Dispepsia – dolor epigástrico: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

La gastritis, la esofagitis y la úlcera péptica suelen presentarse con dolor epigástrico o dispepsia. La dispepsia es un malestar o dolor abdominal superior, que se asocia a menudo con sensación de plenitud, flatulencia, distensión abdominal, pirosis, intolerancia alimentaria, náuseas o vómitos. La dispepsia es un trastorno muy habitual. A pesar de los avances efectuados en el conocimiento de la etiología y del tratamiento de la úlcera péptica, el diagnóstico y terapia de la dispepsia siguen planteando problemas.

Epidemiología

La dispepsia es un trastorno frecuente, con una incidencia anual entre el 1 % y el 2 % de la población general, y una prevalencia que puede oscilar entre el 20 % y el 40 %. Las cuatro causas principales de dispepsia son: dispepsia no ulcerosa (DNU), enfermedad ulcerosa péptica (EUP), enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y gastritis. La DNU, la EUP, la ERGE y la gastritis son responsables de un porcentaje superior al 90 % de todas las causas de dispepsia. Además, otras causas menos habituales de dispepsia son la colelitiasis, la enfermedad del colon irritable, el cáncer esofágico o gástrico, la pancreatitis, el cáncer de páncreas, el síndrome de Zollinger-Ellison y la angina abdominal (capítulos 89, 90 y 93). Es muy probable que los pacientes que solicitan asistencia médica a causa de una dispepsia estén alarmados por la gravedad del síntoma, preocupados por la posibilidad de un cáncer o una cardiopatía, o experimenten un estrés superior al de las personas que no consultan por su dispepsia.1

Presentación

No existe un único síntoma que sea útil para diferenciar entre las distintas causas de dispepsia, aunque algunos pacientes presentan unas características predictivas de una enfermedad grave. Por ejemplo, como síntomas aislados, el dolor nocturno, el alivio del dolor tras la administración de antiácidos, el empeoramiento del dolor tras la ingesta de alimentos, la anorexia, las náuseas, y la intolerancia alimentaria no tienen ninguna utilidad para diferenciar entre las distintas causas de dispepsia. La edad superior a 50 años, el ser varón, los antecedentes de tabaquismo y un historial de enfermedad ulcerosa péptica o hernia hiatal es probable que se asocien a los diagnósticos de carcinoma gástrico, úlceras y estenosis esofágicas. Existe una gran solapación de los síntomas descritos por los pacientes con o sin diagnóstico confirmado por endoscopia.2 Con la posible excepción de la enfermedad ulcerosa péptica y la duodenitis, no existe ninguna asociación que tenga valor clínico, entre los hallazgos endoscópicos y los síntomas dispépticos. Siempre es necesario interrogar al paciente acerca del empleo de agentes antiinflamatorios no esteroideos (AINE), ya que su administración es una causa frecuente de enfermedad ulcerosa péptica. También tiene gran importancia preguntar sobre los síntomas relacionados con complicaciones graves de la enfermedad ulcerosa péptica, como síntomas de obstrucción, hematemesis, melenas, hematoquecia y pérdida de peso. En resumen, los síntomas no tienen utilidad alguna para la diferenciación entre las distintas causas de dispepsia.

Abordaje general

Hay que efectuar una evaluación completa e instaurar un rápido tratamiento a los individuos que presenten alguna evidencia de complicaciones de una EUP (p. ej., obstrucción de la salida gástrica o hemorragia) o de una enfermedad sistémica (p. ej., pérdida de peso, anemia). Esta situación no suele ser habitual. Debido a que la edad es el principal factor de predicción de la detección de una enfermedad “orgánica” en la exploración endoscópica, resulta necesario practicar una evaluación completa a los individuos mayores de 50 años. Para los pacientes restantes disponemos de dos posibles estrategias para el tratamiento de los síntomas dispépticos: a) terapia empírica y b) evaluación completa de una causa específica de los síntomas dispépticos.

El tratamiento empírico de la dispepsia consiste en una terapia estándar con antiácidos (tabla 87.1). Si el ensayo terapéutico inicial con antiácidos no logra aliviar los síntomas, será preciso probar la administración de un antagonista del receptor de la histamina-2 (H2RA), de sucralfato o de un inhibidor de la bomba de protones (IBP) antes de emprender una investigación adicional.

El tratamiento empírico se basa en cuatro principios fundamentales. En primer lugar, la mayoría de los pacientes presentan una DNU, una EUP o una ERGE. La mayoría de estos individuos mejoran con las terapias habituales con antiácidos. Un porcentaje aproximado al 70 % de los pacientes con EUP permanecen asintomáticos durante varias semanas, con independencia de la terapia administrada. En segundo lugar, el riesgo de cáncer, gástrico o esofágico, es bajo, sobre todo en pacientes menores de 50 años de edad. El empleo rápido y sin limitaciones de la endoscopia no

ha aumentado la detección precoz del cáncer gástrico. Incluso si un carcinoma gástrico se trata inicialmente de forma empírica, una demora de 4 a 8 semanas del tratamiento definitivo no tiene efecto alguno sobre el pronóstico. En tercer lugar, la historia natural de EUP (durante la era pre-Helicobacter pylori), la DNU y la ERGE se caracteriza por la periodicidad y la recurrencia. Si los síntomas recidivan es necesario someter al paciente a una evaluación completa. Este método tiene un potencial de ahorro de costes, ya que sólo los pacientes con síntomas recidivantes son evaluados con procedimientos caros como la endoscopia.

Cuando se dispone de esta técnica, la endoscopia superior es el procedimiento de elección para la investigación completa de los síntomas dispépticos. Aunque el tránsito gastrointestinal superior (TGIS) es menos caro y más asequible, tiene un índice de resultados falsos negativos que supera al 18 % en algunos estudios y un índice de resultados falsos positivos que oscila entre el 13 % y el 35 %. Además, el TGIS es poco eficaz en el diagnóstico de la ERGE y la gastritis, dos de las causas más habituales de dispepsia. Un TGIS negativo no descarta la existencia de una enfermedad, y en los casos indicados es preciso efectuar una evaluación adicional mediante endocospia superior. La en-doscopia superior presenta índices inferiores de resultados falsos negativos y falsos positivos, y permite efectuar biopsias, aunque sus costes son mayores y su disponibilidad depende de la presencia de un gastroenterólogo. Las indicaciones para endoscopia superior recomendadas por el American College of Physicians son: a) persistencia de los síntomas al cabo de 6 a 8 semanas de terapia; b) ausencia de respuesta a la terapia al cabo de 7 a 10 días; c) signos de complicaciones de úlcera péptica; d) signos de enfermedad sistémica, y e) recidiva de los síntomas.3

Todavía no se conoce el método preferible. Dos análisis de decisión han obtenido unos resultados similares. Fendrick et al4 abogan en favor de un método inicial empírico no invasivo, en tanto que Silverstein et al5 comprobaron que el ahorro de costes logrado con el método empírico era tan sólo modesto. En el único estudio aleatorizado que comparó el método empírico con la evaluación completa, Bytzer et al6 comunicaron que el tratamiento empírico generaba mayores costes que la práctica precoz de la endoscopia. Estos costes superiores se debían a un número mayor de días de enfermedad y al mayor empleo de medicaciones antiulcerosas efectuado en el grupo de tratamiento empírico. Varios autores7,8 han postulado que únicamente a los pacientes dispépticos con una serología positiva para H. pylori se les debe remitir a un estudio de endoscopia superior. Fraser et al7 comunicaron que la existencia de una úlcera péptica sin un tratamiento previo con AINE y con una serología negativa para H. pylori era improbable.