Conjuntivitis: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

Conjuntivitis bacteriana

La conjuntivitis bacteriana, infección restringida a la conjuntiva, suele remitir de forma espontánea. Las infecciones bacterianas causan el 65 % de las conjuntivitis en los lactantes y niños y se asocian a menudo a otitis media.1 Los patógenos más frecuentes en el período neonatal son Staphylococcus aureus, especies de Haemophilus, Streptococcus pneumoniae, enterococos, Pseudomonas aeruginosa y Neisseria gonorrhoeae.2 En lactantes y niños, H. influenzae es el germen aislado con mayor frecuencia, seguido de S. pneumoniae y Moraxella catarrhalis. Los patógenos más frecuentes aislados en los adultos son S. aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus, Haemophilus, Acineto-bacter y especies de Corynebacterium, S. pneumoniae, N. gonorrhoeae y Proteus o Morganella morganii.3 Los microorganismos gramnegativos del tipo de Proteus, Klebsiella, P. aeruginosa, Moraxella y otros, son más frecuentes en los enfermos inmunodeprimidos, recién nacidos y ancianos.4

Anamnesis

Los síntomas iniciales suelen ser enrojecimiento e irritación del ojo junto con secreción. Muchas veces son insidiosos y comienzan de manera unilateral, pero como consecuencia de la autoinoculación, es frecuente que terminen afectando a ambos ojos al cabo de 1-2 días. Una historia de comienzo hiperagudo, inflamación grave y secreción deben alertar al médico de la posibilidad de una infección go-nocócica. El paciente nota quemazón, pinchazos o una sensación de tener un cuerpo extraño, como arenilla, que es superficial y puede distinguirse del dolor ocular profundo. Con frecuencia los pacientes refieren que tienen los párpados pegados cuando se levantan por la mañana como consecuencia de la desecación nocturna de las secreciones. El paciente puede notar visión borrosa que se aclara con el parpadeo, como si una película cubriera el ojo.

Exploración física

La agudeza visual no está afectada. Los vasos superficiales de la conjuntiva palpebral y bulbar están inyectados, dando al ojo un aspecto enrojecido que habitualmente es periférico. Existe secreción purulenta y con frecuencia se observan costras de secreción en las pestañas. Puede haber inflamación palpebral y edema de la conjuntiva. La córnea está transparente y no se afecta. El tamaño pupilar y la reacción a la luz son normales.

Datos de laboratorio

Generalmente, la historia y las manifestaciones clínicas de la conjuntivitis bacteriana aguda son diagnósticas, y resulta innecesario cultivar las secreciones. La tinción de Gram y los cultivos tienen mayor utilidad en los casos en los que se sospecha una infección gonocócica, en las infecciones de los recién nacidos o cuando la enfermedad no responde al tratamiento adecuado en 24 horas. Una tinción de Giemsa de la secreción que muestre numerosas células polinucleares puede ser útil para distinguir la conjuntivitis bacteriana de la vírica o la alérgica.

Tratamiento

La mayoría de los casos de conjuntivitis bacteriana aguda son autolimitados y se resuelven sin tratamiento. Sin embargo, se recomienda la administración tópica de antibióticos para acortar su evolución y disminuir la frecuencia de complicaciones, como queratitis, úlceras corneales o la extensión sistémica de la infección.5 El tratamiento debe iniciarse con un antimicrobiano de amplio espectro por vía tópica (tabla 69.2). Los antibióticos bacteriostáticos inhiben el crecimiento bacteriano, pero son los mecanismos de defensa del huésped los que en última instancia erradican la infección. Las infecciones oculares menos graves responden bien a estos fármacos. Los medicamentos bactericidas destruyen los microorganismos y se prefieren en las infecciones oculares graves.

Debido a la frecuencia de la extensión de la infección a ambos ojos, es necesario tratar los dos, y el tratamiento se debe mantener durante 7-10 días. Si se diagnostica una infección gonocócica será preciso añadir una terapéutica por vía general al tratamiento tópico. Las compresas templadas, aplicadas sobre los ojos, pueden proporcionar un cierto alivio y es necesario informar a los pacientes sobre las medidas higiénicas, que consisten en lavarse de manera adecuada las manos y no compartir toallas o almohadas.

Los pacientes que porten lentes de contacto deben quitárselas durante el tratamiento y limpiarlas lo mejor posible. Las soluciones que se utilizan para el cuidado de las lentes de contacto y para el desmaquillado de los ojos deben desecharse y sustituirse por preparaciones no contaminadas. No se deben colocar parches oculares ni utilizar colirios de esteroides.6

Conjuntivitis vírica

La conjuntivitis puede estar producida por distintos tipos de virus. Se ha descrito que la infección por adenovirus representa hasta el 20 % de las conjuntivitis que se producen en niños, siendo la etiología más frecuente. Típicamente aparece en brotes epidémicos y es mucho más frecuente durante los meses de otoño.7 Los adenovirus provocan tanto conjuntivitis como queratoconjuntivitis. Los tipos 1,2, 3 y 7 son la causa de la fiebre faringocon-juntival, que se caracteriza por la tríada de conjuntivitis no purulenta, faringitis y fiebre. Es una enfermedad autolimitada que habitualmente evoluciona en 7-10 días, aunque puede durar varias semanas. Dos picor-navirus, el enterovirus 70 y el virus Coxsackie A24 provocan una conjuntivitis aguda hemorrágica. Esta enfermedad se caracteriza por un comienzo rápido (6-12 h), una conjuntivitis intensamente dolorosa y hemorragia subcon-juntival.8 Se ha asociado a una parálisis de tipo poliomielí-tico aproximadamente en 1 de cada 10.000 pacientes. El virus del herpes simple puede provocar conjuntivitis y es la causa vírica de conjuntivitis más frecuente durante el período neonatal2. Tanto la infección primaria como la reactivación de la enfermedad pueden provocar queratitis. El sarampión y la rubéola producen clásicamente conjuntivitis como parte de la enfermedad, y puede aparecer en ocasiones en algunos pacientes con infección por el virus de Epstein Barr y el de la varicela.

Anamnesis

El paciente presenta enrojecimiento e irritación bilateral típica de los ojos. Habitualmente existe una sensación de quemazón o de cuerpo extraño arenoso en los ojos y una profusa secreción acuosa. La visión no está afectada. El dolor y la fotofobia pueden ser intensos en los casos que se asocian a queratitis o en la conjuntivitis hemorrágica aguda. Con frecuencia existen síntomas acompañantes de faringitis y tos, sobre todo en las infecciones por adenovirus.

Exploración física

En la exploración física ambos ojos presentan inyección conjuntival difusa. La agudeza visual es normal. La secreción, cuando existe, es transparente y acuosa. En las infecciones provocadas por adenovirus es frecuente encontrar adenopatías preauriculares y signos de infección del tracto respiratorio superior. En los casos de conjuntivitis hemo-rrágica aguda pueden existir hemorragias subconjuntivales localizadas habitualmente por debajo de la conjuntiva bulbar superior.8 La tinción con fluoresceína revela una queratitis puntiforme difusa en las infecciones por adenovirus o enterovirus, o una queratitis dendrítica típica en las infecciones por el virus del herpes.

Datos de laboratorio

La conjuntivitis vírica habitualmente se diagnostica sobre la base de la anamnesis y la exploración física, aunque con frecuencia resulta difícil distinguir las infecciones víricas de las bacterianas. Se han desarrollado análisis de detección

mediante antígenos para adenovirus y se pueden llevar a cabo cultivos víricos a partir del exudado conjuntival, aunque rara vez es necesario. La tinción de Giemsa de la secreción, que demuestra la presencia de numerosos linfoci-tos, puede ser útil para determinar la etiología vírica. En los casos en los que se sospecha infección por el virus del herpes, el cultivo y la preparación de Tzanek del raspado con-juntival, junto con las pruebas de detección de antígenos (lote de prueba de VIH de Surecell) pueden ser útiles para confirmar el diagnóstico.

Tratamiento

El tratamiento específico de la conjuntivitis vírica se limita a las infecciones por el virus del herpes. La conjuntivitis vírica por lo general es autolimitada; sin embargo, la mayoría de los expertos recomienda el tratamiento con un agente antimicrobiano tópico para prevenir la infección bacteriana secundaria. Los pacientes pueden aliviar los síntomas utilizando agentes humectantes oculares. No se recomienda utilizar esteroides para disminuir la inflamación.

La conjuntivitis vírica es sumamente contagiosa, y el paciente debe recibir información sobre las medidas higiénicas adecuadas. Los pacientes con conjuntivitis aguda hemorrágica no deben volver a su trabajo o al colegio hasta pasados 14 días desde el comienzo de los síntomas. En la consulta del médico es importante esterilizar los instrumentos y lavarse las manos de forma adecuada para evitar la extensión yatrogénica de la enfermedad. En los casos de infección por el virus del herpes se recomienda remitir con rapidez al paciente a un oftalmólogo para determinar la extensión de la infección y realizar tratamiento adecuado con fármacos antivíricos por vía oral y tópica.

Conjuntivitis por Chlamydia

La conjuntivitis por Chlamydia está provocada por Chlamydia trachomatis, un microorganismo intracelular obligado que también ocasiona enfermedades venéreas. La conjuntivitis por Chlamydia no tratada puede progresar a tracoma, que es la principal causa de ceguera tratable en el mundo. En las primeras etapas de la enfermedad aparece la conjuntivitis. Se forman folículos o agregados linfoides en la cara interna del párpado superior, que con el tiempo (típicamente entre 20 y 40 años) provocan una cicatriz, distorsión del párpado (entropión) y torsión hacia dentro de las pestañas (triquiasis). La irritación crónica de la córnea producida por las pestañas puede provocar opacificación corneal, ulceraciones y posteriormente ceguera.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que 500 millones de personas en el mundo sufren tracoma, y que 5-10 millones de individuos están ciegos como consecuencia de las complicaciones de la enfermedad.9 Aunque el tracoma ya no es un problema de salud importante en las áreas urbanas y semiurbanas de los países industrializados y en desarrollo, la infección por Chlamydia sigue siendo una causa frecuente de conjuntivitis neonatal. La incidencia de conjuntivitis por Chlamydia durante el período neonatal es de 8,2 por mil nacidos vivos y se ha estimado que la mitad de los niños nacidos de mujeres con colonización vaginal por C. trachomatis desarrollan la enfermedad.2 La conjuntivitis por Chlamydia en los adultos es más frecuente durante los años de actividad sexual. Hasta el 60 % de los varones infectados refieren además síntomas genitourinarios.

Anamnesis

En el recién nacido el momento de aparición puede proporcionar una pista sobre el diagnóstico. La infección por Chlamydia habitualmente comienza entre los 5 y los 14 días de vida, pero puede hacerlo en las primeras 24 horas.2 En los adolescentes y adultos los síntomas son los de una irritación crónica y bilateral de los ojos. No se producen cambios en la visión y suele existir secreción. Puede haber síntomas de uretritis o exudado vaginal. Un dato importante para el diagnóstico es el antecedente previo de conjuntivitis crónica, que a menudo no responde al tratamiento antimicrobiano tópico, asociada a síntomas venéreos.

Exploración física

La exploración física revela la presencia de inyección con-juntival bilateral difusa. La agudeza visual es normal. Puede existir edema en los párpados y algunas veces edema en la conjuntiva bulbar alrededor de la córnea (quemosis). Habitualmente existe secreción, cuya consistencia puede oscilar desde acuosa a mucopurulenta. Las etapas posteriores de la enfermedad se caracterizan por infiltrados corneales subepiteliales periféricos (pannus), micro-pannus corneales superiores y folículos conjuntivales o palpebrales bulbares persistentes. Cuando no se trata la enfermedad se acaba desarrollando una triquiasis con abrasión corneal y ulceraciones ocasionales.

Datos de laboratorio

El cultivo celular del raspado conjuntival es la técnica diagnóstica más sensible y específica, sin embargo es cara, requiere mucho tiempo y a ella no pueden acceder todos los médicos. Las pruebas rápidas basadas en el análisis de in-munoadsorción ligado a enzimas o la tinción de anticuerpos monoclonales con fluorescencia directa tienen una excelente sensibilidad y especificidad.2 Para las pruebas rápidas se sigue prefiriendo el raspado conjuntival como método de obtención de muestras porque el microorganismo reside en las células epiteliales de la conjuntiva.

Tratamiento

El tratamiento tópico aislado no siempre es eficaz y no erradica la colonización nasofaríngea. Aunque la profilaxis en los recién nacidos con pomada de eritromicina previene de modo eficaz la conjuntivitis, la infección por Chlamydia en el recién nacido requiere tratamiento sisté-mico para las infecciones simultáneas en los pulmones, la nasofaringe, la faringe y la vagina.10

En el recién nacido el tratamiento de elección es el etil-succinato de eritromicina por vía oral (p.o.), 50 mg/kg/día divididos en 4 dosis, y combinado con un colirio ocular de tetraciclina o sulfacetamida, o una pomada de eritromici-na cuatro veces al día durante 2-3 semanas.2 En el adulto se utiliza tetraciclina p.o., 250 mg cada 4 horas durante 2-3 semanas. Asimismo, se recomienda tratamiento tópico con

eritromicina.4 Se han detectado resistencias a la eritromici-na, por lo que el tratamiento por vía oral debe limitarse a los niños y a las mujeres embarazadas.9 Los padres de los recién nacidos y las parejas sexuales de los adultos infectados por Chlamydia deben ser estudiados y tratados.

Conjuntivitis alérgica

Las alergias oculares constituyen una causa importante y frecuente de ojo rojo. La causa más común es la conjuntivitis alérgica estacional, también conocida como rinocon-juntivitis alérgica o fiebre del heno. Otras alergias oculares menos frecuentes son la conjuntivitis invernal, la que-ratoconjuntivitis atópica, la conjuntivitis papilar gigante y la conjuntivitis de contacto.11

Anamnesis

El síntoma predominante de la conjuntivitis alérgica es una sensación pruriginosa en el ojo. Todos los síntomas tienden a ser bilaterales desde el principio, y pueden tener una distribución estacional con síntomas asociados de la fiebre del heno. Puede existir secreción ocular, que oscila entre la consistencia acuosa y la acumulación de moco fibroso en los ojos. La fotofobia es rara, al igual que las alteraciones visuales. Pueden existir antecedentes personales y familiares previos de atopia. La realización de una anamnesis detallada sobre el consumo tópico de fármacos o soluciones o la utilización de cosméticos puede ser útil para el diagnóstico de la conjuntivitis de contacto. La conjuntivitis papilar gigante suele asociarse al uso de lentes de contacto.4

Exploración física

Las pruebas de agudeza visual suelen ser normales. La conjuntiva puede aparecer inyectada de forma difusa, y en algunas ocasiones existe edema en la conjuntiva bulbar (que-mosis). El edema de la conjuntiva palpebral puede ofrecer un aspecto de empedrado. Con frecuencia existe edema asociado de los párpados y signos de rinitis alérgica. Es frecuente la secreción acuosa o mucosa. La córnea no está afectada y las pupilas son normales en cuanto a su tamaño y reacción a la luz.

Datos de laboratorio

En los casos en los que el diagnóstico no es definitivo, la prueba más útil es la tinción de Giemsa del raspado con-juntival, que muestra la presencia de eosinófilos.12 Los eo-sinófilos no existen en la conjuntiva normal y la presencia de tan sólo una célula eosinófila puede indicar una alergia conjuntival. Las pruebas cutáneas o la prueba de radioaler-goabsorbencia (RAST) pueden estar indicadas en los casos graves que se asocian a síntomas alérgicos sistémicos. En estos casos las pruebas cutáneas son más sensibles, menos caras y requieren una RAST durante menos tiempo. La determinación de inmunoglobulina E (IgE), histamina y triptasa en las lágrimas aporta pruebas adicionales para el diagnóstico, pero no se utiliza de manera habitual.

Tratamiento

El tratamiento principal debe estar dirigido a la identificación y eliminación del antígeno específico. La utilización

de antihistamínicos por vía sistémica puede ser suficiente para aliviar los síntomas, o como ayuda del tratamiento tópico. Los vasoconstrictores tópicos y las soluciones oftálmicas antihistamínicas proporcionan a menudo alivio sintomático. Se pueden administrar dos gotas de clorhidrato de nafazolina con fosfato de antazolina o maleato de feni-ramina dos gotas cada 4 horas. La solución oftálmica de cromoglicato sódico al 4 %, un estabilizador de los masto-citos, controla con eficacia los síntomas leves o moderados y tiene mínimos efectos secundarios oculares. La lodo-xamida trometamina al 0,1 % es otro estabilizador de los mastocitos, 2.500 veces más potente que la cromolina en la supresión de la liberación de mediadores, pero prácticamente igual de eficaz en el alivio de los síntomas. El clorhidrato de levocabastina al 0,05 % es un poderoso bloqueante H1 y el ketorolaco trometamina al 0,5 %, un antiinflamatorio no esteroideo; ambos alivian eficazmente el picor11. Los corticoides tópicos son muy eficaces para el tratamiento de la conjuntivitis alérgica, pero los efectos secundarios de glaucoma y cataratas cuestionan su utilidad, por lo tanto sólo se deben utilizar bajo supervisión de un oftalmólogo.