Depresión: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

Para poder tratar de manera eficaz a los pacientes con depresión, los médicos han de conocer bien los sistemas actuales de clasificación de los trastornos depresivos. El DSM-IV clasifica los trastornos afectivos en 10 categorías: depresión mayor, trastorno bipolar I, bipolar II, distímico y ciclotímico; trastornos del estado de ánimo debidos a problemas médicos y causados por abuso de sustancias, y trastorno depresivo, bipolar y del estado de ánimo no es-pecificados.1 Analizaremos primero los conceptos diagnósticos y terapéuticos, resaltando la estructura que subyace en el conocimiento actual de estos trastornos. A continuación comentaremos la aplicación de estos conceptos al proceso de evaluación y tratamiento de los pacientes, incluyendo los de poblaciones especiales.

Epidemiología

Casi la mitad de las visitas realizadas en una consulta y que dan lugar a un diagnóstico de trastorno mental las hacen médicos no psiquiatras, en su mayoría de atención primaria.2 Los pacientes visitados en este contexto pueden encontrarse en un estadio más temprano y menos organizado de la enfermedad.3 En la tabla 32.1 se resume la pre-valencia de los trastornos afectivos. En general, las mujeres presentan un riesgo superior al de los varones, y también tienen un mayor riesgo los pacientes que presentan otros trastornos médicos o psiquiátricos.

Etiología

Los mecanismos de la depresión se han investigado en tres campos principales, a saber: anomalías de la neurotrans-misión, neurofisiología y función neuroendocrina. Las causas últimas de estos trastornos no están claras. Clínicamente, la diferenciación etiológica y las pruebas biológicas específicas continúan siendo de una utilidad limitada. El modelo biopsicosocial descrito por Engel en 19804 subraya la interrelación existente entre las cuestiones biológicas, psicológicas y sociales en la enfermedad, y puede utilizarse para comprender mejor los posibles orígenes de la depresión. Los factores genéticos pueden desempeñar un cierto papel en cuanto al aumento de la vulnerabilidad. Los familiares de primer grado de un paciente con un trastorno afectivo presentan una probabilidad del 25 % al 30 % de sufrir una depresión mayor o un trastorno bipolar. Los estudios de gemelos han indicado una concordancia para la depresión mayor en un 50 % de los monocigotos y un 25 % de los dicigotos.5 La variación del riesgo hace que resulte improbable la existencia de un único gen del trastorno afectivo con una penetración predecible para trastornos específicos.

Los factores psicológicos se han considerado importantes en la depresión desde hace tiempo. Los teóricos con-ductistas6 argumentan que el deterioro de las capacidades sociales da lugar a una disforia y que la adición de ganancias secundarias conduce a la depresión clínica. La teoría cognitivo-conductista7 sostiene que las distorsiones cog-nitivas, activadas por un factor de estrés, llevan a algunos individuos a adoptar unas opiniones negativas y despreciativas no realistas respecto a sí mismos, respecto al mundo y respecto al futuro. Algunas teorías de la depresión otorgan un gran valor a la función del paciente en la sociedad. Desde este punto de vista, es imposible comprender al paciente fuera de su contexto social.

Diagnóstico

Criterios diagnósticos

Para que exista de un trastorno depresivo mayor es necesario que el paciente haya sufrido un episodio depresivo mayor (tabla 32.2), y no debe haber presentado ningún episodio maníaco, hipomaníaco o mixto. Se requiere un estado de ánimo deprimido o una pérdida del interés o del placer. Una vez establecido el diagnóstico, se observa la gravedad (leve, moderado o grave), el resultado del tratamiento (remisión parcial o completa) y la presencia o ausencia de manifestaciones psicóticas. Éstas pueden ser congruentes (de carácter depresivo) o incongruentes con el estado de ánimo. Pueden describirse unas manifestaciones catatónicas, melancólicas o atípicas, así como la aparición del trastorno después del parto o el curso longitudinal del mismo (estacional, de ciclos rápidos).

La denominación de distimia se utiliza para describir un trastorno específico y no una depresión leve. Se diagnóstica cuando se cumplen dos de una serie de 6 criterios (tabla 32.3) durante un período de 2 años, sin interrupciones de más de 2 meses y sin que ello sea iniciado por una depresión mayor.

Los trastornos bipolares se dividen en los de tipo I y II; el primero de ellos se caracteriza por la presencia de al menos un episodio maníaco (tabla 32.4) o mixto, y el segundo por al menos un episodio hipomaníaco y episodios de depresión mayor. La manía se diferencia de la hipomanía por la mayor duración y por la presencia de un deterioro importante de la función social o laboral y la necesidad de ingreso en el hospital, debido al peligro que comporta para el propio paciente o para otras personas. Un episodio mixto se define como aquel que cumple los criterios de los episodios maníacos y también de los episodios depresivos mayores durante una semana.

De forma análoga a la distimia, la ciclotimia es un trastorno caracterizado por episodios de hipomanía y de depresión a lo largo de 2 años, sin que existan en ningún momento períodos de ausencia de síntomas afectivos de más de 2 meses de duración. Los trastornos del estado de ánimo causados por problemas médicos generales y los inducidos por sustancias se incluyen en la actualidad en el grupo de los trastornos afectivos, y los trastornos atípicos se dividen en tres categorías de “no especificados”.

En todos los casos es preciso descartar la existencia de una base orgánica del trastorno. Además, éste no debe ser atribuible a un trastorno psicótico primario. Los trastornos depresivos pueden relacionarse en un algoritmo diagnóstico (fig. 32.1). El importante papel de la detección precoz de un posible episodio maníaco se resalta colocándolo en la parte alta de la secuencia.

Diagnósticos relacionados

Existen otros varios trastornos que se manifiestan por una disforia como síntoma principal o manifestación destacada. Deben tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial (fig. 32.2).

Trastornos cognitivos

Los trastornos del estado de ánimo cognitivos pueden tener formas de presentación con depresión o con manía, junto con signos de un trastorno médico subyacente en la exploración física, el examen mental o los estudios de laboratorio. En concreto, las anomalías de las pruebas cogni-tivas, como la desorientación, los déficit de memoria y de atención y las dificultades de concentración, deben hacer pensar en la posibilidad de un trastorno cognitivo.

El delirium y la demencia pueden tener unos síntomas afectivos importantes. El delirium, que se caracteriza por la incapacidad para mantener la atención, es más probable en los pacientes ancianos y en los que presentan trastornos médicos. A menudo es de inicio agudo y presenta fluctuaciones. La demencia se inicia de manera insidiosa. La labilidad afectiva, los períodos de apatía y los problemas de concentración y de memoria son manifestaciones destacadas. La distinción respecto a la “seudodemencia de la depresión” puede ser difícil y a veces resulta necesario efectuar un tratamiento orientado a un trastorno afectivo para aclarar el diagnóstico. El abuso de alcohol y de drogas y los trastornos de dependencia entran en el grupo de los trastornos mentales relacionados con sustancias (capítulos 59 y 60). La clasificación de los trastornos psiquiátricos inducidos por sustancias dentro de cada categoría resalta la importancia de diferenciar estos problemas como prioridad principal.

Trastornos psicóticos

Los trastornos psicóticos se caracterizan por una pérdida del contacto con la realidad. Cuando existen también síntomas afectivos que cumplen los criterios del trastorno depresivo mayor o de la manía, se establece un diagnóstico de trastorno esquizoafectivo. La distinción respecto a los trastornos afectivos con manifestaciones psicóticas puede hacerse cuando hay una clínica de 2 semanas de psicosis sin que se aprecien síntomas afectivos. A veces, es necesario un tratamiento para ambos trastornos durante un tiempo para aclarar el diagnóstico subyacente.

Trastornos de ansiedad

Los trastornos de ansiedad, y en particular el trastorno de angustia y el de estrés postraumático, pueden cursar con una disforia grave como manifestación inicial. La importancia de la ansiedad y los signos vegetativos característicos de la depresión pueden ayudar a definir el diagnóstico.

Trastornos somatomorfos

En los trastornos somatomorfos, como el dolor crónico (trastorno por dolor somatomorfos) y la hipocondría, al paciente que cumple los criterios del trastorno afectivo se le debe asignar este diagnóstico además del diagnóstico so-matomorfo.

Trastornos de la personalidad

Estos trastornos se caracterizan por unos rasgos de la personalidad dominantes y mal adaptados, de larga duración, y, por lo tanto, a menudo incluyen también una disforia importante. La presencia de un trastorno de la personalidad no debe impedir el diagnóstico de un trastorno afectivo mayor. Sin embargo, un paciente que ha presentado una depresión constante e intensa desde la adolescencia es mucho menos probable que responda a los tratamientos biológicos que un paciente que presenta únicamente una depresión mayor.

Duelo

El duelo, aunque sea intenso, debe considerarse en el marco de su contexto cultural. La duración puede ser diversa, aunque la preocupación mórbida y con un deterioro funcional intenso, prolongado y carente de utilidad, así como el retardo psicomotor intenso, deben hacer pensar que el paciente presenta una depresión mayor.

Evaluación

Existe una serie bien definida de pasos diagnósticos y terapéuticos que permite diferenciar los trastornos y realizar una elección lógica del tratamiento que se tiene que aplicar.

1. Historia clínica. Una evaluación detallada debe incluir la seguridad del paciente, la clínica actual y una revisión por sistemas, los episodios previos de depresión (incluyendo la psicosis y las ideas e intentos de suicidio), los tratamientos, los problemas médicos previos, las dificultades sufridas en la infancia y el desarrollo y los antecedentes familiares y sociales. La cuestión del riesgo de suicidio constituye la principal preocupación inicial. Junto con esta consideración, debe analizarse el grado de competencia del paciente para participar en la planificación del tra-tamiento.9 Han de investigarse los antecedentes de episodios maníacos previos. Deben explorarse los signos vegetativos, como alteraciones del sueño, el apetito, el peso y la función sexual, dada su relevancia para la elección del tratamiento farmacológico.

2. Examen del estado mental. Debe observarse el aspecto general del paciente. Las anomalías de la función cognitiva deben hacer sospechar una etiología orgánica. Las asociaciones laxas, la fuga de ideas o la pérdida de contacto con la realidad apuntan a un psicosis. Los estados emocionales anormales son el dato característico de los

trastornos afectivos. La irritabilidad y la euforia pueden indicar una manía. Las escalas de valoración, como la Mini-Mental Status Examination o el Beck Depression Inventory pueden ser útiles para objetivar esta exploración.

3. Estudio de laboratorio. El estudio diagnóstico de laboratorio para la depresión debe incluir análisis de bioquímica básica, un hemograma completo y pruebas de la función tiroidea. Los pacientes en los que se realiza un estudio diagnóstico respecto a la depresión presentan un mayor riesgo de trastornos físicos.

4. Consulta. Cada médico de familia debe definir en qué punto ha de remitir al paciente a otro especialista. Las variables del médico a este respecto incluyen la experiencia con determinados fármacos, lo cómodo que se encuentre con las diversas modalidades psicoterapéuticas y la disponibilidad de consultores fiables. Las variables del paciente son la confianza en el médico, el hecho de que se muestre abierto o no a una consulta, las características diagnósticas específicas, como la de la psicosis, y el fracaso terapéutico. En el paciente suicida o cuando se aplica una terapia elec-troconvulsiva (TEC), es necesaria generalmente una consulta psiquiátrica.

Principios de tratamiento

Debe establecerse la seguridad del paciente. Ha de plantearse la hospitalización voluntaria o involuntaria cuando existen dudas respecto a la misma. Los contratos de evitación de daños pueden ser útiles para valorar el riesgo existente para el paciente; su utilidad terapéutica no está clara. Deben establecerse prioridades en las intervenciones biológicas, psicológicas y sociales. Puede ser necesaria una

nueva visita para un estudio diagnóstico más amplio y una planificación del tratamiento.

En el contexto de la depresión se han formulado varias reglas básicas para orientar el tratamiento.

1. Deben tratarse primero los trastornos médicos subyacentes en la depresión.

2. Es preciso abordar el abuso de alcohol y de drogas antes de intentar otras intervenciones.

3. Cuando en un paciente se cumplen los criterios de depresión mayor, se establece el diagnóstico y se aplica un tratamiento médico.

4. Cuando un paciente no cumple de forma completa estos criterios, puede ser razonable un ensayo de tratamiento con antidepresivos.

5. Un período de tratamiento de 6 semanas, con un mínimo de 3 semanas a la dosis más alta tolerada de manera segura, puede considerarse un ensayo terapéutico adecuado.

6. Debe aplicarse psicoterapia además de los tratamientos biológicos.

Cuando un paciente no responde a la estrategia terapéutica inicial, se revisa la historia clínica para identificar un posible abuso oculto de alcohol o de drogas, posibles problemas médicos subyacentes no detectados o síntomas psicóticos sutiles. Se analiza el cumplimiento del tratamiento por parte del paciente y se realizan determinaciones de las concentraciones hemáticas del antidepresivo. Se revisa el plan de tratamiento y se modifica de la forma apropiada. Las estrategias utilizadas cuando no se ha obtenido respuesta incluyen el paso a otro antidepresivo, como los tricíclicos o incluso los inhibidores de la monoamino-oxidasa (IMAO), o la potenciación con litio u hormona tiroidea. Por último, se ha recomendado la terapia electro-convulsiva (TEC) o las combinaciones de antidepresivos tricíclicos, incluso con IMAO, pero ello requiere precauciones especiales.

Tratamiento

Tratamientos biológicos

La distinción de los trastornos afectivos unipolares respecto a los bipolares es crucial, ya que las estrategias básicas de tratamiento difieren en ambos casos. La clave del tratamiento de la depresión mayor son los antidepresivos, aunque se utilizan también como coadyuvantes los estabilizadores del estado de ánimo y los neurolépticos. Y a la inversa, el principal tratamiento de los trastornos bipolares es el estabilizador del estado de ánimo, y puede ser necesario un uso coadyuvante de neurolépticos y antidepresivos.

Cuando existe una depresión mayor debe plantearse un tratamiento con antidepresivos (y también puede ofrecerse este tratamiento en algunos casos de distimia). Los diversos compuestos existentes presentan pocas diferencias en su eficacia antidepresiva, pero los perfiles de los efectos secundarios son diversos. La elección del fármaco estará

determinada por el deseo de obtener o evitar ciertos efectos secundarios. Evidentemente, el coste constituye también una consideración importante, que se pone más claramente de manifiesto en los sistemas de asistencia gestionada. En las tablas 32.5 y 32.6 se indican las características específicas de la farmacología y los efectos secundarios de algunos preparados. El empleo de antidepresivos en pacientes con trastornos bipolares puede aumentar el número de ciclos al año y puede provocar un episodio maníaco.

Antidepresivos tricíclicos y afines

Estos antidepresivos clásicos incluyen, por ejemplo, la amitriptilina, la imipramina, la nortriptilina y la desipra-mina (de mayor a menor efecto sedante). Son fármacos bien estudiados, que resultan eficaces y en general más baratos.

Una vez elegida la medicación, generalmente se empieza con una dosis baja. Se realizan luego aumentos escalonados de la dosis para alcanzar el objetivo previsto, hasta que se aprecia una respuesta clínica o hasta la aparición de efectos secundarios inaceptables. Estos aumentos de la dosis son bien tolerados a menudo cada 3 o 4 días. El paciente debe saber que puede preverse un efecto terapéutico pleno en su estado de ánimo y su grado de energía al cabo de aproximadamente 4 semanas. El sueño puede mejorar en unos días, y esta característica es favorable en los pacientes que sufren un insomnio asociado. El paciente puede experimentar un aumento de la energía antes de que reviertan los patrones alterados del estado de ánimo y el pensamiento depresivo. En consecuencia, la fase inicial del tratamiento puede ser más peligrosa en el paciente con ideas suicidas. Dado que los efectos beneficiosos y los efectos secundarios varían mucho de un paciente a otro, son necesarias visitas frecuentes, inicialmente una vez por semana o incluso más a menudo, hasta que se ha aliviado la depresión.

Cuando el paciente ha presentado una remisión de la depresión, debe mantenerse la medicación durante un mínimo de 4 a 5 meses. En los casos de depresión recidivante o grave, lo mejor puede ser continuar la medicación durante más tiempo, posiblemente durante años. Una vez tomada la decisión de suspender el tratamiento, debe reducirse la dosis de forma lenta a lo largo de varias semanas, mientras se observa la posible aparición de algún signo de recidiva a lo largo de varios meses.

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina

Los nuevos antidepresivos (p. ej., fluoxetina, nefazodona, paroxetina, sertralina y venlafaxina), con una actividad casi exclusiva sobre la serotonina, tienen unos perfiles de efectos adversos favorables, que pueden permitir instaurar el tratamiento de entrada con la dosis antidepresiva regular. Dado su perfil de efectos secundarios y su facilidad de uso (una sola toma al día), han pasado a ser un tratamiento de primera elección, a pesar de su coste. Tienen unas propiedades sedantes y anticolinérgicas bajas. Las concentraciones plasmáticas no se ven influidas por la edad ni por el deterioro de la función renal, y el efecto cardiovascular es mínimo. También tienen un riesgo muy bajo de muerte

por sobredosis. Son fármacos que causan activación y deben administrarse durante el día. Esta activación puede desencadenar una agitación, ansiedad e inquietud (acati-sia), que pueden resultar desconcertantes para el paciente. Las dificultades del sueño primarias o producidas por esta medicación pueden requerir la adición de un fármaco como la difenhidramina o un antidepresivo sedante, como la trazodona.

IMAO

Los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) se utilizan con muy poca frecuencia y han sido sustituidos en gran parte por los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). El riesgo de una crisis hipertensiva puede evitarse si se eliminan los alimentos con un contenido elevado de tiramina. Es probable que la hipotensión postural sea el principal efecto secundario. Los IMAO pueden ser eficaces para la depresión “atípica” caracterizada

por hipersomnia, hiperfagia e inversión de la variación diurna (disminución de la energía a medida que avanza el día).10

Terapia electroconvulsiva

La terapia electroconvulsiva (TEC) continúa siendo un método útil y eficaz para el control de la depresión grave y la manía. Los estudios realizados han demostrado que su eficacia es igual o superior a la de otros tratamientos antidepresivos. Está contraindicada en los pacientes que han sufrido un ictus reciente, en los que presentan lesiones ocupantes de espacio intracraneales o tras un infarto de miocardio reciente. No existen estudios científicamente válidos que indiquen que se produce una pérdida de memoria remota ni alteraciones en la capacidad de aprendizaje de nueva información. Debe utilizarse un tratamiento antidepresivo de mantenimiento después de la TEC para prevenir las recidivas.11

Litio

El trastorno bipolar se trata la mayoría de las veces con litio, que es uno de los estabilizadores del estado de ánimo más eficaces. Tiene propiedades antidepresivas en el paciente bipolar que sufre una depresión, así como propiedades antimaníacas en el paciente con un estado de ánimo elevado; su mejor efecto se obtiene cuando se emplea de manera profiláctica.

Se excreta por vía renal, por lo que los cambios del balance de líquidos o del consumo de sal en la dieta pueden influir de manera muy notable en la concentración de litio y causar toxicidad. Los efectos secundarios dependientes de la dosis incluyen molestias digestivas, como diarrea, y un temblor fino de las manos. Se produce un hipotiroidis-mo en hasta un 20 % de los pacientes. Deben revisarse las concentraciones de hormonas tiroideas antes de iniciar el tratamiento y cada 6 meses durante el mismo. La diabetes insípida nefrogénica es infrecuente, aunque hasta un 60 % de los pacientes tratados con litio refieren un aumento de la diuresis. Otros efectos secundarios menos frecuentes que se observan con concentraciones elevadas de litio son los vómitos y el dolor abdominal, el nistagmo, el habla farfu-llosa, la debilidad, el mareo y la ataxia.

Cuando un paciente ha alcanzado una situación de estabilidad, se comprueban las concentraciones cada 3 a 6 meses. La carbamacepina y el valproato constituyen alternativas al litio en los pacientes que no responden a este tra-tamiento.12

Terapias psicológicas

Aunque el tratamiento biológico y, de manera más polémica, el psicoanálisis, fueron los tratamientos principales de

la depresión en el pasado, los estudios realizados a partir de los años setenta han examinado la utilidad de varias modalidades psicoterapéuticas. En los casos leves de depresión mayor han de utilizarse primero los tratamientos interpersonales y cognitivo-conductuales. La combinación de psicoterapia y antidepresivos puede estar especialmente indicada en los pacientes que están siendo tratados con medicación, los pacientes con problemas de carácter neurótico graves y cuando existen conflictos conyugales.13 Puede haber diferencias significativas en la utilidad de estos tratamientos para el control a corto y a largo plazo de la depresión. En especial cuando se sugiere el empleo combinado de tratamientos biológicos y psicológicos, es necesario el establecimiento de acuerdos claros, posiblemente contractuales, entre las personas que colaboran en la asistencia, en lo que se refiere a quién se responsabiliza de la misma.

Tratamientos sociales

Es preciso tener en cuenta y abordar las consecuencias que implica la depresión en la función conyugal, familiar, laboral y social. Debe explorarse la red de apoyo del paciente. Las perspectivas existentes en cuanto a la duración de la discapacidad completa o parcial han de comentarse en una fase temprana. Las intervenciones de asistencia social pueden acelerar la recuperación plena, que puede retardarse o incluso verse imposibilitada sin estas medidas.

Poblaciones especiales

Niños

El retraimiento social, el mal rendimiento escolar, una fobia, la agresión o autodesprecio, y las manifestaciones somáticas pueden anunciar una depresión, en cuyo caso puede ser útil la aplicación de pruebas de detección estandarizadas para niños. Los tratamientos biológicos se consideran por lo general eficaces para la depresión mayor en los niños y adolescentes. La dosis de medicación ha de tener en cuenta la menor proporción de grasa/músculo, que hace que el volumen de distribución del fármaco sea más bajo. El tamaño comparativamente grande del hígado en los niños hace que el metabolismo de los fármacos tricíclicos sea más rápido que en los adultos. En la edad prepuberal, los niños pueden presentar unas oscilaciones más notables de las concentraciones hemáticas; en consecuencia, resulta necesario fraccionar las dosis en tres tomas diarias; esta práctica puede ser abandonada probablemente en el adolescente.14 La psicoterapia suele ser necesaria, a veces con la incorporación de toda la familia en el tratamiento.

Población anciana

La distinción entre síntomas somáticos (vegetativos) propios de la depresión y problemas físicos constituye un problema frecuente en el anciano. Las molestias

somáticas vagas pueden anunciar una depresión. Los síntomas psicóticos pueden ser sutiles y estar centrados en manifestaciones somáticas. Cuando hay síntomas de deterioro cognitivo que acompañan a la depresión, deben diferenciarse tres trastornos principales: delirium, seudode-mencia de la depresión y depresión en la demencia. El delirium se caracteriza por su curso, pero los otros dos diagnósticos pueden ser más difíciles de delimitar. Unos antecedentes familiares de trastornos afectivos, la preocupación por los déficit apreciados y la incapacidad de intentar de manera esforzada la realización de las tareas cogni-tivas favorecen el diagnóstico de depresión.

Puede resultar útil un ensayo terapéutico con antidepresivos para influir en la parte reversible de la disfunción del paciente. Debe prestarse especial atención a los efectos secundarios. Los más preocupantes son el exceso de sedación, las arritmias cardíacas, la hipotensión ortostática y los síndromes anticolinérgicos. Las medicaciones se inician generalmente a la mitad de la dosis normal para un adulto medio, y los cambios se realizan con menos frecuencia. Debe mantenerse una vigilancia cuidadosa de los posibles efectos secundarios y han de determinarse las concentraciones del fármaco en caso de duda. La TEC puede resultar útil en los pacientes ancianos con una depresión resistente, síntomas psicóticos, intolerancia a la medicación o problemas médicos que comprometan su estado, puesto que no es rara una progresión rápida a una depleción nutricional grave.

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