Complicaciones hemorrágicas durante el parto: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

Las dos complicaciones hemorrágicas más peligrosas durante el parto son el desprendimiento de placenta y la placenta previa. A veces, una pérdida de sangre considerable es el único signo que alerta al médico sobre la existencia de una de estas dos urgencias obstétricas.

Desprendimiento de placenta

El desprendimiento de placenta ocurre cuando se produce una separación prematura de la placenta antes del nacimiento. Se cree que se debe a trastornos de la decidua y de los vasos sanguíneos uterinos.43 Apoya esta teoría la intensa asociación existente entre el desprendimiento de placenta y la hipertensión (tanto la preexistente como la inducida por el embarazo). Entre las mujeres que presentan un desprendimiento de placenta, cerca del 50 % presenta hipertensión. Otros factores de riesgo asociados al desprendimiento de placenta son los traumatismos abdominales, las multíparas añosas, las anomalías uterinas, las deficiencias nutricionales (folato), el cordón umbilical corto, el consumo de cigarrillos o cocaína, los antecedentes de desprendimiento previo y la edad avanzada de la madre.

Los desprendimientos se clasifican en tres grados: grado I, que no se acompaña de sufrimiento fetal (40 %); grado II, con hemorragia moderada y frecuente sufrimiento fetal (45 %); y grado III, con hemorragia intensa que puede causar una coagulopatía de consumo y con frecuencia la muerte del feto (15 %).

Diagnóstico

En el 80 % de los desprendimientos de placenta aparece hemorragia durante el tercer trimestre de la gestación, y dolor en aproximadamente el 50 % de los casos. La irritabilidad uterina es frecuente en los desprendimientos de grado I; al aumentar la gravedad (grados II y III) las contracciones pueden convertirse en tetánicas. Cuando la hemorragia disecciona las membranas amnióticas de un desprendimiento oculto se puede observar un líquido am-niótico de color vinoso. A menudo la ecografía no demuestra la presencia de un coágulo debajo de la placenta, por lo que una ecografía normal no debe retrasar el tratamiento. El diagnóstico del desprendimiento de placenta sigue siendo sobre todo clínico. Existe un alto grado de superposición de síntomas y signos clínicos para los tres grados del desprendimiento de placenta, por lo que resulta importante que el médico tenga un alto índice de sospecha clínica.

Tratamiento

Hay que realizar una vigilancia continua y meticulosa del estado de la madre y del feto. A menudo las pacientes presentan inestabilidad hemodinámica y es fundamental acceder a una vía intravenosa (periférica y central) para corregir la hipotensión. En el desprendimiento de placenta leve (grado I) sin sufrimiento fetal, aproximadamente el 50 % tienen un parto vaginal sin problemas. Ante un registro de

la FCF no tranquilizador, por lo general resulta necesaria una cesárea urgente, recordando que la coagulación intra-vascular diseminada (CID) es infrecuente en presencia de un feto viable. Esta operación disminuye la tasa de mortalidad perinatal.44 En presencia de una CID, la extracción rápida del feto y de la placenta debe acompañarse del uso de hemoderivados y de plasma fresco congelado. Los crio-precipitados deben emplearse lo menos posible debido al probable riesgo de transmisión de infecciones por vía sanguínea. No se ha demostrado que la heparina sea útil en este tipo de CID.

Placenta previa

La placenta previa ocurre cuando la placenta madura cubre o está próxima al orificio cervical interno. Se observa en el 0,4-0,6 % de todos los nacimientos. Es más frecuente en las multíparas y su tasa de recurrencia es del 4-8 %.45 Un estudio de casos y controles mostró una relación significativa entre placenta previa y antecedentes de cesárea, legrado, aborto espontáneo y evacuación de productos retenidos de la concepción.46 Este trabajo apoya la teoría de que una razón muy importante para que el blastocisto se implante en una zona baja del segmento uterino son las roturas previas del endometrio o del miometrio. Otros factores predisponentes, asociados a la placenta previa, son la edad materna avanzada, los embarazos múltiples y la posición fetal anormal durante el tercer trimestre de la gestación. Hay tres clases de placenta previa:

1. Placenta previa total: el orificio cervical interno está completamente cubierto por la placenta.

2. Placenta previa parcial: la placenta cubre sólo parte del orificio cervical interno.

3. Placenta previa marginal: la placenta está próxima al orificio cervical interno pero no lo cubre.

Al comienzo del segundo trimestre, la placenta previa puede visualizarse mediante ecografía en el 5-8 % de los casos. Si son parciales o marginales, tienden a resolverse en el 95 % de los casos con una migración de la placenta hacia arriba y una elongación diez veces mayor del segmento uterino inferior. La placenta previa se asocia a un aumento de la morbididad y mortalidad perinatales, sobre todo si la mujer presenta una hemorragia activa secundaria a la placenta previa durante el segundo trimestre de la gestación.

Diagnóstico

El diagnóstico se suele hacer mediante ecografía, a menudo cuando la mujer todavía no presenta síntomas. Las tasas de error de la ecografía en la localización placentaria son del 3-7 %. Algunas de las posibles explicaciones de esta tasa de error son la migración placentaria, la hiperdistensión de la vejiga urinaria, las contracciones bajas del miometrio, los fibroides uterinos y los coágulos sanguíneos extraembrio-narios. Probablemente con el uso cada vez mayor de la ecografía transvaginal disminuirá esta tasa de falsos positivos. La presentación clínica clásica de la placenta previa es una hemorragia profusa, indolora y de color rojo intenso.

Tratamiento

Una vez diagnosticado, el tratamiento de este trastorno habitualmente es conservador: reposo en cama hasta las semanas 37 o 38 de la gestación, siempre que la hemorragia no suponga un riesgo para la madre y el feto. En un 50 % de las mujeres con placenta previa el embarazo finaliza a las 36 semanas de la gestación. El parto se suele hacer mediante cesárea. En casos de placenta previa marginal o parcial a veces puede tenerse una conducta expectante y esperar el parto vaginal, pero manteniéndose alerta para hacer una cesárea. Para el tratamiento de este trastorno es imprescindible la disponibilidad de hemoderivados, por si es necesaria una transfusión.

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