Diarrea infecciosa (Campylobacter jejuni, salmonella escherichia coli, yersinia, shighella y clostridium difficile): tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

En EE.UU. la gastroenteritis aguda es la segunda enfermedad más frecuente después de la infección de las vías respiratorias superiores, registrándose un índice de 1,5 a 1,9 crisis por persona y año. La diarrea infecciosa es responsable de unas 10.000 muertes anuales.1 Aunque los virus son la causa más común, los patógenos bacterianos, incluyendo Shigella, Salmonella no tifoidea, Escherichia coli, Campylobacter jejuni y Yersinia, provocan los episodios más graves.

Las condiciones de vida y los factores socioeconómicos desempeñan un papel importante en el índice de crisis por patógenos entéricos bacterianos. Las aguas contaminadas, la carne mal cocida, la permanencia en instituciones, y la higiene deficiente son los principales factores de riesgo de las infecciones entéricas.

Patógenos bacterianos

Campylobacter jejuni

Es probable que el Campylobacter jejuni sea la causa más frecuente de diarrea inflamatoria en los países desarrollados.1 La infección puede variar entre casos clínicos asin-tomáticos y enterocolitis grave. Un episodio típico comienza con fiebre y malestar general, siguiendo al cabo de 24 horas con náuseas, vómitos, diarrea y dolor abdominal. La diarrea es profusa y acuosa, y contiene sangre y leucocitos. La enfermedad es autolimitada, y por lo habitual se prolonga menos de una semana. Los reservorios de Campylobacter incluyen animales de compañía, sobre todo gatos y perros, agua contaminada, leche, carne y aves de corral. La mayoría de las infecciones son esporádicas, sin ningún origen demostrable. El tratamiento precoz (antes del cuarto día) con eritromicina puede acortar la duración de la diarrea.

Salmonella

La infección por Salmonella se asocia a cinco síndromes clínicos: a) gastroenteritis (cerca del 75 % de las infecciones); b) bacteriemia con o sin afectación gastrointestinal (10% de los casos); c) fiebre “entérica” tifoidea (cepas tifoideas y aproximadamente un 8 % de otras infecciones por Salmonella); d) infecciones localizadas en huesos, articulaciones y meninges (5 %), y e) un estado de portador asin-tomático en la vesícula biliar.2

Un episodio característico presenta una diarrea acuosa asociada a fiebre y náuseas; algunas infecciones ocasionan una enfermedad disenteriforme con heces sanguinolentas. No es necesario ningún tratamiento a menos que la infección sea sistémica. En varios estudios clínicos no se ha comprobado que algún tratamiento antimicrobiano altere de modo convincente el índice de recuperaciones. Además, la terapia antibiótica puede aumentar la incidencia y duración del estado de portador intestinal de los microorganismos. Sin embargo, debe tenerse en cuenta la posibilidad de tratamiento en pacientes inmunodeprimidos, en pacientes muy jóvenes, ancianos debilitados, o cuando exista alguna evidencia de sepsis, fiebre elevada, escalofríos, hipotensión e insuficiencia renal. Se ha comprobado la eficacia de la ampicilina, amoxicilina o trimetoprima-sulfametoxa-zol (TMP-SMX) en el tratamiento de las infecciones por Salmonella.

Escherichia coli

La Escherichia coli se ha asociado con al menos cinco formas de gastroenteritis, incluyendo los tipos enteropatóge-no, enterotóxico, enteroinvasivo, enterohemorrágico y en-teroadhesivo.1 El diagnóstico es difícil debido a que el microorganismo suele hallarse en las heces formando parte de la flora normal. La enfermedad suele ser autolimitada, aunque la E. coli puede provocar una enteritis crónica que requiere terapia antibiótica. La E. coli enterohemorrá-gica ocasiona una diarrea inicialmente acuosa que se vuelve sanguinolenta. Los síntomas incluyen espasmos abdominales, diarrea y fiebre. La E. coli enterotóxica es la causa más frecuente de diarrea del viajero y constituye una causa importante de diarrea secretora en lactantes en los países desarrollados.

El alivio sintomático es el aspecto terapéutico más importante para el viajero. Siempre que sea posible deben evitarse los agentes antimotilidad, o administrarlos con precaución. La loperamida puede ser eficaz contra esta forma de diarrea sin reacciones graves. El principal objetivo del tratamiento es la rehidratación adecuada.

Yersinia

La Yersinia enterocolitica ocasiona un amplio espectro patológico, desde una simple gastroenteritis hasta una colitis e ileítis invasiva. En niños mayores y adultos es más probable que este microorganismo provoque una adenitis me-sentérica, cuya presentación puede simular una apendicitis aguda. La diarrea es la característica más común, aunque también suele presentar fiebre y espasmos abdominales. La enfermedad suele prolongarse unos 14 días, con una duración máxima de hasta 46 días. Los estudios que se han efectuado sobre gastroenteritis por Y. enterocolitica en

adultos han demostrado que los hallazgos radiológicos son similares a los observados en la enfermedad de Crohn. Las características incluyen formación de nódulos en la pared intestinal, engrosamiento mucoso y úlceras aftosas. La enfermedad suele ser autolimitada, y a menudo no requiere terapia antibiótica.

Shigella

Las especies de Shigella son unos microorganismos invasivos que provocan disentería (es decir, heces sanguinolentas y mucosas frecuentes). El exudado se relaciona con el principal episodio patógeno, la invasión del epitelio del colon. El curso clínico de la shigelosis es bifásico, comenzando con una diarrea acuosa, fiebre elevada y malestar general, siguiendo al cabo de 24 horas con tenesmo y disentería franca. Los niños tienden a presentar infecciones leves, prolongadas de 1 a 3 días; los síntomas en adultos persisten unos 7 días. En los casos graves, los síntomas pueden prolongarse entre 3 y 4 semanas. En la disentería bacilar es preciso corregir la deshidratación, siendo necesarias medidas generales de sostén; hay que evitar la administración de fármacos narcóticos. La terapia antibiótica está indicada en numerosos pacientes. Los antibióticos utilizados con mayor frecuencia son las tetraciclinas, la ampicilina, la TMP-SMX y las fluoroquinolonas.

Clostridium difficile

Varias formas de enfermedad diarreica aguda se han asociado a la presencia de toxina de Clostridium difficile en las heces. La colitis seudomembranosa es la forma mejor descrita de esta colitis mediada por toxinas bacterianas. Se asocia a presencia de sangre y leucocitos en las heces. Casi todos los antibióticos han sido implicados en la etiogénesis de la colitis seudomembranosa. El intervalo de tiempo entre el inicio de los síntomas diarreicos y la administración previa de antibióticos varía entre 2 días y 6 semanas. El diagnóstico se confirma mediante un título positivo para C. difficile en muestras de heces o con la presencia de las clásicas placas mucosas blancoamarillentas observadas en la sigmoidoscopia. En algunas ocasiones el típico hallazgo está limitado al colon proximal y puede ser necesario efectuar una colonoscopia para confirmar el posible diagnóstico. La presencia de toxina positiva en un individuo asinto-mático no implica necesariamente la existencia de una infección activa, ya que incluso el 3 % de los adultos con C. difficile son portadores asintomáticos. Para efectuar el diagnóstico diferencial y determinar el curso apropiado de evaluación y tratamiento es necesaria la obtención de un historial detallado y la práctica de una exploración física completa.

El tratamiento incluye la administración de metroni-dazol o de vancomicina. Una dosis de 125 mg de vanco-micina oral cuatro veces al día durante 2 semanas es suficiente para erradicar la enfermedad. Dosis superiores de vancomicina no son más eficaces y aumentan los costes. También es importante la corrección del desequilibrio electrolítico relacionado con la enfermedad. El índice de recidivas postratamiento es muy elevado, llegando incluso al 30%.

Abordaje clínico del paciente

con diarrea aguda

La anamnesis detallada y la exploración física debe investigar los siguientes temas:

1. ¿Se ha originado la diarrea en el intestino grueso o en el delgado? La enfermedad del intestino delgado suele asociarse a heces voluminosas y frecuentes, descritas como acuosas y relacionadas con la ingesta. La diarrea originada en el intestino grueso suele ser más frecuente, con un volumen fecal menor (1-2 l/día) y asociada a tenesmo y heces sanguinolentas.

2. ¿Se ha efectuado un viaje reciente que sugiera una infección por E. coli, una administración de antibióticos en las 6 últimas semanas que sugiera una colitis seudo-membranosa, o un consumo de pollo o hamburguesa mal cocinados que pudiera implicar una infección por Salmonella o por E. coli enterohemorrágica, respectivamente?

3. ¿Presenta el paciente otros trastornos médicos que puedan predisponer a la diarrea, como diabetes, síndrome de inmunodeficiencia adquirida, o cirugía gastrointestinal previa que pueda predisponer a un sobrecreci-miento bacteriano? (capítulos 42,93 y 120).

4. Es preciso analizar las heces efectuando también copro-cultivo y antibiograma para descartar la presencia de leucocitos, huevos y parásitos, y toxina de Clostridium difficile.

5. En los casos típicos con cultivos negativos está indicada una colonoscopia o sigmoidoscopia flexible.

6. Si no se identifica una enfermedad de colon, debe efectuarse una esofagogastroduodenoscopia con biopsias de intestino delgado.