Dislipemias: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

Las dislipemias, es decir, la sobreproducción o el déficit de las lipoproteínas, son trastornos primarios del metabolismo de las lipoproteínas o alteraciones secundarias debidas al comportamiento o causas metabólicas. Constituyen un problema clínico frecuente, ya que cerca de un 25 % de los adultos estadounidenses presentan niveles de colesterol total (ColT) de 240 mg/dl o más y casi la mitad, un ColT superior a 200 mg/dl.1,2 Las pruebas de los estudios epidemiológicos, anatomopatológicos, animales, genéticos y metabólicos apoyan sin duda una relación causal entre las lipoproteínas séricas y la aterosclerosis.1,3

Las cuatro clases fundamentales de lipoproteínas son los quilomicrones y las lipoproteínas de muy baja densidad (lipoproteínas ricas en triglicéridos) (VLDL), las lipoproteínas de baja densidad (LDL) y las lipoproteínas de alta densidad (HDL). Los niveles óptimos de las lipoproteínas, que se muestran en la tabla 119.1, difieren en los pacientes con o sin aterosclerosis identificada. Todos estos niveles de riesgo se han establecido de manera arbitraria, porque el riesgo asociado tiene carácter lineal y las lipoproteínas actúan de forma sinérgica con los factores ambientales y metabólicos, es decir, el tabaco, la diabetes, la obesidad y la hipertensión, para promover la aterosclerosis y la trombosis.1-3 La presencia de varios factores de riesgo aumenta de manera exponencial el riesgo global de ateros-

clerosis.4,5

Un valor ColT mayor de 240 mg/dl con unas LDL superior a 160 mg/dl en un adulto se asocia con un aumento notable del riesgo de aterosclerosis y se considera un “colesterol alto”.1,2 Un valor ColT entre 200 y 239 mg/dl, con

unas LDL de 130 a 159 mg/dl, se considera “límite” porque el riesgo aumenta dentro de esta franja, sobre todo si concurren otros factores de riesgo.2 Un ColT de 200 mg/dl o más (con LDL > 130 mg/dl) en niños y adolescentes (de 2 a 19 años) excede del percentil 90 y se considera un “co-lesterol alto” en este grupo de edad, mientras que en los niños y adolescentes, los valores de ColT de 170 a 199 mg/dl se consideran “límites”.6

El tratamiento de las dislipemias ha reducido la morbididad y mortalidad de la enfermedad coronaria en muchos ensayos de prevención primaria y secundaria.1,7,8 Se ha demostrado en estos estudios que el tratamiento de las alteraciones lipoproteicas estabiliza o revierte la placa ate-rosclerótica en los enfermos coronarios de ambos sexos y reduce de manera espectacular los síntomas y las complicaciones clínicas.1,8,9 Los enfermos con dislipemia que más se benefician del tratamiento son los que padecen enfermedad coronaria o aterosclerosis, dislipemias genéticas o muestran varios factores de riesgo, incluyendo el trastorno de las lipoproteínas.

El objetivo diagnóstico esencial en todos los enfermos es la evaluación de la aterosclerosis y los factores de riesgo asociados a ella. Es esencial una evaluación clínica basada en una historia personal y familiar, una anamnesis nutricional, una exploración física dirigida, un examen de las posibles causas secundarias y la confirmación de las anomalías lipoproteicas para definir el riesgo global, descartar las causas secundarias e identificar los efectos genéticos y ambientales sobre las dislipemias antes de tomar las decisiones terapéuticas.

Cribado

Actualmente se recomienda el análisis de ColT y HDL a todos los adultos y niños de familias de alto riesgo.2,6 La medición del colesterol sanguíneo es de uso habitual para el mantenimiento periódico de la salud en las personas adultas e identifica a aquellas que precisan una evaluación posterior para controlar este riesgo.10 Existe controversia sobre el cribado sistemático de todos los niños pero se recomienda este análisis en los hijos de familias con aterosclerosis prematura o trastornos genéticos del colesterol.6 Existen pruebas de que las dislipemias constituyen un importante factor de riesgo después de los 65 años, sobre todo en presencia de aterosclerosis. El estudio de la dislipemia en personas adultas mayores depende de la motivación personal,

el pronóstico, las enfermedades asociadas y la posible mejoría en la calidad de vida.9,11

Las dislipemias son trastornos genéticos de herencia autosómica dominante frecuentes, modificados por los factores genéticos y ambientales (p. ej., estilo de vida), que afectan a varios miembros de las familias de alto ries-go.2’4’12’13 Si se detectan antecedentes familiares de ateros-clerosis prematura (antes de los 55 años) es necesario un cribado minucioso del enfermo y de los familiares de primer grado, porque en estas familias se detectan numerosas dislipemias y otros factores de riesgo.12

Las pruebas de colesterol en la consulta son prácticas y fiables, debido a los equipos analíticos mejorados, los programas de estandarización nacional y la evidencia de que los análisis de ColT y HDL resultan exactos sin necesidad de ayuno. Los enfermos en fase aguda o crónica (incluidos aquellos con un infarto reciente de miocardio), las mujeres embarazadas o los que pierden peso con rapidez presentan niveles fluctuantes de lipoproteínas, que no se deben medir hasta que se estabilice la situación.2 El aumento del líquido linfático en la muestra, bien por aplicar el torniquete durante mucho tiempo o exprimir el dedo después del pinchazo en la yema digital, eleva también el ColT de forma artificial. La variación biológica y los errores habituales de medición determinan una oscilación diaria del ColT entre 5 y 8 %; por eso, para decidir el tratamiento hay que tomar la media de dos análisis de colesterol en días diferentes.

No se recomienda realizar un cribado sistemático del perfil lipoproteico (análisis de ColT, HDL, LDL y triglicéri-dos) debido al coste, incomodidad y otros factores2,6. Se recomienda medir los perfiles lipoproteicos en los adultos y niños con antecedentes personales de ateros-clerosis, dos o más factores de riesgo para enfermedad coronaria, antecedentes familiares de dislipemia, antecedentes familiares de enfermedad coronaria prematura (con

edad < 55 años) en un familiar de primer grado o ColT medio superior a 200 mg/dl en dos ocasiones diferentes. Muchas personas con aterosclerosis presentan ColT inferior a 200-240 mg/dl, relacionado en muchos casos con anomalías combinadas de varias lipoproteínas o factores de riesgo múltiples.13 Los perfiles de lipoproteínas deben medirse después de un ayuno de 12 horas, porque los análisis de los triglicéridos (TG) son inestables fuera del ayuno. Si se analizan ColT, TG y HDL, se pueden estimar las LDL por la fórmula: Col-LDL = ColT - (Col-HDL - Col-VLDL) El contenido de colesterol de las partículas VLDL se puede calcular dividiendo los niveles clínicos de TG por 5. Este cálculo de las LDL no es exacto si los TG exceden de 400 mg/dl. Col-LDL = ColT - (Col-HDL + triglicéridos) Un perfil aislado de las lipoproteínas suele bastar para establecer la clasificación clínica e identificar las dislipemias según se indica en la tabla 119.2. El fenotipo de las lipopro-teínas sirve para la clasificación de Fredricksen-Levy y para el tratamiento directo, si los niveles de TG exceden de 400 mg/dl. Causas secundarias

Hay que descartar las causas secundarias siguientes de dis-lipemia antes de realizar un análisis exhaustivo o tratamiento: diabetes, hipotiroidismo, síndrome nefrótico,

enfermedad hepática obstructiva, mieloma, obesidad, consumo excesivo de alcohol, grasas o calorías y medicamentos (esteroides, betabloqueantes, diuréticos o ácido a’5-retinoi-co). Las causas secundarias más frecuentes de dislipemia se excluyen mediante una historia clínica dirigida, anamnesis nutricional, análisis de la hormona estimulante del tiroides (TSH) y estudio bioquímico en ayunas (que incluya glucosa, enzimas hepáticas, proteínas y creatinina). El hipotiroi-dismo debe valorarse en toda persona de edad avanzada o con niveles lipídicos previamente normales que presenta un aumento brusco de LDL o TG. El tratamiento de las causas secundarias suele determinar una mejoría intensa o normalización de los trastornos lipoproteicos.

Clasificación de las dislipemias

Las dislipemias se pueden clasificar en cuatro categorías con un sistema práctico basado en los parámetros clínicos, genéticos y bioquímicos que se enumeran en la tabla 119.2 y se exponen más adelante. Para ello se utilizan los datos de las lipoproteínas obtenidas en el cribado, que son útiles para aplicar el sistema de Fredricksen-Levy. El tratamiento concreto de cada una de las cuatro categorías diferentes de dislipemia se ilustra en los apartados siguientes de este capítulo.

Elevación del colesterol-LDL (LDL >130 mg/dl, TG < 200 mg/dl)

La elevación del colesterol-LDL sin elevación de TG puede ser primaria (de causa desconocida) o familiar. La hi-percolesterolemia familiar (HF) es un trastorno relativamente frecuente, en el que la forma heterocigótica afecta aproximadamente a 1 de cada 500 estadounidenses; se debe a la existencia de defectos en el gen del receptor de LDL. La HF se manifiesta por lo general durante la infancia y se caracteriza por una expresión autosómica dominante, con elevación selectiva de LDL (a menudo > 200 mg/dl) y por la presencia de un engrosamiento de los tendones extensores o de xantomas. La mayoría de las personas con elevación aislada de LDL no tienen HF y se considera que padecen una forma primaria de hipercolesterolemia. Múltiples factores, como la nutrición, la obesidad y los factores genéticos, contribuyen a la elevación de las LDL en la hipercolesterolemia primaria.

Hipertrigliceridemia (TG > 400 mg/dl)

Las hipertrigliceridemias son elevaciones de los quilomi-crones, de las lipoproteínas de densidad intermedia o de las VLDL. Como ambas formas de dislipemia se manifiestan clínicamente por la elevación de los TG, es necesario realizar una electroforesis de lipoproteínas (fenotipificación) para distinguirlas (tabla 119.2). Los TG basales superiores a 1.000 mg/dl suelen tener una causa genética pero también pueden obedecer a una combinación de predisposición genética y causas secundarias, como abuso de alcohol, diabetes, obesidad o síndrome nefrótico.3 Algunos fárma-

cos como los estrógenos, progestágenos, betabloqueantes o diuréticos tiacídicos pueden exacerbar las hipertrigliceri-demias.4

Se debe valorar la existencia de una hipertrigliceride-mia en todo paciente con pancreatitis. Las dislipemias con niveles de TG superiores a los 1.000 mg/dl se asocian a un riesgo elevado de pancreatitis posiblemente por obstrucción microvascular; no obstante, estos niveles descienden bruscamente durante los ataques agudos, lo que puede enmascarar la etiología de esta enfermedad que pone en peligro la vida del enfermo. La anamnesis familiar meticulosa, el cribado familiar y una nueva determinación de los niveles de TG tras la recuperación ayudan a identificar la hipertrigliceridemia como causa de la pancreatitis.

La elevación de los triglicéridos se asocia con un aumento del colesterol plasmático, presencia de formas ate-rogénicas de LDL y VLDL y niveles reducidos de HDL, todo lo cual aumenta el riesgo de aterosclerosis.3 Hasta hace poco se pensaba que no existía ninguna asociación entre los TG y la cardiopatía isquémica, ya que los análisis estadísticos de los datos epidemiológicos valoraban de forma independiente el riesgo asociado a la elevación de los TG. Sin embargo, éstos no son independientes de las demás lipoproteínas, puesto que su aumento suele asociarse a un descenso de HDL por producción inadecuada de éstas en presencia de hipertrigliceridemia. El riesgo de enfermedad coronaria aumenta, de acuerdo con los estudios, cuando los TG exceden de 200 mg/dl, debido a la transformación de las LDL y VDL en formas más atero-génicas.3

Descenso del colesterol-HDL (HDL < 35 mg/dl, TG < 200 mg/dl)

Las lipoproteínas de alta densidad son un factor de riesgo independiente para aterosclerosis y el indicador más potente de enfermedad coronaria prematura.1,2 El descenso de las HDL se asocia a factores genéticos, varones, hipertri-gliceridemias, consumo de tabaco, obesidad y estilo de vida sedentario. La hipoalfalipoproteinemia familiar (descenso de HDL) es un síndrome frecuente de descenso de las HDL, que se encuentra en el 7-10 % de los pacientes coronarios menores de 60 años; se caracteriza por valores de HDL inferiores a 35 mg/dl, TG inferiores a 200 mg/dl y una herencia autosómica dominante.13 Existen muchas formas genéticas de deficiencia de las HDL, pero son menos frecuentes. Algunos fármacos, como los betabloqueantes (no simpaticomiméticos), progestágenos y esteroides anaboli-zantes pueden reducir las HDL.

Dislipemias combinadas (LDL >130 mg/dl, TG > 200 mg/dl, HDL < 35 mg/dl)

La dislipemia combinada, un trastorno frecuente e importante, está presente en el 10-15 % de los supervivientes de un infarto de miocardio y en un alto porcentaje de los pacientes sometidos a cirugía de derivación coronaria.13 No se dispone de ninguna prueba específica para establecer este diagnóstico y en el momento de llevar a cabo la identi-

ficación del fenotipo de las lipoproteínas muchos laboratorios clínicos no distinguen entre el tipo IIB y el IV de Fredricksen-Levy. La identificación de las dislipemias combinadas se basa por lo tanto en la detección de anomalías lipoproteicas combinadas y en la presencia de varios miembros de una familia afectados. Dado que estos trastornos son probablemente poligénicos, los pacientes y los miembros afectados de su familia muestran inicialmente y con frecuencia diferentes tipos de dislipemias: un tercio sólo TG elevados, un tercio sólo LDL elevadas y el resto un patrón combinado.4,14 Las anomalías lipoproteicas asociadas a este trastorno a menudo no se manifiestan completamente hasta el principio de la edad adulta.

Los hallazgos asociados a este trastorno que aparecen con frecuencia en los pacientes con un patrón combinado son: obesidad del tronco, intolerancia a la glucosa, hipertensión e hiperuricemia. Además, las lipoproteínas sintetizadas por estas personas tienen un carácter más aterogéni-co (es decir, son densas y se oxidan con facilidad) y no son reconocidas por los receptores habituales de las lipoproteí-nas sino por los macrófagos arteriales encargados de la depuración.13 Por ello, este trastorno se asocia a menudo a aterosclerosis y enfermedad coronaria prematuras y precisa un control periódico de los individuos y de las familias de riesgo para descubrir las manifestaciones clínicas y las causas secundarias. Las causas secundarias de las dislipe-mias combinadas son hipotiroidismo, diabetes, abuso de alcohol, síndrome nefrótico y consumo de glucocorticoi-des (capítulos 59,97,120 y 121).

Un subtipo infrecuente de dislipemia combinada, que se asocia también a enfermedad coronaria prematura, es la disbetalipoproteinemia familiar (tipo III). Este trastorno se caracteriza a menudo por niveles de ColT y TG basales de aproximadamente 300 mg/dl y por la aparición de xan-tomas. Se recomienda investigar el fenotipo lipoproteico cuando se detecten niveles muy elevados de ColT y TG. Las recomendaciones terapéuticas son diferentes de las correspondientes a otras dislipemias combinadas (v. más adelante).

Tratamiento

no farmacológico de las dislipemias

Nutrición

La terapia nutricional es la base de todo programa de modificación de los lípidos séricos.15 Un consumo elevado de grasa saturada y colesterol aumenta el colesterol sérico y las LDL, porque altera la actividad de los receptores de lDl y quizá la síntesis de estas partículas. El consumo excesivo de calorías, causante del aumento de peso o de la obesidad, también eleva las LDL y VLDL, y reduce los niveles de HDL. La sustitución de la grasa saturada por grasa mo-noinsaturada, poliinsaturada o hidratos de carbono reduce las LDL y el ColT en la mayoría de las personas, pero la respuesta varía de forma individual. La fibra hidrosoluble reduce las LDL y, a veces, los TG. En general, las dietas ricas

en fibra comportan un menor riesgo de cardiopatía.16 La pérdida de peso corporal mejora todas las lipoproteínas séricas, en especial los triglicéridos.

Según los datos experimentales, los nutrientes antioxidantes (vitamina C, betacarotenos y vitamina E) disminuyen la aterogenicidad de las lipoproteínas y protegen de la oxidación.17 Un consumo adecuado de ácido fólico (400 !xg/día) impide las elevaciones de la homocisteína en el suero, que aumentan el riesgo de enfermedad coronaria e ictus.18 No se conocen bien las dosis seguras y eficaces de estos complementos nutricionales, pero según algunos estudios, los suplementos de vitamina E de hasta 400 U/día y de vitamina C de hasta 500 mg/día se asocian con resultados favorables y ningún efecto negativo. El betacaroteno y el ácido fólico, como muchos otros nutrientes potencialmente beneficiosos, se obtienen en cantidades suficientes con un consumo mínimo de 5 porciones de frutas y/o vegetales al día.

La primera fase del plan se recomienda a todos los estadounidenses que deseen prevenir las enfermedades del corazón y representa también el primer nivel para tratar las dislipemias.2,6 La segunda fase se aconseja a los pacientes que no alcancen los objetivos terapéuticos después de permanecer 3 meses como mínimo con la primera. Los enfermos que lleguen a la segunda fase es recomendable que consulten con un dietista diplomado. La respuesta del co-lesterol sérico a la dieta de la primera y segunda fases varía de forma significativa de una persona a otra pero la reducción alcanza, por término medio, un 10-15 %.19

Se ha recomendado una dieta muy pobre en grasa, conocida como “dieta de regresión”, para conseguir una modificación más imporante de los lípidos séricos y reducir la isquemia coronaria.20 En esta dieta el consumo total de grasa se limita al 10 % de las calorías y el colesterol, a menos de 5 mg/día y se pone mayor énfasis en las proteínas vegetales que en las animales. Hay que animar a los pacientes a que sigan este plan con la ayuda de un dietista, porque los niveles de ColT y LDL suelen mejorar de manera significativa. En la tabla 119.3 se resumen la primera y la segunda fases así como la dieta muy pobre en grasas. Estas normas generales de nutrición se pueden individualizar según las distintas dislipemias.

Elevación de las LDL

Los pacientes con elevación aislada de las cifras de LDL deben insistir en la reducción de las grasas saturadas y del colesterol, ya que son los principales elementos dietéticos que las elevan. En algunos casos el aumento del consumo de alimentos ricos en fibra soluble puede ser beneficioso para la reducción de las LDL. Las fuentes principales de fibra hidrosoluble son las frutas, vegetales, avena, cebada y las legumbres (judías y guisantes secos). Las dietas pobres en grasas que contienen cantidades abundantes de esos alimentos (20-25 g de fibra dietética al día) aportan una reducción adicional del 5-15 % de ColT y LDL. Se recomiendan los suplementos de fibra (psilio) a los pacientes incapaces de consumir una cantidad adecuada de fibra dietética, pero es preferible obtener la fibra de los alimentos por los nutrientes adicionales que los acompañan.

Elevación de los triglicéridos

Las partículas de VLDL contienen muchos triglicéridos, cuyo número depende de la cantidad total de grasa consumida y no de su tipo. Para prevenir la pancreatitis en pacientes con hipertrigliceridemia intensa (TG > 1.000 mg/dl) se recomienda un control estricto de la grasa, de tal forma que ésta suponga menos del 10 % de las calorías. Los pacientes de peso normal pueden utilizar trigli-céridos de cadena media para que la comida les resulte más agradable. Se aconseja la consulta con un dietista diplomado para asegurarse de que la dieta con muy poca cantidad de grasa resulta adecuada desde el punto de vista nutricional.

En los pacientes con triglicéridos entre 400 y 1.000 mg/dl, el mejor tratamiento es la reducción de peso; para fomentar su control, algunos expertos recomiendan una dieta muy pobre en grasas, con el correspondiente incremento de hidratos de carbono hasta cubrir el 70 % de las calorías. Sin embargo, este cambio puede provocar una elevación significativa de los triglicéridos en el suero en algunos pacientes, casi siempre en aquellos con intolerancia a la glucosa e insensibilidad a la insulina. Para éstos, se recomienda un plan nutricional que limite la grasa al 30 %, subrayando el consumo de grasas monoinsaturadas. Los pacientes que no presentan un aumento de los TG al incrementar la ingesta de hidratos de carbono consiguen los mejores resultados con un consumo de grasa del 10-20 %. El tratamiento óptimo se debe determinar con carácter individual. Se recomienda limitar o retirar el alcohol en los pacientes con hipertrigliceridemia. La ingesta suplementaria de fibra no reduce las LDL en estos pacientes hasta que no se controlan los TG.

Disminución de las HDL

No existen alimentos o nutrientes específicos que produzcan un aumento de los niveles de las HDL a excepción del etanol. Aunque el consumo moderado de alcohol se ha asociado a una elevación de las HDL, fomenta la obesidad, aumenta los TG y también la presión arterial. El eta-nol resulta tóxico para el miocardio, eleva la presión arterial y los TG, provoca adicción y tiene un efecto variable sobre las subclases de HDL. Por ello, el alcohol no se debería recomendar como tratamiento para la disminución de las HDL. La normalización del peso corporal es el objetivo principal de la terapia nutricional en el paciente con HDL bajas porque éstas disminuyen en los estados de obesidad y sobrepeso.

Dislipemias combinadas

En los pacientes con un patrón combinado también se debe subrayar el control del peso, que ejerce un impacto favorable sobre todas las lipoproteínas plasmáticas y sobre los demás riesgos observados a menudo, asociados a este patrón (intolerancia a la glucosa e hipertensión). Los pacientes deben alcanzar su peso corporal ideal reduciendo el consumo total de grasa, ya que esta medida también disminuye el consumo de grasa saturada y puede reducir las LDL. Algunos pacientes toleran grandes cantidades de hidratos de carbono complejos, aunque es necesario controlar la cantidad de hidratos de carbono concentrados (azúcares, dulces, postres) para reducir los TG. Se recomienda la restricción o la eliminación del alcohol para reducir la ingesta calórica y los TG.

La aplicación práctica de las normas sobre nutrición por parte de los enfermos y profesionales de la salud exige una traducción en alimentos reales de los consejos sobre el porcentaje de calorías. La tabla 119.4 enumera las raciones diarias recomendadas de grasa en gramos para distintos niveles de restricción de calorías y de grasa. Las cinco categorías de alimentos expuestas en la tabla 119.5 representan más del 90 % de la grasa, grasa saturada y colesterol consumidos en la dieta típica estadounidense.21 El asesora-miento sobre dietas pobres en grasa y colesterol debe centrarse en las sustitución de estas cinco categorías de alimentos, por su extraordinaria contribución a la grasa de la dieta.

Ejercicio

Los ejercicios de resistencia se asocian a una mejora del perfil lipoproteico, pero sus resultados dependen del estilo de vida, la presencia de obesidad o diabetes, sexo, tipo de dislipemia y el programa de ejercicios. El ejercicio contri-

buye a la reducción del peso, reduce los TG y eleva las HDL, pero tiene poca influencia sobre las LDL.4 El ejercicio diario de resistencia aumenta el aclaramiento de lipoproteínas ricas en TG y de glucosa, y a menudo es eficaz en las hipertrigliceridemias y en las dislipemias combinadas. El ejercicio de intensidad moderada, mayor duración y frecuencia parece más útil para las dislipemias que el de mayor intensidad.4

Cese del consumo de tabaco

El consumo de cigarrillos se asocia a diversos procesos me-tabólicos que afectan a las lipoproteínas, como son el aumento de ácidos grasos libres, glucosa y VLDL, y reducción de HDL en plasma. El cese del consumo de tabaco se asocia a un incremento medio de HDL de 6-8 mg/dl.22

Tratamiento

farmacológico

Indicaciones

El uso de medicamentos para disminuir el colesterol debe seguir a los métodos no farmacológicos comentados con anterioridad. Las recomendaciones terapéuticas son sólo orientativas y se individualizan en cada caso. El uso de los

medicamentos se limita al grupo con mayor riesgo de fracaso para lograr los niveles deseados de colesterol después de un ensayo adecuado de modificación de los hábitos de vida, con la posible excepción de los enfermos cuyos niveles de TG exceden de 1.000 mg/dl, dado el elevado riesgo de pancreatitis a corto plazo.4 El tratamiento se personaliza de acuerdo con el riesgo global, patrón de dislipemia y enfermedades médicas asociadas. Otros factores de interés son el coste, el pronóstico y la motivación del paciente.

Los enfermos con una aterosclerosis probada son los principales candidatos al tratamiento farmacológico, de acuerdo con numerosos estudios; en éstos se demostró una mejoría de la evolución clínica así como estabilización y falta de progresión de las lesiones ateroscleróticas.8,9 Los enfermos con dislipemia, pero sin una aterosclerosis probada, pueden recibir la medicación, si se observa un alto riesgo de enfermedad coronaria u otras manifestaciones de la aterosclerosis.2,5,6 Se recomienda el tratamiento farmacológico para la prevención primaria en todo sujeto cuyas lipoproteínas anormales excedan del percentil 90 o bien del percentil 75 si se añaden dos o más factores de riesgo que no se corrigen con las medidas no farmacológicas aplicadas durante 3 a 6 meses.2,7 Por ejemplo, un enfermo con unas LDL de 160 mg/dl, HDL de 30 mg/dl o diabetes me-llitus es candidato al tratamiento farmacológico porque el riesgo de enfermedad coronaria es 5 a 10 veces mayor que en un paciente cuyo único factor de riesgo consista en un valor de las LDL de 160 mg/dl.5

Fármacos

La tabla 119.6 presenta una lista de los fármacos que reducen las cifras de colesterol. Estos fármacos se usan sobre todo en las anomalías de las LDL o de los TG, con excepción de la niacina, que actúa de forma eficaz sobre todo tipo de dislipemia. Dado que existen pocas opciones farmacológicas, todas específicas, el médico de familia debe conocer todos los grupos para tratar las dislipemias de forma eficaz. Existen innumerables recursos en la actualidad para obtener mayor información acerca de la prescripción y los principios terapéuticos.4,23

Cada grupo terapéutico enumerado en la tabla 119.6 muestra efectos favorables y secundarios similares dentro del grupo, por lo que se puede sustituir un miembro por otro, con cautela, cuando aparezcan efectos colaterales. Los quelantes de los ácidos biliares reducen de forma principal y eficaz las LDL, pero pueden agudizar la elevación de los TG. Los inhibidores de la HMG CoA reductasa disminuyen sobre todo las LDL y pueden reducir los triglicéridos, pero en general sólo si sus niveles son inferiores a 250 mg/dl. La niacina es efectiva en la mayoría de los trastornos del coles-terol, sobre todo en los que se acompañan de aumento de los TG y disminución de las HDL, pero los efectos secundarios limitan el uso de las dosis más altas. El gemfibrozilo disminuye de forma fundamental los TG (y por lo tanto aumenta las HDL), pero también puede elevar las LDL conforme se reducen los TG. El clofibrato es un derivado del ácido fíbrico similar al gemfibrozilo, que sólo se utiliza en las hipertrigliceridemias de alto riesgo, debido a los problemas de seguridad observados en los ensayos clínicos.4

Utilización de los fármacos en función de la dislipemia

El patrón de la dislipemia dicta la selección del fármaco adecuado, como se expone más adelante y se señala en la tabla 119.6 y en la figura 119.1.

Elevación de las LDL

Cuando existe un patrón de elevación exclusiva de LDL o tras el control de los TG en los patrones combinados, se recomienda utilizar los fármacos que reducen de forma eficaz las LDL, como el psilio, los quelantes de ácidos biliares

o los inhibidores de la 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A (HMG CoA) reductasa. El psilio y los quelantes de ácidos biliares tienen una eficacia discreta (5-20 % de reducción media de LDL) y los efectos secundarios están limitados al tracto gastrointestinal. Cuando las LDL están muy elevadas (LDL > 190 mg/dl) o cuando estos agentes fallan, los inhibidores de la HMG CoA reductasa son los más eficaces. La niacina es una sustancia potente y barata, especialmente cuando se combina en dosis bajas con los que-lantes de ácidos biliares, pero para reducir las LDL de modo significativo se precisan dosis altas lo que limita su uso por sus efectos secundarios. Los estrógenos pueden re-

ducir de forma eficaz las LDL en mujeres posmenopáusi-cas, pero pueden exacerbar la elevación de los TG. La elevación de las LDL junto con la elevación de las HDL en las ancianas se asocia a un riesgo moderado5 y basta con una valoración y un asesoramiento nutricionales.

Hipertrigliceridemias

Tras la evaluación y el tratamiento de las causas secundarias, la niacina y el gemfibrozilo son los tratamientos de elección. Es importante saber que cuando aumentan los TG, debe controlarse primero este trastorno antes de reducir ColT y LDL para obtener una respuesta terapéutica. El gemfibrozilo es el tratamiento de elección en pacientes con hipertrigliceridemias y diabetes, gota, gastritis

o enfermedad ulcerosa, debido a la capacidad de la niacina para exacerbar estos trastornos. Obsérvese que si se reducen los TG con gemfibrozilo, las LDL suelen aumentar y se requiere, a veces, tratamiento adicional. Si no se tolera el gemfibrozilo o es ineficaz, y está bien controlada la diabetes, la gota o la enfermedad gástrica del paciente, puede estar indicada la niacina bajo un control cuidadoso.

En pacientes con hipertrigliceridemias, la utilización de quelantes de ácidos biliares o de estrógenos puede exacerbar la elevación de los TG. Los estrógenos están relativamente contraindicados en las mujeres con hipertrigli-ceridemia (TG > 400 mg/dl) porque los TG se elevan a menudo de forma significativa y pueden causar una pancreatitis.

Disminución de las HDL

La única medicación conocida hasta el momento que parece eficaz en pacientes que sólo presentan una disminución de las HDL (< 35 mg/dl) es la niacina.24 Las deficiencias aisladas de HDL tardan en responder al tratamiento, si llegan a hacerlo. Algunos estudios han demostrado los beneficios de reducir las LDL por debajo de 100 mg/dl en pacientes con aterosclerosis cuando no se puedan elevar las HDL.9,25 Los pacientes con aterosclerosis confirmada o con un perfil familiar de alto riesgo pueden efectuar un ensayo con niacina en dosis bajas o intermedias (250 mg, 2 veces al día a 500 mg, 2 veces al día) para determinar si se elevan las HDL sin que aparezcan efectos secundarios. Dislipemia combinada

El patrón de dislipemia combinada se asocia habitualmente a enfermedad coronaria prematura y cirugía de revascularización. El tratamiento de elección para este trastorno consiste en niacina, gemfibrozilo o lovastatina. La niacina mejora de forma eficaz los niveles de TG, LDL y HDL, aunque las dislipemias combinadas se asocian con frecuencia a intolerancia a la glucosa y gota, que son contraindicaciones relativas para el uso de niacina y exigen una evaluación antes de su uso. El gemfibrozilo puede ser eficaz, pero su utilización se ve limitada a menudo por la variabilidad de la respuesta de las LDL, y en ocasiones hay que combinarlo con psilio o un quelante de ácidos biliares para reducir las LDL. Los inhibidores de la HMG CoA reductasa son útiles si los TG están moderadamente elevados, pero no si el nivel de TG supera los 250 mg/dl. Los estrógenos pueden dar buen resultado si los niveles de triglicéridos son inferiores a 250 mg/dl, pero también pueden inducir un aumento significativo de los triglicéridos.

Tratamiento

combinado

El tratamiento combinado puede normalizar las lipoproteí-nas cuando no basta con un solo fármaco; además, permite reducir la dosis y los efectos secundarios de la monote-rapia. La combinación de un quelante de ácidos biliares o psilio (ambos reducen la reabsorción de ácidos biliares) con cualquier fármaco que reduzca la producción de lipo-proteínas (p. ej., niacina, gemfibrozilo, inhibidores de la HMG CoA reductasa) mejora de forma sinérgica los patrones lipoproteicos. El uso de las combinaciones de niacina o gemfibrozilo con los inhibidores de HMG CoA re-ductasa obliga a un seguimiento cuidadoso de la bioquímica y los síntomas de miositis. La combinación de gemfibrozilo o niacina más los inhibidores de la HMG CoA reductasa aumenta el riesgo de miositis hasta el 1-2 % en el caso de la fluvastatina, provastatina y simvastatina y hasta el 5-6 % en el caso de la lovastatina.

Supervisión de los medicamentos

Los enfermos tratados con medicamentos deben acudir a revisión cada 4-6 semanas hasta que se alcancen los objetivos deseados, con el fin de ajustar la posología y examinar los efectos secundarios. Si los niveles de lipoproteínas llegan a los niveles deseados, se precisa una vigilancia periódica de las reacciones adversas, pruebas de laboratorio y cumplimiento terapéutico cada 3-4 meses. Hay que medir la función hepática y renal, la creatinfosfocinasa y el perfil de lipoproteínas que suelen agruparse en el “perfil bioquímico”.

Consideraciones especiales sobre el tratamiento

Como no existen datos de ensayos clínicos, persiste la controversia en torno al tratamiento de poblaciones especiales como niños, mujeres y ancianos, a pesar del riesgo conocido de aterosclerosis en presencia de dislipemia en estos grupos.2,6,11 Los ancianos constituyen un importante grupo en el que debe revisarse el tratamiento, puesto que la mayoría de las complicaciones de la aterosclerosis afectan a personas mayores de 65 años.11,26 Según los datos experimentales, los adultos mayores obtienen un gran beneficio de la prevención primaria y secundaria con los inhibidores de HMG CoA reductasa, con riesgos muy pequeños.7-9 Sin embargo, hay que analizar con cuidado los efectos potenciales beneficiosos, riesgos, calidad de vida, enfermedades asociadas y pronóstico de estas personas.2,26 Se ha demostrado en estudios de prevención secundaria que las mujeres con aterosclerosis y dislipemia responden al tratamiento de la misma manera o más que los varones.8,9 En la actualidad se llevan a cabo estudios clínicos para aclarar la importancia de los estrógenos, gestágenos y otros tratamientos médicos de las dislipemias. Es necesario vigilar con especial atención las recomedaciones nutricionales y el uso de los medicamentos en los niños.6 Existen normas detalladas sobre los parámetros terapéuticos que deben vigilarse en la población infantil.2,6

Bibliografía

1. Task Force on Cholesterol Issues. Cholesterol facts: a summary of the evidence relating dietary fats, serum cholesterol, and coronary heart disease. Circulation 1990; 81: 1721-33.

2. Expert Panel. Summary of the second report of the National Cholesterol Education (NCEP) Expert Panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel II). JAMA 1993; 269: 3015-23.

3. Austin MA. Plasma triglyceride as a risk factor for coronary heart disease: the epidemiologic evidence and beyond. Am J Epidemiol 1989; 129: 249-59.

4. Oberman A, Kreisberg RA, Henkin Y. Principles and management of lipid disorders: a primary care approach. Baltimore: Williams & Wilkins, 1992.

5. Kannel W, Wolf P. Pulling it all together: changing the cardiovascular outlook. Am Heart J 1992; 123: 264-7.

6. National Cholesterol Education Program Expert Panel. Highlights of the report of the expert panel on blood cholesterol levels in children and adolescents. Am Fam Physician 1992; 45: 2127-36.

7. Sheperd J, Cobbe SM, Ford I, et al. Prevention of coronary heart disease with pravastatin in men with hypercholesterolemia. N Engl J Med 1995; 333: 1301-7.

8. Scandanavian Simvastatin Survival Study Group. Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandanavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet 1994; 344: 1383-9.

9. Superko HR, Krauss RM. Coronary artery disease regression: convincing evidence for the benefit of aggressive lipoprotein management. Circulation 1994; 90: 1056-69.

10. Report of the US Preventive Services Task Force. Guide to clinical preventive services. 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996: 15-38.

11. Pacala JT. The relation of serum cholesterol to risk of coronary heart disease: implications for the elderly. J Am Board Fam Pract 1990; 3: 271-82.

12. McBride P, Yeager D. A family approach to heart disease prevention. Fam Pract Recertif 1989; 11: 69-88.

13. Genest J, Martin-Munley S, McNamara JR, Salem DN, Schaefer EJ. Frequency of genetic dyslipidemias in patients with premature coronary artery disease. Arteriosclerosis 1989; 9: 701A.

14. Schaefer EJ, Levy RI. Pathogenesis and management of lipoprotein disorders. N Engl J Med 1985; 312: 1300-10.

15. Kris-Etherton PM, Krummel D, Russell ME, et al. The effect of diet on plasma lipids, lipoproteins, and coronary heart disease. J Am Diet Assoc 1988; 88:1373-400.

16. Rimm EB, Ascherio A, Giovannucci E, Spiegelman D, Stamp-fer MJ, Willet WC. Vegetable, fruit, and cereal fiber intake and risk of coronary heart disease among men. JAMA 1996; 275:447-51.

17. Mehra MR, Lavie CJ, Ventura HO, Milani RV. Prevention of atherosclerosis: the potential role of antioxidants. Postgrad Med 1995; 98: 175-84.

18. Selhub J, Jacques PF, Bostom AG, et al. Association between plasma homocysteine concentrations and extracranial carotid-artery stenosis. N Engl J Med 1995; 332: 286-91.

19. Denke MA. Cholesterol-lowering diets: a review of the evidence. Arch Intern Med 1995; 155: 17-26.

20. Gould KL, Ornish D, Scherwitz L, et al. Change in myocardial perfusion abnormalities by positron emission tomography

after long-term, intense, risk factor modification. JAMA 1995; 274: 894-901.

21. Block G, Dresser CM, Hartman AM, Carroll MD. Nutrient sources in the American diet: quantitative data from the NHANES II survey. II. Macronutrients and fat. Am J Epidemiol 1985; 122: 27-40.

22. McBride P. The health consequences of cigarette smoking: cardiovascular diseases. Med Clin North Am 1992; 76: 333-53.

23. Havel RJ, Rapaport E. Management of primary hyperlipide-mia. N Engl J Med 1995; 332: 1491-8.

24. Martin-Jadraque R, Tato F, Mostaza JM, Vega GL, Grundy SM. Effectiveness of low-dose crystalline nicotinic acid in men with low high-density hpoprotein cholesterol levels. Arch Intern Med 1996; 156: 1081-8.

25. Lavie CJ, Gau GT, Squires RW, Kottke BA. Management of lipids in primary and secondary prevention of cardiovascular diseases. Mayo Clin Proc 1988; 3: 605-21.

26. Pacala JT, McBride PE, Gray SL. Management of older adults with hypercholesterolaemia. Drugs Aging 1994; 4: 366-478.