Demencia: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

Demencia reversible

La primera labor del médico es determinar si el deterioro crónico supone un proceso de deterioro reversible o puede frenarse. Hay que ser muy precavido antes de diagnosticar el trastorno como demencia irreversible. Existe una larga lista de trastornos potencialmente crónicos que pueden presentarse como un deterioro crónico de la función cognitiva; los más frecuentes son los trastornos de la memoria asociados a fármacos o a la enfermedad depresiva. Las otras causas de confusión crónica son raras en pacientes mayores de 70 años y probablemente representan menos del 5 % de los casos. En la tabla 25.1 se ofrece una

lista de las etiologías de demencia reversible o que puede frenarse.

Una historia clínica y exploración física meticulosas del paciente son de gran valor para determinar la posible causa de la confusión crónica. La valoración en el domicilio del paciente suele resultar útil para valorar los casos individuales, puesto que por lo general el paciente muestra una función mental óptima en el ambiente familiar. La información más importante de la historia clínica es la duración de los síntomas. Los familiares o los vecinos pueden ayudar a conocer la duración y el curso progresivo de la enfermedad. También es importante saber si la evolución clínica ha sido brusca, si han ocurrido ligeros cambios lentos y continuos del estado mental o si éstos experimentaron grandes fluctuaciones. Un inicio brusco de la sintomatología no corresponde a la EA.

Resulta útil emplear una prueba objetiva para medir el estado mental, como puede ser un cuestionario sobre el mismo, simple y fácil de repetir, para registrar la progresión del deterioro cognitivo.1 La tabla 25.2 muestra un ejemplo de un cuestionario breve para cribado del trastorno cognitivo que se utiliza con frecuencia. Aunque este cuestionario no es diagnóstico, constituye un instrumento de valoración rápido y objetivo. Debe tenerse en cuenta que los adultos inteligentes y con un buen nivel de formación pueden mostrar una puntuación casi normal en estas pruebas de cribado y, no obstante, presentar una demencia progresiva. También debe conseguirse de la familia o los amigos una medida de la capacidad funcional del paciente. Cuando las pruebas cognitivas del médico no concuerdan con las observaciones hechas por la familia, a veces resultan necesarias pruebas neuropsicológicas más formales.

Los signos neurológicos focales, las convulsiones y los trastornos de la marcha son manifestaciones que raras veces se observan en las fases más precoces de la EA. Aunque en el paciente con EA la evolución clínica puede mostrar días buenos y días malos, la tendencia general es observar un lento deterioro progresivo. Los períodos de mejora continua no se corresponden con el diagnóstico. Una variante clínica frecuente de presentación de la EA consiste en trastornos del lenguaje, de la percepción y de otras funciones cognitivas antes de que se observe una pérdida demostrada de la memoria a largo plazo. Se han establecido criterios detallados para llevar a cabo el diagnóstico clínico de la EA.2

Exploraciones complementarias

Según las circunstancias y la información clínica, deben realizarse algunas de las exploraciones mostradas en la tabla 25.3. Estas pruebas se han seleccionado para excluir las posibles causas de confusión citadas en la tabla 25.1.3,4 La tomografía computarizada (TC) craneal está indicada cuando la historia clínica sugiere la presencia de una masa, signos neurológicos focales o demencia de corta duración. Aunque la resonancia magnética (RM) es más sensible que la TC para detectar infartos de pequeño tamaño, masas y estructuras subcorticales, la exploración más adecuada para evaluar a la mayoría de los pacientes con demencia es la TC. Persisten los intentos para encontrar una prueba diagnóstica fiable de la EA. La tomografía de emisión de positrones (PET), la tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT) y los barridos espectroscópi-cos por RM han identificado en los pacientes con EA zonas cerebrales que muestran una reducción de la actividad me-tabólica.5 Sin embargo, la disponibilidad y los costes de estas exploraciones limitan su utilización para el diagnóstico rutinario.

Demencia progresiva

En la mayoría de los ancianos con trastornos cognitivos crónicos el deterioro observado no es secundario a una enfermedad reversible o a reacciones farmacológicas, sino que la causa subyacente del deterioro crónico y progresivo de la función cognitiva es una anomalía irreversible de la estructura y función cerebrales. Se estima que un 5 % de

los adultos de 65 años o más presentan un deterioro cognitivo crónico, grave e irreversible. Otro 5 % muestra grados moderados de deterioro. El deterioro cognitivo se asocia además con la edad y la prevalencia estimada a los 80 años es del 22 %.6 La incidencia de la EA es aproximadamente

14 veces superior en las personas mayores de 85 años que en las de 65 a 69 años de edad.7 Aunque el 50 % de las personas institucionalizadas presentan trastorno cognitivo, la mayoría de los adultos con deterioro vive en su casa y los médicos desconocen o no han investigado aún su situación.

Los trastornos de la memoria, sobre todo de la memoria reciente, indican típicamente el inicio del síndrome clínico de la demencia crónica. Otros cambios son el trastorno del raciocinio, la pérdida de la introspección, la disminución de los afectos y, finalmente, cambios en la personalidad. A medida que la enfermedad progresa estos cambios se acompañan de trastornos de la deglución, de la marcha, del control de las funciones intestinales y vesicales y del mantenimiento de una movilidad normal. En este grupo de edad la causa más frecuente de demencia es la enfermedad de Alzheimer, que probablemente representa al menos el 50 % de las demencias progresivas del anciano. Algunas estimaciones sugieren que es la cuarta o quinta causa más frecuente de muerte en EE.UU. Las otras causas más comunes de demencia son la multiinfártica y la asociada al consumo de alcohol. En este grupo de edad son relativamente raras otras causas de lesión cerebral permanente. Las demencias progresivas se asocian a la enfermedad de Parkinson en aproximadamente el 15 % de los casos. Otras causas raras de demencias crónicas son el SIDA (los síntomas más precoces son la apatía y la depresión), la enfermedad de Pick (en la que predominan los trastornos del lenguaje y el síndrome del lóbulo frontal) y la demencia de los cuerpos de Lewy (habitualmente asociada a la enfermedad de Parkinson) (capítulos 41 y 66).