Cuidados posparto

Aunque en un principio se consideraba que el período posparto incluía sólo las 6 primeras semanas después del nacimiento, con frecuencia dura mucho más tiempo.1,2 Es una fase caracterizada no tan sólo por la involución del útero y la cicatrización de los tejidos perineales, sino también por modificaciones en otros sistemas del organismo, como las mamas, los órganos endocrinos, la piel y los sistemas respiratorio, cardiovascular y gastrointestinal. Además, para muchas mujeres los meses posteriores al nacimiento se caracterizan por acusadas variaciones de la energía, del estado mental y del bienestar general. También otros miembros de la familia pueden experimentar cambios físicos y emocionales, por lo que el período posparto es un suceso que afecta tanto a la mujer como a la familia. Para apoyar a las mujeres que atraviesan esta fase, es importante que los profesionales sanitarios proporcionen de manera habitual una atención eficaz, que identifiquen y traten los problemas posparto precoces o tardíos a medida que aparezcan y que proporcionen a las familias la información suficiente para conseguir el mejor estado de salud posible durante este período.

Posparto inmediato

Atención habitual

Por lo general el posparto inmediato se caracteriza por molestias leves o moderadas, relacionadas a menudo con los cambios en las mamas y en los órganos genitales o con las heridas de la episiotomía o la cesárea (tabla 15.1). Sin embargo, también pueden aparecer complicaciones graves y para identificarlas precozmente es necesario que todas las mujeres que acaban de ser madres sean observadas cuidadosamente durante las primeras horas tras el parto, vigilando su temperatura, presión arterial, pulso, fondo uterino y flujo vaginal. A menos que esté contraindicado, en el posparto inmediato deben usarse de manera rutinaria oxi-tócicos para reducir el riesgo de hemorragia posparto.

Existen varias medidas que pueden ayudar a aliviar las molestias del posparto inmediato. Los analgésicos calman

el dolor producido por las contracciones uterinas o las heridas quirúrgicas. El dolor perineal suele responder a medidas locales, como bolsas de hielo, agua de hamamelis, baños en bañera o anestesia tópica. Estas medidas también alivian las hemorroides dolorosas, junto con emolientes fecales, corticoides tópicos, una dieta rica en fibras, líquidos y aumento de la actividad. Las hemorroides graves que no mejoran con el tiempo pueden requerir una extirpación quirúrgica.

A las mujeres que escojan la lactancia materna se las instruirá sobre las técnicas y el cuidado de las mamas, como el lavado cuidadoso y el secado de la aréola y el pezón tras cada toma. La ingurgitación posterior puede tratarse aplicando compresas tibias antes de la toma y siguiendo una pauta de tomas frecuentes. Las zonas de ingurgitación local, que al parecer son secundarias a la obstrucción de los conductos, suelen responder al masaje de la zona afectada durante la toma. La irritación y las grietas en los pezones se tratan mediante una limpieza cuidadosa y secado al aire tras la toma, usando cremas hidratantes y pautando períodos más cortos y frecuentes. En las mujeres que no realizan lactancia materna, la ingurgitación de las mamas puede tratarse con aplicaciones locales de frío, restricción de líquidos y sostenes adecuados. El uso de es-trógenos y bromocriptina para suprimir la lactancia puede producir la aparición de síntomas mamarios de rebote y hemorragia por supresión.15

La prescripción de fármacos a las madres lactantes requiere considerar con gran cuidado su efecto sobre el recién nacido. Los fármacos contraindicados durante la

lactancia materna son los siguientes: tetraciclina, cloramfe-nicol, bromocriptina, ciclofosfamida, ciclosporina, doxo-rrubicina, ergotamina, litio, metotrexato, fenindiona, drogas lúdicas y radiofármacos. Otros fármacos que deben emplearse con precaución son las sulfamidas, el metroni-dazol, los salicilatos, los antihistamínicos, los psicotropos, el fenobarbital y las dosis altas de cafeína. Las mujeres que deseen usar un método anticonceptivo durante la lactancia materna pueden elegir entre los métodos barrera y los anticonceptivos que sólo contienen progesterona (p. ej., minipíldoras de progestina, un implante de levonorgestrel o la inyección de medroxiprogesterona).16

La retención urinaria posparto, que se observa sobre todo en las mujeres sometidas a cesárea, anestesia epidural o tras su primer parto vaginal, se ha definido como la ausencia de micción espontánea durante las 6 horas posteriores al parto o, en pacientes que han sido sondadas, durante las 6 horas siguientes a la retirada de la sonda.10 Cuando se diagnostique una retención urinaria, el tratamiento puede comenzar con medidas conservadoras, como la administración de analgésicos orales, la deambulación o un baño templado. Si estas medidas no tienen éxito, hay que sondar a la paciente de forma intermitente cada pocas horas hasta que consiga orinar. No deben emplearse sondas permanentes, ya que se asocian a riesgo de infecciones del tracto urinario. La incontinencia urinaria es también un problema en algunas mujeres después del parto, sobre todo si éste se asoció a traumatismos perineales.

Para prevenir la enfermedad hemolítica en futuros embarazos, las mujeres con sangre D negativa que no se hayan sensibilizado frente al antígeno D y hayan dado a luz niños D positivos deben recibir profilaxis con inmunoglobu-lina antes de transcurridas 72 horas del parto. Para no pasar por alto este aspecto tan importante, muchos hospitales disponen de protocolos sistematizados para el cribado de la sangre de la madre y del niño y para la administración de la inmunoglobulina cuando esté indicada.

Las mujeres que han sido sometidas a cesárea requieren una mayor vigilancia y observación posquirúrgicas. Presentan un mayor riesgo de problemas graves, como endo-metritis, parametritis, peritonitis, infección de la herida superficial, infecciones del tracto urinario, sepsis, neumonía, íleo paralítico, hemorragia, embolismo pulmonar y trombosis venosa profunda. Las medidas más utilizadas para prevenir las complicaciones tromboembólicas y hemorrá-gicas son la deambulación precoz y la administración pos-quirúrgica de oxitócicos.

Independientemente de si el parto fue vaginal o por cesárea, la hemorragia y la infección posparto son las principales causas de la morbididad y mortalidad en este período, por lo que requieren una identificación y tratamiento inmediatos.

Hemorragia posparto

La hemorragia posparto se ha definido convencionalmente como la pérdida de más de 500 ml de sangre tras el nacimiento de un niño.11 Sin embargo, las pérdidas de sangre posparto suelen infravalorarse y es probable que la pérdida de 500 ml sea frecuente.13 La verdadera hemorra-

gia posparto quizá suponga la pérdida de una cantidad de sangre mucho mayor. Puesto que las estimaciones de las pérdidas de sangre posparto varían, la prevalencia descrita de hemorragia posparto también varía mucho, del 1,5 % al 20,0 %.n

Aunque la hemorragia puede producirse de forma masiva a borbotones o con un flujo constante, en ambos casos puede aparecer una hipovolemia grave. En ocasiones los signos vitales no se modifican hasta que se ha perdido una gran cantidad de sangre, por lo que es importante iniciar la fluidoterapia intravenosa de forma precoz tras la aparición de la hemorragia y, si persiste, considerar la transfusión de concentrados de hematíes y plasma fresco congelado.

En el tratamiento de la hemorragia posparto es fundamental el diagnóstico precoz de la fuente de sangrado. Hay que sospechar una atonía uterina, que es la causa más frecuente de hemorragia posparto, cuando se palpe un útero grande y flácido. Esta hemorragia suele responder bien al masaje uterino y a fármacos que favorezcan la contracción uterina, como la oxitocina, el maleato de metilergo-novina y la prostaglandina F2a (PGF2a). Si el masaje por sí solo no logra detener la hemorragia, como tratamiento farmacológico inicial suele comenzarse con oxitocina (10-40 U en 1.000 ml de Ringer lactato por vía i.v. o 10 U por vía i.m.). Sin embargo, hay que evitar administrar grandes cantidades de oxitocina a las mujeres con hemorragia masiva, debido a que los diversos efectos secundarios del fármaco (hipotensión, afibrinogenemia e intoxicación acuosa) pueden agravar sus complicaciones. En mujeres con hemorragia intensa puede ser más eficaz el tratamiento combinado con metilergonovina (0,2 mg por vía i.m. cada 2-4 h según sea necesario, PGF2a (0,25 mg por vía i.m. cada 15-60 min según sea necesario) o ambos a la vez.

La metilergonovina puede producir elevaciones de la presión arterial, por lo que ha de prescribirse con cuidado en las mujeres con enfermedad hipertensiva. Los efectos secundarios de las prostaglandinas administradas por vía intramuscular son náuseas, vómitos, diarrea, cefalea, hipertensión, sofocaciones, taquicardia, fiebre y broncos-pasmo.

Debe sospecharse una laceración vaginal o del cuello uterino cuando el útero es duro y la hemorragia es de color rojo vivo; estas laceraciones pueden visualizarse explorando con cuidado la cavidad vaginal, junto con un ayudante, con retractores de las paredes vaginales y un fórceps anular aplicado al cuello uterino (capítulo 14). Si se encuentran algunas laceraciones pueden repararse. La rotura o inversión uterina o la retención de productos de la concepción también pueden inducir hemorragia; por lo tanto, ante una hemorragia persistente en la que no se ha encontrado una causa hay que explorar cuidadosamente el útero. Si está invertido hay que recolocarlo lo antes posible, y si existen fragmentos placentarios retenidos pueden extraerse manualmente o con una legra grande y roma. Con menor frecuencia la hemorragia puede estar ocasionada por una coagulopatía, que en caso de sospecha debe confirmarse mediante pruebas de laboratorio, como el tiempo de protrombina, el tiempo de tromboplastina parcial (TTP), el recuento de plaquetas, el nivel de fibrinógeno, el análi-

sis de los productos de degradación de la fibrina y la prueba de retracción del coágulo.17

Cuando la hemorragia posparto no responde a medidas conservadoras o a pequeñas reparaciones quirúrgicas puede intentarse la embolización mediante catéter de la arteria ilíaca interna. Las mujeres sometidas a esta técnica suelen recuperar una menstruación normal,18 y pueden lograr quedar nuevamente embarazadas.19 Si no se dispone de medios para realizar la embolización angiográfica y la hemorragia continúa deben considerarse la ligadura de la arteria ilíaca interna o la histerectomía abdominal. El taponamiento uterino es controvertido, ya que puede ocultar una hemorragia importante e impedir la contracción del

útero.17

En ocasiones se produce una hemorragia anormal tras el primer día posparto. La hemorragia posparto tardía suele deberse a una involución anormal del lecho placentario o a endometritis; también puede estar ocasionada por una retención de fragmentos placentarios, en cuyo caso puede detectarse por ecografía. El tratamiento inicial consiste en la fluidoterapia intravenosa y la administración de oxitoci-na, metilergonovina o prostaglandinas, junto con antibióticos. El legrado no debe llevarse a cabo de forma rutinaria, ya que tiende a erosionar el lecho placentario y a provocar nuevas hemorragias; sólo debe considerarse si se identifican fragmentos placentarios retenidos o si la hemorragia no responde a tratamientos más conservadores.

Las pacientes que han presentado hemorragia de cualquier grado tienen una anemia que debe tratarse mediante la administración oral de hierro tras su estabilización.

Considerando las complicaciones que aparecen a veces tras una hemorragia posparto masiva y que pueden amenazar la vida de la paciente (síndrome de distrés respiratorio del adulto, coagulación intravascular diseminada, síndrome de la silla turca vacía e incluso la muerte), son fundamentales el diagnóstico y el tratamiento precoces de la hemorragia posparto.

Fiebre e infección posparto

Cualquier paciente con fiebre superior a 38 °C durante las primeras 24 horas después del parto debe ser evaluada de manera exhaustiva para descartar causas que podrían amenazar su vida, como una infección estreptocócica precoz, una reacción postransfusional o una crisis tiroidea. Otras causas de fiebre que pueden aparecer durante los primeros 2-3 días tras el parto son las atelectasias, la infección del tracto urinario y la neumonía. Las infecciones de las mamas, de las heridas quirúrgicas y de los tejidos y órganos genitales suelen aparecer después del tercer día posparto. Las mujeres que han sido sometidas a cesárea presentan un mayor riesgo de infecciones endometriales, de la herida quirúrgica, del tracto urinario y del aparato respiratorio. A pesar de todo, cualquier madre que haya dado a luz puede presentar una infección posparto; considerando que las infecciones explican hasta el 16 % de la mortalidad materna, debe investigarse y tratarse con gran cuidado cualquier fiebre posparto.8 En la tabla 15.2 se muestran el diagnóstico y el tratamiento de las infecciones genitourinarias posparto más frecuentes (capítulo 95).

La salud tras el parto

Tras el alta hospitalaria, las nuevas madres suelen seguir enfrentándose a diversos problemas físicos y mentales. Los problemas ocasionados por el mismo parto, junto con otros que aparecen como consecuencia de tener que cuidar de un recién nacido, pueden persistir durante cierto tiempo. Al cabo de un mes después del parto, la mayoría de las madres presentan tensión emocional, fatiga y preocupaciones sobre sus relaciones sexuales o conyugales.21, 22 Otros síntomas frecuentes durante las primeras semanas después del parto son las molestias mamarias y vaginales, el estreñimiento y las hemorroides, la disminución del apetito, las sofocaciones y la sudación, el acné, los mareos y el entumecimiento de los dedos. Algunos de estos problemas pueden persistir durante meses (síntomas mamarios y vaginales, estreñimiento, hemorroides, fatiga y mareos). Otros problemas, como las infecciones respiratorias y la caída del cabello, alcanzan un nivel máximo después de transcurridos los primeros meses posparto.2 Además, algunos de estos síntomas (fatiga, disminución del apetito, estreñimiento y sofocaciones) pueden indicar la presencia de otros posibles trastornos graves, como depresión, anemia o enfermedades del tiroides (capítulos 32, 121 y 125). En la tabla 15.3 se muestra la evaluación y el tratamiento de algunos de estos problemas posparto tardíos.

Reincorporación al trabajo

En la actualidad la mayoría de las mujeres que han tenido un hijo se reincorporan (o empiezan) a trabajar después del nacimiento; el bienestar posparto de estas mujeres está relacionado con diversas variables del trabajo. Existen ya unas primeras pruebas de que la salud mental de la madre está relacionada con los permisos por maternidad prolongados y con trabajar menos horas después de agotarse los permisos.25 Además, la reincorporación de la madre al trabajo se asocia a menudo a la entrada de su hijo en una guardería, lo que expone a ambos a numerosas enfermedades infecciosas. Finalmente, al volver a trabajar muchas mujeres disminuyen la frecuencia de la lactancia materna o incluso la interrumpen del todo, lo que puede producir la aparición de síntomas mamarios en la madre y de una disminución de la protección inmunológica en el niño.

Durante este período posterior al parto, las madres pueden conservar su sensación de bienestar si ya de entrada limitan las horas dedicadas al trabajo y disponen de tiempo suficiente para su hijo. Hay que animar a las mujeres a que hablen con sus jefes ya durante el embarazo para discutir abiertamente estos permisos de maternidad o paternidad. Además, en estas discusiones deberán también abordarse temas como la garantía de conservación del trabajo, la duración prevista del permiso, los seguros sanitarios, el número de horas de trabajo, las oportunidades para dar la lactancia materna al niño durante la jornada laboral, los beneficios de la atención del niño y las posibilidades para poder atenderlo cuando esté enfermo.

Bienestar de los padres y hermanos tras el parto

Aunque la mayor parte de la bibliografía sobre los trastornos posparto se centra en los problemas que afectan a las madres, los padres y los niños de la familia también se enfrentan a trastornos “posparto”. El padre, como la madre, experimenta con frecuencia cambios físicos y emocionales con la llegada de un hijo. Al comparar a los varones que son padres de un recién nacido con los que no lo son, los primeros muestran una mayor prevalencia de los siguientes síntomas: fatiga, irritabilidad, cefalea, dificultad de concentración, insomnio, nerviosismo e inquietud.28 También se han observado en los padres, en relación con el nacimiento de un hijo, trastornos mentales como depresión y psicosis; aunque los síntomas en ocasiones comienzan ya durante el embarazo, la mayoría de los trastornos psiquiátricos paternos, relacionados con el nacimiento del hijo, comienzan o alcanzan su cénit tras el parto. Otros trastornos psicológicos que pueden experimentar los nuevos padres son conducta impulsiva, problemas psicosomá-ticos, desviaciones sexuales y síndromes limítrofes, como miedo a la muerte, sentimientos de ira y delirios somá-ticos.29

Por último, los hermanos pueden presentar también cambios de conducta como respuesta a la llegada de un nuevo niño a la familia (capítulo 19). Las reacciones “negativas” que aparecen más a menudo son la conducta de búsqueda de atención, la agresión directa, la regresión y el ais-lamiento.30 Es probable que tales conductas sean en parte el resultado de la pérdida de atención y la sensación de desplazamiento que sienten estos niños al llegar un nuevo hermano; por ello hay que realizar un esfuerzo para mantener unas interacciones positivas y regulares entre los padres y los demás hijos.

Teniendo en cuenta que los padres y los hermanos pueden experimentar sus propios problemas tras el parto, es importante no olvidarlos en este período. Pueden ser controlados directamente (p. ej., haciéndoles acudir a la visita posparto) o indirectamente, preguntando a la madre sobre el bienestar del resto de los miembros de la familia. Cuando se identifican de esta manera los problemas, pueden abordarse en visitas sucesivas. Indiscutiblemente, la salud de cada miembro de la familia es importante, tanto para el individuo como para la pareja y la familia en conjunto.

Bienestar conyugal

Para muchas parejas el nacimiento de un hijo, sobre todo si es el primero, se sigue de sentimientos de insatisfacción conyugal. Mientras que en algunas parejas esta insatisfacción es tan intensa que constituye una crisis, en otras sólo se observan ligeras dificultades. A menudo estos trastornos conyugales posparto persisten cierto tiempo, hasta varios meses e incluso un par de años. Los cambios específicos observados durante este período son el aumento de los conflictos conyugales, menos intercambios positivos entre

la pareja, disminución de las actividades lúdicas y tendencia a una división más tradicional de las labores domés-ticas.31

El período posparto también se caracteriza por una disminución de la actividad sexual, que a menudo persiste durante un año o más.32 Esta reducción parece estar relacionada más con un desinterés por parte de la madre que del padre,32 y que a su vez está ocasionado por factores como las molestias de la episiotomía, la fatiga, las hemorragias o el flujo vaginal, la dispareunia, la lubrificación insuficiente, el miedo a despertar o a no oír al recién nacido, el miedo a las lesiones y la sensación de ser menos atractiva (capítulo 58).33

Son importantes para el bienestar de la madre (y probablemente también del padre) y para la felicidad conyugal el apoyo emocional y la ayuda proporcionados por la pareja, los amigos y los familiares. Para que el concepto de apoyo funcione, a menudo resulta útil comentar técnicas concretas de apoyo que la pareja pueda utilizar entre sí, como programar los permisos (de maternidad y paternidad) y las actividades juntos, dedicarse tiempo el uno al otro y compartir las responsabilidades de las labores domésticas y el cuidado del hijo.

El período posparto es un momento de cambio dinámico para todos los miembros de la familia que se acompaña a menudo de dificultades físicas, emocionales y conyugales. El impacto de estos problemas puede apaciguarse preparando a la pareja para los cambios posparto durante las visitas prenatales, vigilando los problemas durante el posparto inmediato y los meses siguientes y tratando con eficacia los problemas que aparezcan.

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