Desarrollo y envejecimiento humanos

Debido al papel del médico de familia en la continuidad de la atención, resulta imperativo el conocimiento de los procesos evolutivos experimentados por los seres humanos. A menudo, los pacientes acuden al médico con una demanda aparentemente relacionada con un problema médico, cuando el verdadero problema subyacente se relaciona con un proceso de adaptación del propio desarrollo o con la respuesta de su familia al mismo. Cuando en el miembro de una familia aparece un problema médico, es probable que éste ejerza cierto impacto sobre los otros miembros. Este impacto será más fuerte cuando la enfermedad aparece en algunos momentos de estrés comunes en todo ciclo vital familiar, como el nacimiento del primer hijo o cuando un adolescente comienza a “portarse mal”. En tales casos, el médico de familia será de gran ayuda, ya que puede ser consultado para que proporcione una “orientación an-ticipatoria”, tranquilice sobre la normalidad de esas experiencias o ayude a los que sufren un proceso de adaptación difícil (tabla 2.1). En este capítulo se tratan las características del desarrollo en cada etapa de la vida y su impacto sobre la atención al paciente. Además, como las personas de edad avanzada experimentan un aumento significativo de problemas médicos, se presta una atención especial a los aspectos relacionados con el impacto de la enfermedad en esta fase del proceso evolutivo.

Etapas de la vida

El desarrollo de los seres humanos presenta una gran variabilidad, aunque existen ciertas semejanzas en la mayoría de las personas (tabla 2.2). La idea de que el “desarrollo” finaliza con la adolescencia es un mito. Cada etapa de la vida, desde la infancia hasta la tercera edad, se asocia a unas características especiales de desarrollo. La finalización con éxito de las tareas de una etapa prepara a la persona para avanzar en la vida, y la dispone a enfrentarse a los retos de

la etapa siguiente. La dificultad para resolver las tareas de una fase puede aumentar el riesgo de disrupción social y conducir incluso a la presentación de problemas médicos. Por ello, la comprensión del problema que presenta el paciente en el contexto del proceso evolutivo que está experimentando permite al médico de familia ofrecer una atención médica completa.

Por otra parte, puede ser que el concepto de progresión lineal de “etapa” sea especialmente occidental. Este punto puede ser cierto cuando se intenta comprobar el impacto de los diversos componentes del ciclo vital familiar sobre el desarrollo del individuo. Algunos autores han sugerido que se conceptualice este proceso como una espiral, es decir, que su progresión es lineal pero sus efectos son circulares.1 Quizás de una manera más exacta, Seiden ha sugerido el término de “lazo de la vida” para ilustrar la gran complejidad existente cuando se trata de analizar estos conceptos.2

El desarrollo humano se produce sobre todo dentro del contexto de una “familia”. Durante un cierto tiempo se ha animado a los médicos de familia a considerarla como una unidad asistencial. Sin embargo, debe recordarse que la familia nuclear tradicional hoy en día es más bien minoritaria. Existe una gran gama de familias alternativas: ampliadas, monoparentales, de homosexuales masculinos o femeninos, creadas, etc. (tabla 2.3). Puesto que la investigación realizada sobre el modo en que esos tipos de familia afectan el crecimiento y desarrollo del individuo es escasa, el médico debe ser flexible y mantener una actitud abierta cuando se encuentre ante estas situaciones diversas.

Primera y segunda infancia

Se han efectuado numerosas investigaciones sobre la caracterización de las etapas del desarrollo infantil (tabla 2.4). Este proceso de desarrollo es tan rápido, comparado con el que se produce durante el resto de la vida, que las desviaciones de la normalidad son fáciles de reconocer. Para los primeros años de esta etapa se dispone de instrumentos estandarizados de valoración, como la prueba de Denver del desarrollo.

La característica más importante de esta etapa quizá sea la necesidad de ser alimentado. Incluso antes del nacimiento, el feto debe ser nutrido con alimentos y protegido de todo daño. Los efectos adversos del tabaco y de los medicamentos sobre el desarrollo fetal están bien establecidos. El “trabajo” de los padres comienza, sin embargo, tras el nacimiento del niño. Casi desde ese momento comienza a establecerse el lazo que une a la madre con su hijo. Se ha visto que este proceso tiene efectos significativos sobre el niño e influye en su desarrollo emocional, social e intelectual. También el papel del padre en el proceso de relación es importante para el bienestar del niño, pero se ha estudiado menos que el de la madre. Desgraciadamente, el ambiente de los hospitales modernos, en los que tienen lugar la mayoría de los partos, a menudo hace que esta relación sea difícil para ambos progenitores.

El niño tiene necesidad constante de unos cuidados que deben ser satisfechos por sus padres. Especialmente cuan-

do se trate de una pareja y de su primer hijo, el médico de familia tiene que ser consciente de la abrumadora experiencia de aprendizaje que a veces tienen que realizar los padres. La interpretación de las necesidades del lactante y la ejecución del proceso de alimentar al niño al pecho o con alimentos para lactantes no son más que dos de las muchas tareas que hay que aprender a dominar. A veces resultan preocupantes las decisiones que se tienen que tomar sobre el lugar donde debe dormir el niño. Algunos abogan por educar al niño de forma que sea él quien decida sus períodos de sueño,3 mientras que otros creen que si el niño duerme con sus padres podrá obtener ventajas especiales.4 Si hay otros niños en la familia habrá que resolver el posible problema de la rivalidad entre ellos. Cuando los padres atienden de forma particular las necesidades de los niños mayores e implican a éstos en el cuidado del recién nacido, este ajuste suele producirse con facilidad.

A los 2-3 años de edad los niños empiezan a experimentar actividades independientes. Este período pone a prueba los nervios de los padres, pero también puede observarse con admiración y asombro. Para los padres es el comienzo de una larga fase de aprendizaje para conseguir de la mejor manera poner límites al niño, al tiempo que se promueve su independencia. Este tema presenta muchos aspectos: son problemas habituales las rabietas o cambios de humor, la negatividad (“no quiero hacerlo”), la enseñanza de la higiene personal, la succión del pulgar, mirar la televisión y los juegos masturbatorios. Para algunos niños estas cuestiones no representan prácticamente ningún problema, mientras que para otros su resolución puede provocar el desbordamiento de la familia. Un esquema general para los padres consiste en que comprendan que el control excesivo o la esperanza de alcanzar unas expectativas demasiado rígidas conduce, por regla general, a tensiones con escasas posibilidades de resolución. Los niños requieren normas y orientaciones constantes y necesitan saber lo que se espera de ellos. Resulta de gran importancia que los padres estén de acuerdo básicamente entre ellos respecto a su comportamiento con el niño. Un enfoque comprensivo que favorezca la toma de decisiones independientes por parte del niño, dentro de los límites de la seguridad y de las necesidades personales de los padres, probablemente le dotará de un sentimiento de realización y

de seguridad. Por encima de todo, los niños necesitan que se les respete.

A medida que entran en fases más avanzadas (6-10 años), los accidentes son más frecuentes. Aunque la mayoría son de poca importancia, debe recordarse que la muerte por accidentes es una de las causas más comunes de mortalidad en este grupo de edad. El médico de familia debe discutir con la familia de manera activa los temas sobre prevención de los accidentes y la seguridad. Debe hacerse una mención especial sobre la seguridad con las armas, ya que es precisamente en esta edad cuando los niños exploran las habitaciones de los padres y quieren jugar imitando las escenas que han visto en la televisión.

El concepto de socialización según el sexo merece consideración aparte. Parece que los niños empiezan a expresar conductas sexualmente diferenciadas a una edad muy temprana. Las niñas puede que hagan sus propias muñecas y los niños escopetas con palos. Es prácticamente imposible no exponer a los niños a objetos con identificación sexual. Algunos padres pueden sentirse perturbados por haber intentado educar a su hijo con una sensibilidad que le impidiera un comportamiento estereotipado y se encuentran con que el niño lo exhibe a pesar de todo. Más que aspectos relacionados con el sexo, al niño hay que darle una amplia gama de oportunidades para que pueda expresarse y explorarse según sus intereses y aptitudes.

Con frecuencia, el médico de familia es el consejero de los padres jóvenes. Como consecuencia de la distancia física o de la presencia de cuestiones familiares no resueltas, los padres suelen sentirse poco inclinados a discutir esos problemas con sus propios padres. Los médicos, especialmente los que no tienen hijos, deberían evitar dar un consejo precipitado. A menudo, todo lo que necesitan los padres es que se les tranquilice respecto a la normalidad de esas experiencias. También suaviza la situación el conse-

guir que expongan sus sensaciones y reacciones ante el comportamiento del niño. Como no existen respuestas “correctas”, puede ser útil animarlos a emprender nuevas estrategias. Después de todo, seguir con lo que no da resultado tampoco soluciona nada. Cuando se observan problemas recidivantes de comportamiento, se debe valorar el sistema familiar en cuanto a la posible presencia de un trastorno más serio, ya que el comportamiento del niño puede no ser más que un simple reflejo de problemas más importantes, como un divorcio en ciernes o un abuso sexual.

Adolescencia

La etapa adolescente del desarrollo humano ha sido llamada “la segunda etapa de individualización” y es quizá la más turbulenta de todas. En la pubertad, el cuerpo está sometido a un tremendo cambio, a una verdadera metamorfosis. El rápido crecimiento y los cambios de humor afectan a los jóvenes de forma diaria y a menudo variable. De alguna manera resultaría incorrecto denominar “etapa” a este período. Ocurren tantos cambios, que lo más apropiado sería considerarlo una “explosión”. Desde el punto de vista psicosocial, las tareas de esta etapa están claras: se trata de empezar a separarse de la familia, de desarrollar su propia identidad, de desarrollar una identidad sexual, de comenzar a depender de los miembros de su grupo (más que de la familia) en cuanto a refuerzo y de empezar a formular planes para conseguir un medio que les permita subsistir por sí mismos (tabla 2.5). La manera en que se cumplen estas tareas define la transición a la fase de adulto sano.

El proceso de desarrollo de una identidad propia a menudo es uno de los aspectos más agotadores de esta etapa para los padres. Resulta importante constatar que exactamente cuando los adolescentes tratan de independizarse más de sus padres, es cuando se vuelven más dependientes de sus amigos. En muchos casos, el adolescente elige una vía contraria para este fin: ¡sea lo que sea lo que piensen sus padres, lo contrario es lo verdadero! En realidad, esa disensión suele ser una prueba y, si existe el fondo necesario de amor y respeto, en lo más profundo de sí mismo el adolescente sigue buscando en sus padres seguridad y orientación.

La cuestión sexual tiene un papel principal en este período. La mayoría de los adolescentes de EE.UU. han tenido relaciones sexuales cuando se gradúan en el instituto. Aunque actualmente se habla más de sexo que en el pasado, sigue habiendo una gran necesidad de comunicación sincera y abierta. Las adolescentes presentan una tasa elevada de embarazos y con frecuencia no uti-

lizan métodos anticonceptivos. El riesgo de contagio del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) también puede aumentar, debido a la incapacidad de los adolescentes para comprender el concepto de su propio riesgo de morir. Una discusión sin amenazas de los temas sexuales con los padres, ayudada a veces por conversaciones con el médico de familia, resulta fundamental para que el adolescente tenga la capacidad para afrontar su sexualidad recién descubierta.

En esta edad la mayoría de las personas homosexuales reconoce su orientación sexual. Es también el momento en el que pueden ser difíciles las discusiones francas sobre estos descubrimientos. Cuando los adolescentes tratan de establecer lo que es “normal”, no sorprende que en una sociedad que por lo general discrimina las orientaciones no heterosexuales, los jóvenes homosexuales puedan experimentar unas tensiones especiales. Aunque los primeros estudios sugerían que a pesar de estas tensiones los adolescentes homosexuales presentaban una incidencia de problemas de salud mental no superior a la de la población heterosexual,1 estudios más recientes señalan que los adolescentes homosexuales de ambos sexos presentan un mayor riesgo de depresión y de suicidio.5

Como sucede con los niños más pequeños, los adolescentes necesitan aclarar sus límites y sus normas. La diferencia estriba en que también tienen que ser incriminados e involucrados en el establecimiento de esos límites. A medida que el adolescente avanza a través de esos cambios incesantes, no sólo debe permitírsele mayor independencia, sino que también se le debe fomentar. Durante este tumultuoso tiempo de cambios los padres pueden ayudar al joven planteando cuestiones como las relativas al sexo, las drogas o el alcohol. Aunque los jóvenes puede que no respondan con una discusión abierta en ese momento, habrá quedado establecido el mensaje de que pueden hacerse esas preguntas abiertamente.

Si interviene con tacto, el médico de familia tiene la oportunidad de ser útil al adolescente. Muchos temas se pueden percibir como que se sitúan “fuera de los límites” de la familia. Por ello, el médico puede referirse a cuestiones que los adolescentes no se atreven a discutir con sus padres, como el consumo de drogas, el sexo o las conductas de riesgo.

Aunque hacer preguntas a un adolescente exige una habilidad especial, un médico motivado puede aprenderla. El médico debe referirse también a cuestiones privadas, y lo mejor es que se entreviste en un primer momento con los padres y el joven conjuntamente, y discutan sobre la manera de pensar respecto a la confidencialidad. Si se desea dotar de un carácter confidencial las relaciones entre el médico y el adolescente, tendrá que quedar claro y deberá mantenerse el compromiso. La mayoría de los médicos advierten a los adolescentes que, salvo en circunstancias completamente insólitas (p. ej., suicidio), no divulgarán nada sin su consentimiento. Además de proporcionar un gran servicio, sacar a la luz las preocupaciones de un adolescente acerca de temas sexuales o de sentimientos depresivos puede hacer que el médico se sienta satisfecho de un trabajo cuyo esfuerzo ha valido la pena.

Adultos jóvenes

Durante un cierto tiempo se pensaba que el desarrollo cesaba con la adolescencia. Sin embargo, en la actualidad resulta evidente que las etapas posteriores de la vida están llenas de actividades evolutivas importantes. Erik Erikson considera que esta fase se caracteriza por la preocupación por la intimidad y por la capacidad para establecer una relación significativa y duradera.6 Aspectos importantes de esta etapa son la búsqueda de un compañero o compañera, la adaptación al estilo de vida de la pareja y a sus expectativas y la decisión de tener o no hijos y en qué momento. También entonces es cuando la familia recién formada debe adaptarse a la familia de la que procede cada uno de sus componentes (tabla 2.6).

El adulto joven suele estar preocupado por dominar su vida. A menudo, la entrada definitiva en la vida adulta se asocia no sólo al matrimonio, sino también al establecimiento de una profesión. Hoy día, la norma es que cada persona tiene que desarrollar un método para satisfacer sus responsabilidades económicas, por lo que la mayoría de las mujeres trabajan fuera de casa. Las mujeres se encuentran a veces divididas entre el deseo de dedicar más tiempo a sus hijos y las exigencias de su carrera profesional. Las decisiones que se deben tomar respecto a la crianza de los hijos ocasionan a menudo problemas a las familias jóvenes.

Existe una gran variación durante este período. La “familia nuclear” tradicional representa sólo el 25 % de las familias actuales, a pesar de que todavía se considera como norma por mucha gente. Algunas personas abandonan la idea del matrimonio para seguir una carrera profesional. Quienes presentan una orientación homosexual puede que no lleguen a ser completamente conscientes de ello hasta este momento. En las familias monoparentales, el padre o la madre tienen que hacer frente a importantes problemas económicos, al tiempo que tratan de desarrollar una carrera profesional y a veces también buscar una pareja. Quienes siguen un camino menos tradicional chocan a menudo con la reacción negativa de su familia y de la sociedad, y en tal caso suelen buscar apoyo y comprensión en un profesional de la salud.

El contacto con el médico durante esta fase lo llevan a cabo sobre todo las mujeres, y suele estar relacionado con la planificación familiar, el embarazo o las visitas de control del niño sano. Al médico no le faltarán oportunidades para orientar a estas personas y aconsejarlas sobre la prevención. El médico deberá valorar el nivel de estrés de la mujer, facilitarle la discusión de sus problemas sobre la manera de criar a sus hijos, su relación con la pareja y los problemas de su propia carrera profesional.

Los varones de este grupo de edad acuden al médico con mucha menor frecuencia, lo que hace más esporádicas y difíciles las intervenciones de éste en relación con la promoción de su salud. Cuando la pareja acude al médico durante el embarazo se presenta una oportunidad ideal para animar al padre a acudir también a las visitas prenatales o de control del niño sano.

Edad media de la vida

Erikson decía que la edad media se caracterizaba por un conflicto entre productividad y estancamiento.6 A menudo en esta fase se produce la consolidación del papel social y profesional del individuo. Ya ha pasado la inseguridad y el tanteo propio de la fase adulta joven. Muchos individuos están ya firmemente asentados en su profesión, a veces de forma desproporcionada. Los niños han crecido y abandonan el hogar. Para muchos es una época de relativa estabilidad económica y de realizaciones intelectuales. A menudo surge una preocupación respecto a cuáles serán las metas apropiadas en la vida, lo que se ha llamado con frecuencia la “crisis de los 40”.

Una respuesta importante de adaptación en esta etapa es el desarrollo de nuevos retos para reemplazar a los ya alcanzados (tabla 2.7). Para algunos esto significa cambiar de trabajo o de responsabilidades dentro del mismo trabajo. Algunos adquieren responsabilidades adicionales o un papel gestor. Otros pueden aumentar su implicación en los asuntos de la iglesia o de la comunidad o en programas de actividades. Sea cual fuere el método, tales intentos quizá resultan preferibles a alcanzar el sentido de su propia realización a través de las actividades de otras personas, como el cónyuge o los hijos.

Se ha escrito mucho sobre el fenómeno del “nido vacío”. Tradicionalmente, este término se refería a la sensación de pérdida y vacío, especialmente en las mujeres, cuando los hijos abandonan el hogar. Las investigaciones no han podido demostrar tal experiencia negativa; más bien parece que el principal determinante de la respuesta de los padres a la marcha de los hijos son sus propios sentimientos de autoestima.

Levinson describió varias etapas en la vida de los varones durante este período:7 precoz (17-45 años), media (40-65 años) y tardía (> 60 años). Cada etapa se encuentra separada de la siguiente por un período de transición de 4-5 años. Dentro de cada una existen patrones y experiencias de desarrollo específicos. Este investigador halló notables semejanzas en la experiencia de varones con distintos antecedentes y ocupación laboral. Este tipo de investigaciones proporciona nuevas pruebas del proceso continuo de crecimiento y desarrollo que tiene lugar a lo largo de toda la vida.

Las mujeres pasan también por transiciones especiales durante esta etapa.8 Tradicionalmente la menopausia se consideraba como algo que iba acompañado de problemas: sofocos, depresión, pérdida de la feminidad. La investigación no ha podido demostrar estas consecuencias amenazadoras. La actividad sexual puede incluso aumentar cuando la pareja queda libre de las preocupaciones por un posible embarazo. Una mujer puede empezar a desempeñar el útil papel de abuela ayudando a sus hijos a educar y criar a sus nietos. Algunas mujeres inician nuevas carreras o tareas educativas.

Por otra parte, el divorcio en esta fase de la vida puede ser particularmente negativo para las mujeres. Sus ingresos caen bruscamente, y si los niños están aún en casa lo habitual es que tengan que ocuparse por sí solas de su manutención. Las mujeres no suelen volver a casarse con la frecuencia que los varones y seguramente no pudieron tener una fuente viable de ingresos independiente antes del divorcio.

Al llegar a la edad de 40 y 50 años aumenta la preocupación por los inevitables cambios del propio cuerpo ante el envejecimiento. Éste se convierte en una realidad física, más que en una preocupación intelectual. Por lo general, se engorda y muchas personas encuentran difícil perder peso incluso aumentando el ejercicio. Las enfermedades empiezan a ser más frecuentes, en particular en los varones. A menudo surge un deseo nuevo de recuperar la “juventud perdida”.

Una de las más importantes intervenciones del médico de familia es la de comunicar que todas estas experiencias son normales. Algunas personas pueden estar particularmente preocupadas por el hecho de sentirse insatisfechas con su vida, incluso cuando han conseguido muchas cosas. La conservación de la salud y las pruebas para descartar enfermedades se hacen más importantes. El paciente necesita que se le enseñe que nunca es demasiado tarde para realizar cambios positivos en su estado de salud.

Jubilación

La jubilación, como fenómeno social, es una experiencia humana relativamente reciente. Todavía se está aprendiendo mucho respecto a sus efectos positivos y negativos. Por lo general, una jubilación elegida de forma libre y bien planificada se relaciona estrechamente con resultados positivos respecto a la salud. Puede aumentar el tiempo para hacer ejercicios, tanto físicos como psicosociales. Muchas personas mayores toman parte en programas educacionales o de apoyo. Para la mayoría, la pensión de jubilación es suficiente para cubrir sus necesidades.9 Por lo general, au-

mentan las oportunidades para estar en contacto con los nietos. Para algunos resulta gratificante tener ocasiones para viajar (tabla 2.8).

Incluso cuando la jubilación está planificada existen varias cuestiones psicológicas que deben afrontarse. Históricamente, los varones han valorado su autoestima en términos de su capacidad para ser productivos “en su trabajo”. La fase de jubilación exige que la persona reevalúe el sentido de su estima y tome algunas medidas positivas al respecto fuera de su trabajo. En la actualidad, más del 51 % de las mujeres adultas están empleadas en trabajos fuera de casa; de ahí que puedan esperarse esas mismas reacciones entre las mujeres de este grupo de edad. En EE.UU. también se dispone de asesores de jubilación a través de la American Association ofRetired Persons y de muchas grandes asociaciones que pueden proporcionar un plan económico y emocional a las personas en edad de jubilarse. Estos profesionales pueden ayudar con planes previos a la jubilación y ofrecen consejo sobre cuestiones financieras u otras actividades.

La jubilación parece cobrarse un gran precio cuando no es deseada, especialmente cuando se produce por razones de edad o se presenta de forma inesperada. En estos casos debe contemplarse como un factor de riesgo para la presentación o la exacerbación de problemas de salud. Otra situación de riesgo es cuando el trabajo de la mujer fuera de casa ha permitido a la pareja eludir problemas subyacentes. Con la jubilación, la pareja estará mucho más tiempo junta y puede que encuentren que por primera vez en su vida en común tienen diferencias que deben ser planteadas de forma directa.

El médico de familia puede ayudar incorporando el tema de la jubilación en las entrevistas con los pacientes de este grupo de edad. Puede proporcionar información sobre las ventajas de la jubilación. También es útil a veces animar al paciente a que acuda a un asesor sobre jubilación. Una cita para una visita extra en el momento de la jubilación con el fin de promover la salud puede servir también para subrayar la importancia de mantener unos hábitos saludables en esta importante fase de transición. También es aconsejable hablar con el otro miembro de la pareja para evaluar su forma de adaptación a la nueva situación. El médico de familia debería preocuparse de manera particular si aumentan repentinamente o aparecen problemas de salud, ya que pueden indicar una situación de adaptación familiar difícil.

Vejez

Para algunas persona la idea de que existe desarrollo durante la vejez es una contradicción. En realidad, este punto de vista no podría estar más lejos de la realidad. Existe abundante bibliografía especializada en la que se describen las tareas de esta etapa en términos primordialmente negativos: “despreocupación”, “adaptación a las pérdidas sufridas”, “preparación para la muerte”. Hasta hace poco las publicaciones sobre los aspectos positivos del envejecimiento eran escasas. Por otra parte, la enfermedad y la aparición de cambios significativos en el propio organismo y en la familia resultan habituales durante esta etapa. De he-

cho, la propia capacidad para adaptarse a los cambios de vida a menudo determina la posibilidad de plantear positivamente los últimos años de la vida.

En los primeros trabajos de gerontología, esta etapa se calificaba a menudo con el término de “despreocu-pación”.10 Autores más recientes han rechazado este concepto a favor del reconocimiento de que al envejecer nos volvemos más diversos, lo que hace imposible tales generalizaciones. Como grupo de población, el de edad más avanzada es quizá más diverso desde el punto de vista fisiológico y social que cualquier otro grupo de edad. Tal diversidad se debe con toda seguridad sobre todo a factores sociales y a diferentes experiencias sobre el significado de la vejez.8 Los ingresos y la educación desempeñan un papel significativo en la conservación de la salud en los últimos años de la vida. En esta etapa, si se compara el grupo de menos ingresos con el de más, es preciso añadir 7 años de esperanza de vida sana a los segundos respecto a los pri-

meros.11

A esta edad, las personas suelen hacer inventario de sus vidas. Se han realizado ya la mayoría de sus objetivos. Se observa una adaptación positiva a la vejez en aquellas personas que creen que, en conjunto, su vida ha merecido la pena. Algunos experimentan una sensación de legado a través de sus hijos y nietos. Para otros, la vida se mide en términos de homenajes, escritos u otras manifestaciones externas. Mientras que en los primeros años las personas suelen estar orientadas hacia la felicidad (un estado afectivo positivo), en los últimos años lo más probable es que se sientan satisfechos, es decir, con una percepción de que han conseguido alcanzar sus objetivos personales9 (tabla 2.9).

Independientemente de sus ingresos, la mayoría de las personas ancianas sienten que presentan buena salud. Este punto de vista es interesante si se tiene en cuenta que más del 50 % de los individuos con más de 75 años son incapaces de realizar por sí mismos al menos una de las actividades de la vida cotidiana (p. ej., bañarse, vestirse). Esta dicotomía probablemente puede explicarse por dos percepciones: a) los ancianos se adaptan extraordinariamente y aprenden a ver sus incapacidades desde un ángulo positivo, y b) algunas personas ancianas pueden aceptar como normales los cambios relacionados con enfermedades que podrían mejorar potencialmente con una mejor atención. Cuando tienen que enfrentarse al mismo grado de invalidez, los ancianos pueden aceptar los cambios de sus funciones físicas con más ecuanimidad que los más jóvenes.12 Sin embargo, en nuestra sociedad existe el mito muy arraigado de que “viejo equivale a enfermo”. La enfermedad es frecuente, pero no debe ser considerada normal.

Un factor importante en la vida de una persona anciana es el de las pérdidas: pérdida de capacidad física y de reservas funcionales, trastornos leves de la memoria, cambios en los ingresos y, quizá más importante, pérdida de amigos y miembros de la familia, que se cobra un precio devastador en algunas personas ancianas (tabla 2.10). No es infrecuente que un paciente atraviese un período de vida en el que prácticamente cada mes tenga que experimentar la pérdida de un amigo o de un familiar. Testimonio de la energía de los ancianos es que esta experiencia es frecuen-

te y, sin embargo, pocos son los que se deprimen clínicamente por ello. Por otra parte, los ancianos presentan una elevada incidencia de depresión y suicidio. Entre todos los grupos de edad, los que presentan una mayor tasa de suicidios son los varones ancianos de raza blanca y solteros. La depresión puede afectar hasta al 30 % de la población, cosa que olvidan a menudo los médicos de atención prima-ria.13 Los médicos de familia deben aprender a detectar y tratar los trastornos depresivos.

Un área en la que existe un elevado grado de semejanza entre los ancianos es el miedo casi universal a depender de los demás. Éste supera con mucho el miedo a la muerte en la mayoría de los pacientes geriátricos. Muchos de ellos toman decisiones médicas debido al riesgo de tener que depender de otros o de ir a un asilo. Algunos deciden incluso rechazar el tratamiento para no representar una sobrecarga a sus familias, debido al elevado coste de los cuidados en una institución para enfermos crónicos.

Los ancianos acuden al médico de familia para algo más que para recibir atención médica. Las personas de este grupo de edad pueden tener reticencias para ir a un asesor, pero están dispuestas a discutir sus miedos más íntimos con su médico. Aunque la idea de un “agente de salud” es tentadora, la realidad es que muchas veces son los médicos de familia quienes coordinan las derivaciones de los enfermos a las agencias sociales, a las Meals-on-Wheels (comidas a domicilio) o a los programas de asistencia domiciliaria. Además, es preciso que alguien se ocupe del conjunto de los trastornos patológicos de las personas de edad avanzada. Por desgracia, muchos médicos emplean demasiado poco tiempo con los ancianos en sus consultas.14 Algunos han observado que si tienen un gran número de pacientes geriátricos, puede ser una valiosa ayuda incluir a un asistente social en la consulta.

Muerte y agonía

Morir en la década de los años 90 es diferente a lo que era a principios de siglo, cuando nacieron la mayoría de los pacientes geriátricos. En aquella época, la mayoría de las defunciones tenían lugar en el propio domicilio del paciente y el índice de mortalidad infantil era particularmente elevado.15 En la actualidad la mayoría de las muertes se producen entre personas de más de 75 años, y más del 70 %

de los norteamericanos muere en instituciones, ya sean hospitales o residencias de ancianos.16 La muerte en el hospital a menudo resulta traumática para los miembros supervivientes de la familia. El riesgo de enfermar puede ser también mayor en períodos de duelo, sobre todo cuando el superviviente es un anciano.17

Entre muchos médicos existe una enorme presunción de que hay que prolongar la vida casi a cualquier precio. Las personas ancianas, e incluso algunas más jóvenes con una enfermedad terminal, pueden no compartir ese punto de vista. En su lugar, predomina el intento de aliviar el sufrimiento, de mejorar las funciones y de aumentar la calidad de vida. ¿Cómo puede definirse la “calidad de vida”? La idea de lo que es calidad puede ser distinta para distintas personas. Los médicos no son las personas adecuadas para predecir lo que los ancianos consideran una mala calidad de vida.18 Éstos necesitan que su médico haga unas valoraciones abiertas y honestas sobre las intervenciones con las que pueden conseguir ventajas y acerca de las limitaciones de la atención médica. Aunque la atención gestionada presenta el riesgo de tratar por defecto casos que necesitarían más tratamiento, proporciona la oportunidad de cambiar el enfoque de la asistencia desde el abordaje tradicional basado en la enfermedad a otro en el que se haga hincapié en los cuidados funcionales y basados en la comunidad.

Desde principios de la década de los años ochenta, el movimiento de los centros para terminales ha ayudado a los moribundos a mantener una vida de mayor calidad. Casi dos tercios de los pacientes ingresados en estos centros tienen más de 65 años.19 Subrayando los enfoques dirigidos al control de los síntomas del paciente, incluso aquéllos sin esperanza de mejoría médica pueden vivir vidas más satisfactorias. Los principales objetivos de la atención médica son el control del dolor, la prevención del estreñimiento, la depresión u otros síntomas, involucrar a la familia y la asistencia domiciliaria. En EE.UU., el Medicare ha reconocido las ventajas de este método incorporando la atención en centros de terminales en 1982. El médico de familia debe ser capaz de evaluar la presencia del sufrimiento y de proporcionar las intervenciones apropiadas para aliviarlo. Por desgracia, la investigación indica que hasta un 46 % de los pacientes mueren presentando un dolor que podría haber sido controlado.20

Resumen

La comprensión de las distintas etapas de la vida puede servir al médico de familia para anticipar y explicar las tensiones habituales experimentadas por los pacientes. Es importante recordar la gran variabilidad observada en las

diferentes personas y la amplia gama de tipos de familia que se encuentran en la medicina de familia. Como las enfermedades aumentan con la edad, debe prestarse una atención especial al intento de comprender la experiencia del envejecimiento desde la perspectiva del paciente. Después de todo, la vejez es la “enfermedad” que todos esperamos alcanzar, si se piensa en la alternativa que nos queda.

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