Cáncer pancreático: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

El cáncer pancreático es la cuarta y quinta causa más frecuente de muerte por cáncer en varones y mujeres, respectivamente. Aunque se ha suscitado una mayor atención por la enfermedad debido al número de celebridades afectadas en EE.UU. (Michael Landon, Donna Reed, Billy Carter), la incidencia de 9/100.000 ha permanecido constante desde 1973. Los datos indican una clara evidencia de un aumento del riesgo con el tabaquismo, aunque no corroboran ningún efecto directo de la ingesta de alcohol ni de exposiciones ocupacionales específicas. El riesgo de cáncer pancreático aumenta el 2 % por década en pacientes con pancreatitis crónica, y también se han implicado las nitro-saminas de la dieta como factor de riesgo. Los estudios preliminares sugieren que pequeñas cantidades de café (1-4 tazas al día) pueden prevenir el cáncer pancreático, aunque cantidades superiores pueden incrementar el riesgo de esta enfermedad. Los índices de supervivencia a 5 años son desalentadores, y desde mediados de la década de los años 80 los índices han aumentado desde el 1 % al 3 % en personas de raza blanca y desde el 3 % al 5 % en las de raza negra. Los avances efectuados en el campo de los marcadores genéticos todavía no han influido de manera significativa sobre la morbididad y mortalidad debido a la incapacidad para detectar el tumor mientras aún es potencialmente curable.

Síntomas

Las manifestaciones clínicas del cáncer pancreático son inicialmente vagas e inespecíficas y, a menudo, contribuyen al retraso del diagnóstico. La ictericia es el signo físico más habitual, aunque la pérdida de peso, el dolor epigástrico o la lumbalgia incapacitante pueden ser el síntoma de presentación. Entre el 10 % y el 15 % de los pacientes pueden desarrollar una intolerancia a la glucosa entre 6 y 12 meses antes del diagnóstico. El cuadro clínico formado por intolerancia a la glucosa, síntomas gastrointestinales vagos y pérdida de peso en un paciente menor de 60 años de edad sin antecedentes familiares de diabetes mellitus debe alertar al médico sobre la posibilidad de un cáncer pancreático. Una vesícula biliar palpable (signo de Courvoisier) en ausencia de colangitis, aunque presente sólo en el 25 % de los pacientes, sugiere una obstrucción maligna del colédoco hasta que se compruebe otro diagnóstico. En la exploración física también pueden detectarse metástasis a distancia, ascitis, adenopatías cervicales y una masa periumbilical.

Diagnóstico y estadificación

Aunque el espectro de neoplasias pancreáticas malignas incluye tumores de células de islotes, cistadenocarcinomas y otras neoplasias muy poco frecuentes, los adenocarcinomas de origen ductal representan cerca del 90 % de los cánceres pancreáticos. El cáncer se localiza en la cabeza del páncreas en el 70 % de los pacientes, en el cuerpo pancreático en el 20 %, y en la cola pancreática en el 10 % restante. No existe una única prueba de laboratorio que sea diagnóstica. En la práctica clínica se ha comprobado que el antígeno tumoral CA 19-9 es la prueba más útil para el diagnóstico, aunque son frecuentes la anemia, la coagulopatía y el aumento de las enzimas hepáticas. Las sensibilidades del antígeno carbohidrato CA-19,9, del antígeno carcinoembrionario (CEA) y del CA 125 en la identificación de los carcinomas pancreáticos son del 71 %, 62 % y 27 % respectivamente.14 Numerosos investigadores consideran que estos marcadores tumorales no son fiables para el diagnóstico del cáncer pancreático. Las ecografías, las radiografías simples abdominales y los tránsitos GIS no son sensibles como pruebas diagnósticas. La TC es el procedimiento diagnóstico de elección para el paciente ictérico con una posible neoplasia maligna, debido a su relativa precisión diagnóstica, disponibilidad y coste. La RM no tiene ventaja alguna sobre la TC. La CPRE sigue siendo la prueba diagnóstica más sensible y la más adecuada para delimitar la localización exacta de la obstrucción. Aunque todavía no está disponible de forma generalizada, los avances efectuados con la ecografía endoscópica la convierten en la prueba de diagnóstico por la imagen más sensible hasta la fecha para detectar lesiones de pequeño tamaño. El sistema tumor/nódulos/metástasis (TNM) para la estadificación del cáncer pancreático representa el factor más importante para determinar la resecabi-lidad y el pronóstico. La biopsia endoscópica preoperatoria

o percutánea es necesaria para confirmar el diagnóstico antes de iniciar la radioterapia o la quimioterapia paliativa apropiada. Se está evaluando la laparoscopia como modalidad adicional de estadificación.

Tratamiento

La resección pancreática proporciona la única oportunidad de curación. A pesar de los sofisticados métodos de es-tadificación preoperatoria, entre el 60 % y el 70 % de los pacientes con adenocarcinomas aparentemente resecables de la cabeza del páncreas presentan una enfermedad me-tastásica o localmente invasiva, que impide la resección en la laparotomía. La pancreaticoduodenectomía (procedimiento de Whipple) es el procedimiento de elección para el adenocarcinoma ductal de la cabeza del páncreas. Se ha propuesto la pancreatectomía total, aunque no se ha demostrado ningún aumento apreciable de la supervivencia. El 90 % de los pacientes con cualquier tipo de cáncer pancreático presentan tumores no resecables en el momento del diagnóstico. A menudo, la ictericia obstructiva, la obstrucción duodenal y la lumbalgia requieren una intervención quirúrgica paliativa o la colocación endoscópica de drenajes stents. Entre las quimioterapias con un único agente, tan sólo el 5-fluorouracilo (5-FU) ha demostrado un índice de respuesta superior al 20 %. La terapia combinada con radioterapia y 5-FU aumenta la supervivencia, pero la media de los pacientes con cánceres no resecables es únicamente de 12 meses. El cáncer pancreático tiende a recurrir localmente con lumbalgia constante incapacitante, un signo de progresión de la enfermedad.

Expectativas futuras

Varias tecnologías ofrecen alguna esperanza de diagnóstico precoz del cáncer pancreático. Mediante un avance técnico que permite la rotación continua del tubo sobre el paciente, la TC espiral aporta una rápida evaluación tridimensional de los tumores pancreáticos de pequeño tamaño y la valoración exacta de la resecabilidad, teniendo en cuenta el grado de vascularización de la masa tumoral. El polipépti-do amiloide de islote (IAPP) circulante es producido por las células P del páncreas y es el principal amiloide pancreático hallado en el 90 % de los pacientes con diabetes mellitus no insulinodependiente. El IAPP ocasiona intolerancia a la glucosa y reduce la ingesta de alimentos en animales. Debido a que la intolerancia a la glucosa y la pérdida de peso son signos precoces de cáncer pancreático, el aumento de los niveles plasmáticos de IAPP puede detectar el cáncer precoz en el 60 al 80 % de los pacientes que desarrollan intolerancia a la glucosa en los dos años que preceden al diagnóstico de carcinoma pancreático. La anomalía genética más común en el cáncer pancreático es una mutación del gen K-ras, observado incluso en el 90 % de los

adenocarcinomas pancreáticos. El K-ras en secreciones pancreáticas puede ser un marcador precoz de cáncer pan-creático.15 Entre las modernas tecnologías, los marcadores genéticos representan la más alentadora para la detección precoz del carcinoma pancreático.16

Los estudios terapéuticos con el péptido hormonal gastrointestinal endógeno YY han demostrado la reducción del crecimiento celular canceroso si se administra antes de la terapia tradicional con 5-FU,17 y que la gemcitabina, un análogo nucleósido que exhibe actividad antitumoral,18 reduce la intensidad del dolor, aumenta la supervivencia y el tiempo transcurrido hasta la enfermedad avanzada cuando se compara con 5-FU.

Hasta que se generalice el empleo de los instrumentos para el diagnóstico precoz, el papel del profesional de la asistencia primaria consiste en proporcionar tratamiento paliativo de la lumbalgia constante que sufre el paciente con cáncer pancreático y en mantener el diálogo con los pacientes y sus familias, sobre todo en lo que se refiere a la asistencia hospitalaria. La prevención de esta devastadora enfermedad mediante la modificación de la dieta, ingesta de alcohol y consumo de café puede ser el objetivo más importante del médico de familia (capítulos 7 y 8).

Bibliografía

1. Ranson JHC, Rifkind KM, Roese DF, Fink SD, Eng K, Spencer FC. Prognostic signs and the role of operative management in acute pancreatitis. Surg Gynecol Obstet 1974; 139: 69-81.

2. Stanten R, Frey CF. Comprehensive management of acute necrotizing pancreatitis and pancreatic abscess. Arch Surg 1990; 125: 1269-75.

3. Venu RP, Geemen JE, Howgan W, Stone J, Johnson GK, Soergel K. Idiopathic recurrent pancreatitis: an approach to diagnosis and treatment. Dig Dis Sci 1989; 34: 56-60.

4. Van Sonnenberg E, Stabile BE, Varney RR, Christensen RR. Percutaneous drainage of infected and non-infected pseudocysts. Radiology 1989; 170: 757-62.

5. Bradley EL. A clinically based classification system for acute pancreatitis: summary of the international symposium on acute pancreatitis. Arch Surg 1993; 128: 586-90.

6. Blamey SL, Imrie CW, O’Neill J, Gilmour WH, Carter DC. Prognostic factors in acute pancreatitis. Gut 1984; 25: 1340-6.

7. Wilson C, Heath DI, Imrie CW Prediction of outcome in acute pancreatitis: a comparative study of APACHE II, clinical assessment and multiple factor scoring systems. Br J Surg 1990; 77: 1260-4.

8. Steinberg WM, Tenner S. Acute pancreatitis. N Engl J Med 1994; 330: 1198-1210.

9. Pederzoli P, Bassi C, Vesentini S, Campedelli A. A randomized multicenter clinical trial of antibiotic prophylaxis of septic complications in acute necrotizing pancreatitis with imipe-nem. Surg Gynecol Obstet 1993; 176: 480-93.

10. Neoptolemos JP, Carr-Locke DL, London NJ, Bailey IA, James D, Fossard DP. Controlled trial of urgent endoscopic retrograde cholangiopancreatography and endoscopic sphincterotomy versus conservative treatment or acute pancreatitis due to gallstones. Lancet 1988; 2: 979-83.

11. Singer MV, Gyr KE, Sarles H. Revised classification of pancreatitis: report of the Second International Symposium on

the Classification of Pancreatitis in Marseilles, France, March 28-30,1984. Gastroenterology 1985; 89: 683-5.

12. Axon ATR, Classen M, Cotton PB, Cremer M, Freeny PC, Lees WR. Pancreatography in chronic pancreatitis: international definitions. Gut 1984; 25: 1107-12.

13. Lankisch PG, Lohr-Happe A, Otto J, Creutzfeldt W. Natural course in chronic pancreatitis: pain, exocrine and endocrine pancreatic insufficiency and prognosis of the disease. Digestion 1993; 54: 148-55.

14. Murr M, Sarr M. Pancreatic cancer. CA J Clin Cancer 1994; 44: 304-18.

15. Urrutia R, DiMagno E. Genetic markers: the key to early diagnosis and improved survival in pancreatic cancer? Gastroenterology 1996; 110: 306-10.

16. Tada M, Ohashi M. Analysis of K-ras gene mutation in hyperplastic duct cells of the pancreas without pancreatic disease. Gastroenterology 1996; 110: 227-31.

17. Liu C, Rongione A, Garvey L. Adjuvant hormonal treatment with peptide YY or its analog decreases human pancreatic carcinoma growth. Am J Surg 1996; 171: 192-6.

18. Carmichael J, Fink U, Russell RC, et al. Phase II study of gem-citabine in patients with advanced pancreatic cancer. Br J Cancer 1996; 73:101-5.