Cáncer vesical: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

En 1997 se estimó que se habían diagnosticado 54.500 casos nuevos de cáncer vesical en EE.UU., y que se habían producido 11.700 fallecimientos por este tumor. El cáncer de vejiga y tracto urinario representa el 5 % de todos los cánceres en los varones y el 3 % en las mujeres. Las cifras correspondientes al cáncer de vejiga se suman a los 30.900 casos de cáncer de riñón y de los demás órganos genitourinarios.19 A pesar de los esfuerzos para disminuir el consumo de cigarrillos, que es la causa más común de cáncer de vejiga, se ha producido un aumento progresivo de su incidencia. La supervivencia global a los cinco años de los pacientes con cáncer de vejiga, diagnosticados entre 1986 y 1991, ha oscilado entre el 59 % (pacientes de raza negra) y el 79 % (pacientes de raza blanca). La supervivencia a los cinco años de los pacientes con cáncer de riñón varió durante el mismo período entre el 54 % y el 59 %, respectivamente.20

Factores de riesgo

Entre los individuos con riesgo aumentado de cáncer de vejiga se incluyen los que trabajan con colorantes (arilami-na, bencina y betanaftilamina), pieles, metales y goma. Se cree que los carcinógenos industriales y laborales son responsables del 21 % de todos los cánceres de vejiga. El consumo de cigarrillos aumenta el riesgo entre 3 y 6 veces y es responsable de hasta el 60 % de los cánceres vesicales.20,21 El consumo de agua corriente clorada durante más de 40 años se ha relacionado con aumento al doble del riesgo de cáncer de vejiga.22 Algunos autores atribuyen a esa relación la mayor frecuencia del cáncer de vejiga entre las personas que habitan en ciudades. Son factores adicionales los cálculos vesicales, el pH alto de la orina, la presencia de otros tumores del tracto urinario, la edad avanzada (la incidencia aumenta a partir de los 50 años) y el ser varón (el cáncer de vejiga es 3 veces más frecuente en los varones que en las mujeres). Aunque se ha asociado al virus del papiloma humano con numerosos cánceres genitourinarios, su incidencia en relación con el cáncer de células transicionales es mínima.23-25 Una dieta rica en vegetales de color verde oscuro (vitamina A) y vitamina C puede disminuir el riesgo de cáncer de vejiga.

Cribado

Puesto que el cáncer de vejiga es una lesión epitelial, se estima que una buena técnica de cribado podría reducir la mortalidad en un 50 %. Por ahora no existe un método eficaz recomendado para el cribado en grandes grupos de población. Las recomendaciones de la American Cancer Society sobre cribado del cáncer no incluyen prueba alguna para el cáncer de vejiga,26 y lo mismo sucede con las recomendaciones de la U.S. Preventive Task Force de 199627. En los pacientes con múltiples factores de riesgo puede considerarse la utilidad de ciertos estudios: análisis de orina habitual, citología urinaria y citometría de flujo.

El análisis de orina habitual, relativamente barato y bien tolerado, proporciona un porcentaje alto de resultados falsos negativos. La citología urinaria sólo detecta el 40 % de todos los cánceres presentes (el 80 % de los cánceres de células transicionales de grado alto). Si la prueba se repite tres veces, el porcentaje de detección se eleva al 65 %. La inmunocitología está siendo objeto de investigación y quizá consiga aumentar la sensibilidad hasta el 70-90 %. Se han introducido y aprobado por la U.S. Food and Drug Administration (FAD) pruebas con tiras reactivas para antígenos de los tumores vesicales (Bard, BTA), que permiten identificar el cáncer de vejiga en una muestra de orina obtenida por micción, en la consulta y en sólo tres minutos. Se ha publicado que tales pruebas proporcionan una sensibilidad de aproximadamente el 65 % con una especificidad del 95 %.28,29 La citometría de flujo utiliza un láser para contar la cromatina en lavados vesicales. Al igual que la citología, es más sensible para las lesiones de grado alto, en las que al parecer proporciona un porcentaje de resultados falsos negativos de sólo el 5,2 %, con un 5 % de resultados falsos positivos. La citometría de flujo es cara y exige irrigación vesical, por lo que resulta menos aceptable como prueba de cribado.30 Además, su fiabilidad depende de la experiencia del laboratorio. Aunque la Canadian Task Force recomienda la citología urinaria para los pacientes de alto riesgo (p. ej., grandes fumadores, obreros que trabajan con colorantes), la citología y la citometría de flujo se emplean en general como complementos para el seguimiento de pacientes con riesgo alto y para vigilar los resultados del tratamiento antineoplásico.31

Signos y síntomas

La principal forma de presentación del cáncer de vejiga sigue siendo la hematuria indolora (80 % de los casos). El retraso de la remisión del paciente para cistoscopia plantea un problema significativo que se debe sopesar frente a la filosofía de “actitud expectante”. Además son quejas comunes la polaquiuria (27 % de los casos), la disuria (26 %) y la micción imperiosa (7 %). Un cambio de los hábitos de micción, en especial los síntomas de irritación como aumento de frecuencia y urgencia, puede anunciar la presencia de un cáncer de vejiga, muchas veces un carcinoma in situ. La hematuria se puede manifestar como orina claramente sanguinolenta, microhematuria u orina de color coñac (o cola). En los casos típicos es intermitente. El grado y la duración de la hemorragia no guardan relación con el tamaño del tumor. Se discute la definición de “hematuria microscópica”. Una cifra límite razonable es la de más de 5 hematíes por campo de alta ampliación (caa) en una muestra centrifugada, o más de 3 hematíes/caa en una muestra no centrifugada.32 Se debe proceder a un estudio más profundo si

2 o 3 análisis de orina son significativos o si se encuentran más de 100 hematíes/caa en una sola muestra. Además, incluso un solo episodio de hematuria macroscópica justifica la investigación completa. El significado de las cifras entre 0 y 3 hematíes, encontradas con frecuencia en los análisis de orina habituales para cribado es dudoso. Un único análisis negativo no permite descartar la presencia de tumor en la vejiga o en el resto del tracto urinario.

Aunque muchas veces se asume que la irritabilidad vesical se debe a infección, el comienzo agudo de polaquiuria y micción imperiosa también puede sugerir invasión tumoral de la musculatura vesical, que se presenta como una supuesta “cistitis hemorrágica”. Así pues, el médico debe documentar la resolución de la infección y la hemorragia después de cualquier episodio de hematuria, sobre todo en pacientes con factores de riesgo o edad superior a

50 años. La hematuria y la urgencia siempre requieren consideración seria.

Diagnóstico

El “patrón estándar” para el diagnóstico de los tumores vesicales sigue siendo la cistoscopia,20 un procedimiento que se puede realizar en la consulta bajo anestesia local. La anestesia general o raquídea es necesaria para la resección transuretral de un tumor vesical y para la realización de múltiples biopsias vesicales. En el momento de la biopsia inicial se obtienen múltiples muestras del músculo detrusor subyacente para definir el estadio de la neoplasia. La urografía intravenosa se considera un estudio de línea basal importante para excluir enfermedad del tracto superior, aunque sólo del 2 % al 3 % de los pacientes presentan tal enfermedad.

El carcinoma de células transicionales superficial y de grado bajo de la vejiga urinaria debe ser objeto de seguimiento mediante cistoscopias periódicas. La citología de orina puede tener valor sobre todo cuando las anomalías mucosas sutiles sugieren la posibilidad de recidiva precoz o carcinoma in situ. Los tumores invasivos requieren una estadificación más completa con radiografía de tórax, to-mografía computarizada (TC) pélvica o imagen de resonancia magnética (RM). Estos estudios son innecesarios y no proporcionan buena relación coste/efectividad en los tumores que no invaden el músculo detrusor. Los ganglios linfáticos pélvicos sospechosos se pueden biopsiar por vía percutánea bajo guía de TC o mediante laparoscopia. Los estudios de diagnóstico por la imagen óseos y hepáticos están justificados en determinados pacientes.

Historia natural

El cáncer de vejiga, al ser una lesión epitelial, tiene con frecuencia un origen multifocal. Predominan los carcinomas de células transicionales (80-90 % de los casos) y el resto son carcinomas de células escamosas o adenocarcinomas de vejiga. El carcinoma de células transicionales de la vejiga urinaria se puede presentar como un tumor papilar o sólido, o como una lesión neoplásica difusamente eritema-tosa de carcinoma in situ. El tumor sólido es más agresivo y muchas veces ha invadido ya estructuras más profundas en el momento del diagnóstico inicial.

El 60 % de los carcinomas de células transicionales de la vejiga son superficiales y el 20 % de ellos recidivan antes de cuatro años. Los factores de riesgo para recidiva comprenden tumores poco diferenciados de grado alto, tumores multifocales, tamaño superior a 2 cm, displasia y carcinoma in situ.

Los histogramas del ADN son útiles para predecir la recidiva. La probabilidad de invasión o recidiva es menor en los tumores de células diploides, mientras que las neoplasias aneuploides son invasivas en el 70 % de los casos y muestran tendencia a la recidiva.

Tratamiento

En las lesiones superficiales, la resección o ablación trans-uretral sola conduce a una tasa de recidiva del 70 % al cabo de 5 años. La quimioterapia intravesical disminuye o retrasa de modo significativo la recidiva tumoral, pero por desgracia, los datos disponibles sugieren que los actuales protocolos de quimioterapia intravesical no evitan la recidiva ni la progresión a largo plazo.2

La terapia intravesical se recomienda para pacientes con carcinomas de células transicionales multifocales de grado alto superficiales o carcinomas in situ. El principal avance en el tratamiento de estas lesiones ha sido la instilación intravesical de bacilos de Calmette Guérin (BCG), que ha reducido la necesidad de intervención quirúrgica en por lo menos un 75 %. Cuando el paciente no tolera el BCG o éste resulta ineficaz, se pueden emplear con buenos resultados la mitomicina C, el interferón o tiotepa in-travesicales.33

Para las lesiones invasivas los oncólogos urológicos suelen aconsejar la cistectomía radical con desviación de la orina. Otras opciones comprenden radioterapia sola o combinada con quimioterapia. La quimioterapia combinada basada en el cisplatino y el metotrexato proporciona una respuesta completa y una supervivencia a largo plazo sin enfermedad en hasta el 23 % de los pacientes con metástasis.20

Los nuevos métodos de desviación urinaria con conservación de la continencia han aumentado la aceptación de la cistectomía por parte de los pacientes y mejorado en forma espectacular su calidad de vida. Después de eliminar la vejiga se reconfigura un segmento del íleon o del sigma para obtener una “neovejiga” con presiones intravesicales bajas. La porción dependiente de la neovejiga se conecta a la uretra. La mayoría de los pacientes experimentan incontinencia mínima o nula después de la operación. Este procedimiento sólo se recomendaba al principio para los varones, pero varios autores han publicado resultados excelentes en mujeres.34

Aunque se argumenta que la radioterapia conserva la función vesical y la potencia en los varones, también puede reducir el tamaño de la vejiga y causar polaquiuria crónica y proctitis por radiación. Un número significativo de varones se quejan de impotencia después de la radioterapia. Se han publicado cifras similares de supervivencia a los 5 años con el tratamiento quirúrgico y con las pautas de irradiación.

Seguimiento y prevención

Tras la resección transuretral de tumores superficiales son necesarias cistoscopias periódicas cada vez con menor frecuencia, y se pueden determinar los anticuerpos mono-clonales contra el antígeno 486p en muestras de orina obtenidas por micción. La recidiva es menos probable en ausencia de tales anticuerpos. Como ya se ha descrito, los histogramas del ADN pueden ser útiles para identificar a los pacientes con probabilidad de recidiva tumoral. La citología y la citometría de flujo se usan con frecuencia para el seguimiento de los pacientes de alto riesgo. El análisis in-munohistoquímico mediante el uso de anticuerpos contra antígenos tumorales tiene un valor predictivo positivo del 95 % para la presencia de cáncer.

En la actualidad se están llevando a cabo numerosas investigaciones destinadas a mejorar la prevención de todos los cánceres. Tiene importancia fundamental el evitar la exposición a carcinógenos industriales y laborales. Los fumadores de cigarrillos deben abandonar el hábito. Es posible que la dieta tenga más importancia de lo que antes se sospechaba.35,36 Se ha comunicado una reducción del 40 % de las recidivas a largo plazo con dosis altas de vitaminas A, B6,C y E.37