Colecistitis y colelitiasis: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

En los países occidentales industrializados, la prevalencia de la litiasis biliar es del 10 % al 15 %. Las mujeres la presentan dos veces más que los varones. La incidencia aumenta con la edad: el 50 % de las personas de más de 75 años presentan colelitiasis.26,27

Síntomas

Las pacientes con colecistitis aguda suelen presentar un dolor abdominal de aparición brusca, intenso y de carácter cólico en el HD, asociado a febrícula, náuseas y vómitos. En la exploración física puede encontrarse dolor a la palpación epigástrica o del HD, defensa muscular y el signo de Murphy. La vesícula biliar puede palparse en hasta un 20 % de los pacientes.28 En cambio, la colecistitis crónica presenta una evolución clínica más indolente. Así, en estos pacientes la fiebre es rara y el dolor abdominal, las náuseas y los vómitos son menos intensos. Así mismo, los episodios tienen una menor duración y recurrencia.29

El dolor abdominal de los pacientes con litiasis biliar puede no deberse a una colecistitis crónica. El cólico biliar típico es un dolor epigástrico o en el HD, constante, que dura de 1 a 5 horas y que en ocasiones se asocia a náuseas y vómitos. Es frecuente que aparezca por la noche, habitualmente más o menos a la misma hora. La litiasis biliar raras veces se asocia a dolor posprandial, dispepsia, sensación de plenitud, flatulencia e intolerancia a los alimentos grasos. Ante estos síntomas hay que realizar otro tipo de exploraciones.30

En la colecistitis aguda las pruebas de laboratorio muestran leucocitosis (12.000-15.000/mm3) y aumentos moderados de los niveles séricos de transaminasas, amilasa y fosfatasa alcalina. En ausencia de cálculos en el colédoco, la bilirrubina sérica total suele ser inferior a 4 mg/dl.28 En los pacientes con colecistitis crónica raramente se observan pruebas de laboratorio anormales.31

Las radiografías de abdomen rara vez ayudan a diagnosticar una colecistitis, pero pueden servir para descartar otros procesos. En el diagnóstico de la colelitiasis, la ecografía tiene una sensibilidad del 84 % al 97 % y ha sustituido en gran medida a la colecistografía oral (CO).32 Las ventajas de la ecografía son su capacidad para detectar los cálculos en los pacientes con abdomen agudo y vómitos o disfunción hepática, así como la posibilidad de conseguir información sobre otros órganos abdominales. Si la ecografía es normal o no es diagnóstica, la prueba de elección en los pacientes con sospecha clínica de colecistitis es la gammagrafía de las vías biliares, que proporciona datos precisos sobre la obstrucción del conducto cístico y que, así mismo, puede realizarse incluso en presencia de hiper-bilirrubinemia. Su principal desventaja es que aporta numerosos resultados falsos positivos en los pacientes en ayunas, alcohólicos o tratados mediante alimentación pa-renteral.33

Tratamiento

Los pacientes con sospecha de colecistitis y estado general moderadamente alterado deben ser hospitalizados para realizar fluidoterapia intravenosa y una valoración diagnóstica. Aunque es un tema controvertido, por lo general se recomienda también administrar antibióticos por vía intravenosa. En la mayoría de los pacientes con colecistitis aguda la colecistectomía debe hacerse antes de transcurridas 24-72 horas, ya que si se retrasa la cirugía aumenta la posibilidad de aparición de complicaciones. Los pacientes con peritonitis o con mal estado general que empeora por momentos deben ser intervenidos de inme-diato.28,34

En la colecistitis aguda o crónica no complicadas, la técnica de elección es la colecistectomía laparoscópica. En cambio, en los pacientes con pancreatitis, peritonitis, sepsis, coagulopatías, cáncer de la vesícula biliar o fístulas colecistoentéricas, por lo general es mejor la colecistecto-mía abierta. En los pacientes que son malos candidatos para la cirugía, existe la opción de la colecistostomía (drenaje percutáneo de la vesícula con extirpación de los cálculos).35

En los pacientes con colecistitis crónica que son malos candidatos para la cirugía o que no quieren operarse, puede considerarse la opción del tratamiento médico. Las opciones médicas consisten en el tratamiento por vía oral con ácidos biliares, el contacto directo con metil-tert-butiléter (MTBE) o la litotripsia extracorpórea por ondas de choque. Los cálculos que mejor se tratan por disolución mediante la administración de ácidos biliares o el MTBE son los radiotransparentes, los que miden menos de 10 mm de diámetro y los que parecen “flotar” al ser explorados por ecografía o por CO. En estos tratamientos, al igual que para realizar una CO o una gammagrafía, la vesícula biliar debe ser funcionante. Debido a esta limitación, sólo un 30 % de los pacientes con colecistitis crónica son candidatos de estos tratamientos de disolución de los cálculos. La litiasis biliar recidiva antes de 5 años en hasta un 50 % de los pacientes tratados con éxito, aunque un tratamiento de mantenimiento con ácidos biliares consigue reducir este

porcentaje al 25 %.36,37 La experiencia con la litotripsia ex-tracorpórea tadavía es limitada; en los pacientes que son buenos candidatos de la técnica, en el mejor de los casos es eficaz en tan sólo un 50 % de los pacientes. Como desventajas, figuran su escasa disponibilidad y aplicabilidad, la necesidad de administrar un tratamiento simultáneo de disolución de los cálculos por vía oral, la elevada incidencia de cólico biliar asociada a su empleo y una tasa de recidivas de los cálculos similar a la observada en el resto de métodos no quirúrgicos.38

La mayoría de los pacientes con cálculos asintomáticos o “silentes” que se diagnostican de forma accidental al realizar una ecografía pueden tratarse de manera expectante, ya que cada año sólo el 1 %-2 % de los pacientes presentan síntomas.39 Hay que pensar en la colecistectomía en los pacientes con una vesícula biliar calcificada (“vesícula de porcelana”) y en los que se realiza una laparotomía por otros motivos. La diabetes ya no se considera una indicación para llevar a cabo una colecistectomía electiva, pero ello no implica que los diabéticos con colelitiasis sintomática no deban ser tratados lo antes posible.40

Complicaciones, morbididad y mortalidad

En los pacientes con colelitiasis, aproximadamente un 10 % de los menores de 60 años y de un 15 % a un 60 % de los mayores de esta edad presentan también cálculos en el colédoco.35 Si existen, los cálculos coledocales deben extirparse, ya que se asocian a una tasa de complicaciones del 25 %.27 En manos expertas, la colangiografía en-doscópica retrógrada (CER), tanto preoperatoria como postoperatoria, tiene éxito en más del 90 % de los casos. Así mismo, si no se ha realizado antes una CER, debe considerarse también la posibilidad de realizar una colangiografía peroperatoria en los pacientes sometidos a colecistectomía. La mayoría de los cálculos coledocales que se descubren al operar al paciente deben extirparse por laparoscopia, transformando la técnica cerrada en una técnica abierta o realizando una CER postoperatoria.35

La perforación de la vesícula biliar es una complicación que se observa en el 3 % al 10 % de los pacientes con colecistitis aguda. Presentan un mayor riesgo de perforación los diabéticos, los ancianos y los pacientes inmunodepri-midos o con enfermedades vasculares sistémicas. En los ancianos y los diabéticos también es más frecuente la aparición de la llamada colecistitis enfisematosa, un proceso raro pero grave, con una mortalidad de hasta el 15 %. Los pacientes con cálculos grandes (> 2 cm de diámetro) con fístulas colecistoentéricas pueden presentar una obstrucción intestinal (“íleo biliar”) si el cálculo pasa a través de la fístula hacia el intestino.28

La mortalidad secundaria a la colecistectomía abierta ha disminuido de manera constante a lo largo del siglo y en los últimos años es de sólo el 0,2 %. La mayoría de los fallecimientos ocurren en ancianos o en pacientes en muy mal estado general. La mortalidad tras la colecistectomía lapa-roscópica es del 0,3 %, ya que la lesión de los conductos biliares es más frecuente en esta técnica que en la colecis-tectomía abierta.35