclamaciones legales por mala práctica. Todos los DIU aprobados por la U.S. Food and Drug Administration (FDA) se han retirado del mercado, excepto el de progesterona y el modelo T de cobre. La decisión de interrumpir la comercialización de la mayoría de los DIU se basó en razones económicas más que médicas.

Es preocupante la posibilidad de que los DIU actúen como abortivos. La investigación ha demostrado que el DIU ejerce un efecto fuera del útero al interferir con el proceso reproductor antes de la fertilización. La tasa de recuperación de óvulos de los lavados tubáricos de mujeres con y sin DIU, tras intervalos conocidos después del pico de hormona luteinizante (LH) a mitad del ciclo menstrual, demuestra la presencia de óvulos no fertilizados en las cavidades uterinas de todas las usuarias.2 La tasa de recuperación de óvulos tubáricos fue sustancialmente más baja en las usuarias de DIU que en las controles. Las posibles explicaciones comprenden fracaso de la liberación del ovocito desde el folículo roto, falta de captación del ovocito por la fimbria tubárica, transporte acelerado a lo largo de la trompa o alteraciones en la composición bioquímica o celular del fluido tubárico que conducen a lisis prematura del óvulo. En ese estudio se postuló que el principal modo de acción de los DIU no era la destrucción de embriones vivos.

El reflujo de líquido desde el útero hacia las trompas de Falopio permite la mezcla de fluidos. Las concentraciones de cobre son similares en el fluido del útero y en el de las trompas de las usuarias de DIU de cobre, lo que puede explicar el efecto del metal sobre el ovocito.3 Comparadas con un grupo control, las mujeres que utilizan DIU de cobre no muestran aumento del nivel de gonadotropina co-riónica humana (HCG) después de la ovulación, lo que indica que esas mujeres no conservan su fertilidad natural.4 En lo que respecta a los DIU sin cobre, es posible que intervengan otras sustancias producidas o liberadas por el útero, por ejemplo lisozimas, capaces de interferir con la maduración del ovocito.2

Se ha expuesto que otro modo de acción del DIU consiste en la inducción de una reacción inflamatoria estéril local dentro de la cavidad uterina. Se ha demostrado un aumento del 987 % en el número de células inflamatorias presentes en los lavados endometriales 18 semanas después de la inserción de un DIU.5 Se cree que los productos del catabolismo de tales células inflamatorias pueden tener un efecto tóxico sobre los espermatozoides. Los DIU de cobre inducen una respuesta inflamatoria más intensa que los de otros metales, por ejemplo los de cinc.

En la actualidad se comercializan dos tipos de DIU en EE.UU.: el TCU 380A y un DIU liberador de progesterona. Los DIU más antiguos, como el T de cobre y el de asa Lip-pes, aunque no se comercializan están aprobados por la FDA y no deben ser extraídos prematuramente, a menos que las pacientes experimenten problemas relacionados con su uso.

El DIU con forma de T pretende adaptarse al contorno de la cavidad uterina cuando el útero se contrae, y minimizar así la distorsión de la pared del órgano. La adición de alambre de cobre alrededor del dispositivo aumenta su efectividad anticonceptiva. El TCU 380A está formado por alambre de cobre enrollado alrededor de cada una de las ramas horizontales de la T y alrededor del vástago, y conserva su efectividad durante por lo menos 10 años.

El otro modelo de DIU libera 65 !xg de progesterona al día, una cantidad suficiente para evitar el embarazo pero no para elevar la concentración sérica de la hormona. Debido a que la progesterona de este dispositivo se agota a los 18 meses, debe sustituirse todos los años. El nuevo dispositivo se puede insertar inmediatamente después de extraer el antiguo. El DIU liberador de progesterona reduce los retortijones y la pérdida sanguínea menstrual, por lo que resulta excelente para pacientes con dismenorrea o menorragia.

Las candidatas óptimas para el uso de un DIU son mujeres que han tenido por lo menos un hijo, mantienen una relación monógama, experimentan riesgo bajo de enfermedad de transmisión sexual y no desean la esterilización permanente. Se ha dicho que, en teoría, la edad y la nulipa-ridad no son contraindicaciones absolutas. La presencia de enfermedad de transmisión sexual conlleva una probabilidad más alta de complicaciones. El médico debe conocer a fondo la información proporcionada en el folleto del fabricante. La paciente y el médico deben firmar el consentimiento informado. El DIU se puede insertar en cualquier momento del ciclo menstrual, siempre que la paciente no esté embarazada. Alrededor del 2 % de las mujeres expulsan de forma espontánea el DIU durante el primer año.

No son candidatas para su uso las mujeres con infección pélvica aguda o historia de enfermedad inflamatoria pélvica (EIP), las sometidas a cirugía previa que pudiera predisponer al embarazo ectópico, las que presentan anomalías uterinas con distorsión de la cavidad del útero, ni las que sufren carcinoma genital conocido o sospechado. Las contraindicaciones específicas para la inserción del TCU 380A comprenden enfermedad de Wilson y alergia al cobre. No se debe insertar ningún dispositivo en una cavidad uterina que mida menos de 6,5 cm desde el orificio externo. Aunque en la etiqueta actual se recomienda que no lo utilicen mujeres con diabetes mellitus de tipo II (no dependiente de insulina), debido a las consecuencias potencialmente graves de la EIP en esas pacientes, estudios más recientes no apoyan tal recomendación. La salpingitis con fiebre, la perforación uterina y el embarazo ectópico no son más frecuentes en las pacientes diabéticas que en las de control.6

Los DIU con progestágenos producen un aumento marcado de la relación entre embarazos ectópicos y normales, que varía en relación inversa con la dosis.7 Las tasas de embarazo ectópico específicas para la edad son seis veces superiores en las mujeres que utilizan DIU de cobre o no medicados que en las controles.

La relación entre EIP y DIU está bien documentada. Al parecer, tal relación se debe a diseminación directa de los microorganismos desde la cavidad uterina infectada hacia las trompas de Falopio.8 Sin embargo, según una nueva evaluación de los riesgos asociados con el empleo de DIU, es probable que el peligro de EIP fuese sobrestimado por errores metodológicos en los primeros estudios de tipo caso-control, que se hicieron de forma precipitada en respuesta a la preocupación pública por la seguridad de tales dispositivos. Muchas veces se emplearon como controles grupos de pacientes que utilizaban métodos de barrera o anticonceptivos orales, y es bien sabido que esas formas de anticoncepción pueden proteger frente a la EIP.8 Parece existir un pequeño aumento del riesgo de EIP relacionado con la contaminación de la cavidad uterina durante la inserción del DIU. Ese aumento del riesgo puede guardar relación con la técnica de inserción, la pre-valencia de microorganismos virulentos en la flora vaginal de diferentes poblaciones y la disminución de las defensas inmunes en el cérvix.9 El riesgo de EIP después de insertar un DIU disminuye hasta niveles basales a los 5 meses de la inserción. La EIP adquirida más de 4 meses después de la inserción se deberá probablemente a contagio de una nueva enfermedad de transmisión sexual (ETS). La administración de antibióticos profilácticos en el momento de la inserción puede tener un efecto protector contra la EIP.10

El Women’s Health Study evaluó a las pacientes ingresadas con el diagnóstico de EIP. Comparadas con las mujeres que no empleaban ninguna forma de anticoncepción, las usuarias de DIU mostraron un aumento estadísticamente significativo del riesgo de EIP. La utilización de cualquier DIU aumenta al doble la probabilidad de infertilidad tubárica primaria.11 El empleo de un DIU por mujeres con antecedentes de infección genital o pélvica conlleva otro aumento al doble del riesgo. De acuerdo con los datos disponibles, el DIU no debe ser el método anticonceptivo de primera elección para las pacientes nulíparas.

La EIP actinomicótica guarda relación con el empleo del DIU. La identificación de especies Actinomyces en la preparación para citología de una mujer usuaria de DIU exige investigación, aunque no está clara la relación entre frotis de Papanicolaou positivo para Actinomyces y desarrollo eventual de actinomicosis pélvica. No existen pruebas de la necesidad de tratar con antibióticos a las pacientes sin síntomas por el hallazgo incidental de Actinomyces en el fro-tis de Papanicolaou. Se aconseja extraer el DIU y repetir la citología a los dos meses; si el microorganismo ha desaparecido al cabo de ese tiempo, se puede insertar un nuevo DIU.12 En las pacientes con síntomas se eliminará el DIU y se administrarán antibióticos parenterales. Las especies Actinomyces pueden dar lugar a formación de abscesos pélvicos e imitar una neoplasia maligna de la pelvis, por lo que muchas veces se recurre al tratamiento quirúrgico. Dado el alto riesgo de complicaciones quirúrgicas, en general se acepta que el tratamiento inicial primario para las pacientes estabilizadas debe consistir en la administración de dosis altas de penicilina; la cirugía precoz sólo está indicada para controlar complicaciones importantes como la obstrucción. Aunque la penicilina es el fármaco de elección, la tetraciclina, la eritromicina y la clindamicina parecen ofrecer alternativas aceptables.13 El tratamiento con penicilina hasta durante un año puede eliminar por completo la necesidad de cirugía.

Aunque la menorragia guarde relación con el uso del DIU, las mujeres parecen tolerar un aumento de la pérdida sanguínea menstrual de aproximadamente el 45 % sin desarrollar anemia14. Se ha demostrado que los inhibidores de la prostaglandina sintetasa, administrados durante la menstruación, disminuyen de forma significativa la pérdida de sangre. Una longitud de la cavidad uterina superior a 7,0 cm y una buena técnica de inserción disminuyen la probabilidad de tener que eliminar el dispositivo a causa de hemorragia y dolor.15

Se han publicado tasas de perforación alrededor de 1/1.000 inserciones de DIU, y esta complicación guarda relación en general con la fuerza ejercida durante la inserción. Si no se puede localizar el DIU dentro del útero, se realiza una ecografía. Cualquier DIU localizado fuera del útero se eliminará mediante laparoscopia. Se pueden producir complicaciones peritoneales graves si no se elimina un DIU abdominal. Si el DIU está localizado en el útero, se puede emplear un cepillo cilíndrico del tipo utilizado para obtener muestras de citología cervical, con el fin de extraer el cordón del DIU.16 Este procedimiento es menos invasivo que la inserción de ganchos.

No existen pruebas de que el DIU de cobre origine defectos en el desarrollo fetal si la paciente concibe mientras tiene colocado el dispositivo.17 El porcentaje de abortos espontáneos entre las pacientes que conciben con un DIU colocado oscila alrededor del 55 %, unas tres veces mayor que el de las controles. Si se extrae el DIU, el porcentaje disminuye hasta el 29 %. Los DIU no parecen tener efecto sobre la fertilidad subsiguiente.