Carcinoma de cérvix: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

Epidemiología y tratamiento

La tasa de mortalidad por carcinoma de cérvix en EE.UU. ha disminuido un 63 % a lo largo de un plazo de 30 años (1960-1990), pero se ha elevado recientemente en las mujeres de menos de 50 años. En 1996 se esperaba detectar

65.000 cánceres in situ de cérvix, 15.700 casos de carcinoma invasor de cérvix, así como 4.700 muertes por esta cau-sa.12 A pesar de la disminución de las tasas de carcinoma de cérvix invasor, las lesiones preinvasoras del cuello uterino siguen siendo una de las principales causas de morbididad en las mujeres jóvenes. El cáncer invasor de cuello uterino es la tercera enfermedad ginecológica maligna más frecuente y una de las primeras causas de muerte por cáncer en la mujer. Se ha implicado la infección por el virus del papiloma humano (VPH) transmitido por vía sexual, como posible etiología de la displasia y del carcinoma de cérvix, ya que algunas cepas de VPH tienen capacidad on-cógena13.

Los principales factores de riesgo del carcinoma cervical son: antecedentes previos o actuales de alteraciones ci-tológicas (frotis de Papanicolaou), múltiples parejas sexuales, inicio precoz de las relaciones sexuales,14 raza

afroamericana, hispana o indios norteamericanos,15 antecedentes de verrugas genitales o de otras enfermedades de transmisión sexual (ETS),16,17 consumo de tabaco,18,19 consumo de anticonceptivos orales (especialmente las píldoras con dosis elevadas de estrógenos prescritas durante las décadas de los años 60 y 70),20 estados de inmunode-presión, pareja con verrugas genitales, relaciones sexuales de la pareja con otra mujer que sufra un cáncer de cérvix y ser hija de una mujer que tomó dietilestilbestrol durante el embarazo.21

Cribado

Aunque la citología cervicovaginal (frotis de Papanicolaou) no es una herramienta diagnóstica sino un método de cribado, sigue siendo el primer escalón en la evaluación del carcinoma de cérvix. Algunas de las limitaciones de la técnica son los resultados falsos negativos (5-56 %), la ausencia de identificación de las pacientes de alto riesgo, la inexactitud o la ausencia de datos de los informes de laboratorio, la escasa colaboración de las pacientes y el seguimiento inadecuado por parte del médico.22 Dado que el frotis de Papanicolaou contiene células de una zona pequeña, se pueden pasar por alto lesiones cancerosas o precan-cerosas si son pequeñas, están situadas en la profundidad del conducto o la lesión es avanzada, invasora y se encuentra infectada, ya que la presencia de tejido necrótico interfiere con la citología verdadera y el frotis puede aparecer como “atipias escamosas e inflamación”.

Dado que la neoplasia intraepitelial de cuello uterino se origina en la zona de transformación, una muestra adecuada debe contener epitelio cilíndrico del endocérvix, células metaplásicas inmaduras, o ambos. La toma correcta de una muestra se dificulta cuando la zona de transformación es menos accesible, como sucede en las mujeres premenár-quicas, embarazadas, posmenopáusicas o que han sufrido radioterapia en el cuello uterino.23 La muestra se toma con un cepillo endocervical y con una espátula de Ayre, ya que esta combinación es la que obtiene el mayor número de muestras adecuadas.24-26 La terminología utilizada en el informe de Papanicolaou se basa en la descripción de una citología. Se dispone de varios sistemas, pero el de Bethesda incorpora las diferentes categorías (tabla 105.1) en lugar de las antiguas clases de Papanicolaou. La cervicografía, un complemento de la prueba citológica, incluye una fotografía del cuello uterino, teñido de ácido acético, que se remite después al centro diagnóstico para su revisión por expertos en colposcopia. Entre los complementos futuros de la citología se encuentran la preparación automática del portaobjetos con una capa fina, los lectores automáticos, “Den vu” (imagen computarizada) de los portaobjetos y la tipificación de VPH mediante captura híbrida.

Las anomalías epiteliales se clasifican como escamosas o glandulares, según el sistema de Bethesda. Las primeras comprenden la clasificación de “células escamosas atípicas de significado incierto” (ASCUS) y otras notas como “posible alteración reactiva o neoplásica”. Según las normas de Bethesda, las citologías calificadas como ASCUS obligan a una revisión semestral durante 2 años más, si se aprecian signos de inflamación, con objeto de descartar una infección del cuello uterino o de la vagina. Las anomalías glandulares no sólo consisten en el adenocarcinoma y las células endometriales situadas fuera del ciclo después de la menopausia, sino también las “células glandulares atípicas de significado incierto” (AGUS). Las enfermas con AGUS constituyen un dilema, puesto que el adenocarcinoma in situ suele encontrarse más allá de los límites de la colposcopia y no se distingue su aspecto. Además, del 37 % al 50 % de estos casos se diagnostican de displasia o cáncer después del estudio histológico.27,28 Hay que realizar una colposcopia con legrado endocervical en estas mujeres o incluso una biopsia en cuña.29 Otros térmicos citológicos del sistema de Bethesda, que requieren clarificación, son las lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado (LGSIL) y de alto grado (HGSIL). El LGSIL denota una displasia de bajo grado o un efecto de VPH (o ambos) y HGSIL indica una displasia moderada o grave.

Diagnóstico

Cuando existe un frotis de Papanicolaou anormal, antecedentes de riesgo elevado o lesiones sospechosas en el cuello uterino, la vulva o la vagina, es necesario realizar estudios adicionales con colposcopia y con biopsias dirigidas mediante colposcopia (fig. 105.2). Durante la colposcopia, que aumenta la zona, se pueden detectar las regiones anormales que indican una probable neoplasia cervical y biop-siarlas. Las zonas anómalas pueden estar constituidas por epitelio que se blanquea con el ácido acético, leucoplasia, lesiones macroscópicas o patrones vasculares anormales como el punteado (vasos puntiformes) y el mosaicismo (patrón anormal vascular). Durante el embarazo se pueden omitir las biopsias si no se sospecha microinvasión o carcinoma invasor.30 Es necesario visualizar toda la unión escamocilíndrica y realizar un legrado endocervical, excepto durante el embarazo, para descartar una afectación del canal endocervical y de la zona de transformación. Por último, hay que comprobar que la citología, la impresión col-poscópica y el estudio histológico de las biopsias coinciden entre sí. Si esto no sucede se deben proseguir los estudios y realizar nuevas biopsias, ya que la histología puede que no refleje la situación biológica real.31 Si las biopsias revelan la presencia de enfermedad preinvasora y el legrado en-docervical es negativo, está indicado realizar crioterapia, escisión amplia con un asa de cauterio de la zona en transformación (LLETZ) [terminología británica para calificar el procedimiento de escisión con un asa de electrocauterio (LEEP)], o tratamiento con láser con un frotis de Papanicolaou de seguimiento al cabo de 3-4 meses. La criotera-pia no sólo resulta rentable, sino también más eficaz en la neoplasia intracervical 1 o 2, con algunas reservas. Por ejemplo, no deben afectarse más de los 5 mm proximales del canal, la sonda de crioterapia debe cubrir toda la lesión y si es grande y abarca más de dos cuadrantes del cér-vix, debe corregirse mediante LEEP o ablación con láser. La LEEP se basa en la escisión electroquirúrgica, una técnica rapidísima y sencilla, que se utiliza más que el láser, por su mayor rentabilidad y la posibilidad de aplicación en la consulta. La técnica LEEP (o ablación con láser) se prefiere para las lesiones grandes, las lesiones de alto grado (neoplasia intracervical 3) o las que se extienden al canal. Entre las contraindicaciones para la LEEP cervicouterina se encuentran las lesiones que parecen invasoras, las situaciones donde los artefactos térmicos impidan el diagnóstico y el embarazo.32,33

La conización se utiliza en los casos en los que se detecta un legrado endocervical positivo, cuando existe discordancia entre la citología y la biopsia, cuando los resultados de la colposcopia no son satisfactorios o si es necesario diferenciar un carcinoma microinvasor de otro invasor. El cono cervical debe incluir el orificio cervical externo, parte de la porción vaginal del cuello y una porción del conducto endocervical. Si la invasión es superior a 3 mm, es necesario realizar una estadificación.34 Cada uno de estos métodos tiene un valor equivalente para la estadificación clínica; sin embargo, los datos de la RM están evolucionando y pueden ofrecer una alternativa mejor en algunos casos.

Para la estadificación clínica están indicadas la cistosco-pia, la proctoscopia, la urografía intravenosa, la radiografía de tórax, la TC, la RM y la gammagrafía ósea.35 La linfo-grafía permite detectar cambios de la arquitectura ganglionar que indican un depósito metastásico. Cuando el ganglio está completamente sustituido por el tumor, no se

opacifica y el conducto linfático puede o no estar obstruido. Por ello, estos dos marcadores de metástasis pueden interpretarse como un resultado falso negativo. La situación de estos ganglios se puede aclarar con TC y RM. La RM resulta más exacta que la TC para valorar el grosor de la es-troma cervicouterina invadida.36 La estadificación resulta fundamental para establecer la modalidad terapéutica.37

El carcinoma de cérvix se extiende por vía local al cuerpo uterino y a la vagina. La afectación del cuerpo uterino aumenta la incidencia de metástasis a distancia y empeora el pronóstico.37 Habitualmente, la afectación vesical y rectal son raras cuando no existe enfermedad diseminada. Después de la afectación local extensa se produce la extensión hematógena con metástasis pulmonares (26,5 %), hepáticas (16 %), óseas (14 %) e intestinales (8 %).38 La diseminación linfática afecta habitualmente a los ganglios pelvianos, luego a los paraaórticos y por último a los escalenos.38

Tratamiento

La curación precoz del cáncer de cérvix se conseguía antiguamente con la amputación simple del cuello uterino, pero las técnicas quirúrgicas actuales se centran en la his-terectomía y en la linfadenectomía. La importancia de la histerectomía radical y de la linfadenectomía pelviana está aumentando a medida que lo hace el número de pacientes que presentan un carcinoma de cérvix en estadio precoz. Entre 1983 y 1991 se diagnosticaron carcinomas de cuello uterino localizados en más del 54 % de las mujeres de raza blanca y el 39 % de las mujeres de raza negra.39 Las indicaciones para considerar el tratamiento radioterapéu-tico como alternativa a la cirugía son la obesidad mórbida, los problemas de salud que comprometerían la recuperación quirúrgica y el tamaño tumoral grande. En la cirugía habitualmente se conservan uno o ambos ovarios, evitando así los efectos de la privación estrogénica y la disfunción sexual. Esta última es especialmente importante, ya que los efectos de la radioterapia sobre la vagina producen acortamiento, fibrosis y atrofia. Se puede producir una ablación ovárica y existe una probabilidad del 8 % de desarrollar fístulas genitourinarias o gastrointestinales.40 La mayoría de los cánceres de cuello uterino son radiosensi-bles; la radioterapia se administra siempre a los cánceres avanzados. Sin embargo, es preferible la histerectomía radical en una mujer joven y no muy afectada con lesiones precoces (estadio IIA o menos), porque preserva mejor los tejidos.