Cáncer y genética

Cáncer familiar

Algunas familias tienen un riesgo mayor de presentar cánceres específicos.11 Muchas de ellas tienen un gen iden-tificable asociado al trastorno. Sin embargo, la posesión del gen no implica la aparición del cáncer. La mayoría de los genes pueden ser alterados tanto por factores ambientales como por otros genes. En algunas familias se hereda un gen defectuoso, como es el caso del retinoblastoma, y con el tiempo tiene lugar una mutación somática de la otra copia normal del gen. En el caso del carcinoma colorrectal existe un proceso de múltiples pasos, donde una célula experimenta una mutación y forma una familia de células anormales, una de las cuales también sufre otra mutación hasta crear otra estirpe celular. En tales casos, con el tiempo estas múltiples mutaciones acumuladas crean una estirpe celular que ya está formada por células cancerosas. Por lo tanto, puede predecirse la existencia de riesgo a partir de la historia del gen encontrado en otras familias. Uno de los aspectos más importantes que hay que recordar es que si se demuestra un gen canceroso anormal en un paciente que no es miembro de una familia con cáncer familiar, las evidencias a favor del grado de riesgo que pueda presentar ese paciente para ese cáncer son mínimas. La mayoría de los trastornos genéticos aislados que predisponen al cáncer son raros. Sin embargo, a continuación exponemos las excepciones a esta regla.

Cáncer de mama

El BRCA1 es un gen supresor tumoral que explica el 5-10 % de todos los casos de cáncer de mama. La herencia es autosómica dominante. Una mujer de una familia con predisposición al cáncer de mama o de ovario, que sea portadora de ciertas mutaciones del BRCA1, tiene una probabilidad de alrededor del 80 % de presentar cáncer de mama y una probabilidad del 40-60 % de desarrollar un cáncer de ovario. En los miembros de una familia con múltiples casos de cáncer de mama o de ovario pueden realizarse pruebas para conocer si tienen una alteración

genética del BRCA1. Si existe, puede realizarse un cribado presintomático en otras familiares como una parte más del protocolo. No es razonable realizar un cribado de rutina de las mutaciones, ya que se han identificado cerca de 100 mutaciones distintas de este gen y muchas de ellas son peculiares de familias concretas. Algunas etnias, como los judíos ashkenazi (descendencia europea) presentan una mutación frecuente del gen BRCA1 cuya localización es específica. Sin embargo, no es factible realizar el cribado de una población específica, puesto que la paciente puede presentar otras mutaciones en el gen, incluso si se encontrasen, se desconocen las implicaciones de una mutación del gen BRCA1 en una familia sin predisposición al cáncer.

También se ha descubierto un gen BRCA2 que, al parecer, explica otros casos de cáncer de mama de origen genético. Este gen se asocia al cáncer en familias en las que también los varones presentan cáncer de mama.15,16

Caso clínico (ejemplo): la madre y una abuela de la paciente tienen cáncer de ovario y una tía cáncer de mama y de ovario. ¿Cuál es la probabilidad de que desarrolle un cáncer de mama o de ovario? La paciente presenta una probabilidad del 50 % de poseer un gen BRCA1. Debido a la penetrancia incompleta, la probabilidad de que desarrolle un tumor es del 60-80 % y el riesgo relativo es del 30-40 %. Las pruebas genéticas pueden ser útiles para determinar qué tipo de vigilancia debe realizarse. Por lo general, ésta se inicia hacia los 30 años o cuando es 10 años más joven que la edad más precoz en que se diagnosticó un cáncer en la familia. Las exploraciones para la vigilancia del cáncer de mama consisten en un autoexamen mamario cada mes, una exploración física de las mamas (por el médico) cada 6 meses y una mamografía al año. Para la detección del cáncer de ovario se llevarán a cabo las siguientes pruebas: exploración de la pelvis, visualización de los ovarios por ecografía y determinación del nivel sérico de CA 125. Como alternativas pueden considerarse también la mastectomía y la ooforectomía bilaterales profilácticas. Un estudio mostró una incidencia del 10 % de cánceres pe-ritoneales primarios tras la realización de ooforectomía profiláctica.

Cáncer colorrectal

Los dos principales tipos de este cáncer hereditario son el de colon hereditario sin poliposis (CCHSP) y la poli-posis adenomatosa familiar (PAF). Los criterios diagnósticos del CCHSP son tener tres parientes con cáncer colo-rrectal (uno de ellos de primer grado), la afectación de dos generaciones y tener un pariente con un cáncer colorrectal diagnosticado antes de los 50 años. El CCHSP representa el 2-15 % del número total de cánceres de colon. El trastorno se asocia a 4 genes aislados. El tratamiento consiste en realizar una colonoscopia anual, empezando a los 25 años o cuando el paciente es 10 años más joven que el pariente de menor edad al que se le diagnosticó el cáncer de colon. Resulta inadecuado llevar a cabo una sigmoidosco-pia flexible. En las mujeres debe hacerse una ecografía transvaginal o una biopsia endometrial una vez al año. La

PAF se caracteriza por la presencia de centenares de adenomas en el intestino grueso y representa el 0,5 % de los cánceres de colon. En los pacientes con PAF sin tratar, el cáncer de colon aparece prácticamente en el 100 % de los casos. La extirpación del colon disminuye el riesgo al 10 %. Tanto el CCHSP como la PAF se han asociado a genes su-presores tumorales (que también se han identificado).

Otros cánceres familiares

En la tabla 16.3 se muestra una lista de aspectos clave del cáncer familiar. Si una familia presenta predisposición al cáncer, lo más prudente es consultar a un especialista en genética.