Cáncer de pulmón: tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención

El cáncer de pulmón representa la causa más frecuente de muerte por cáncer en los varones y mujeres de EE.UU. En 1996 se estimó que aparecerían 177.000 nuevos casos de cáncer de pulmón y ocurrirían 158.700 muertes (94.400 varones, 64.300 mujeres). El riesgo de fallecer por un cáncer de pulmón en EE.UU., a lo largo de la vida, es de 1 por cada 12 varones o por cada 19 mujeres.1 Esta cifra sólo representa una fracción de las muertes imputadas al tabaco que, según las estimaciones de la Organización Mundial de la Salud, ascienden a 2,5 millones cada año, es decir, una muerte cada 13 segundos.2 En EE.UU. se estima que cada año pueden producirse más de 400.000 muertes relacionadas con el tabaco.3

También en EE.UU., el cáncer de pulmón ha superado a las enfermedades del corazón como principal responsable de las muertes atribuidas al tabaco y como la causa aislada más numerosa y evitable de mortalidad prematura. A pesar de todos estos datos, ampliamente difundidos, una cuarta parte de los adultos estadounidenses continúa fumando y un número cada vez mayor de niños (sobre todo, de muchachas) se inicia en este hábito. El éxito de las compañías tabacaleras estadounidenses cabe atribuirlo a su eficaz mercadotecnia, la exportación de cigarrillos a los países subdesarrollados y, de forma irónica, a la compra por parte de las principales organizaciones dedicadas al mantenimiento de la salud (HMO) en los EE.UU.4 de numerosas acciones de las compañías tabacaleras, valoradas en millones de dólares. La exposición de las enfermedades relacionadas con el tabaco y la forma de abandonar este hábito se describen en otros capítulos (capítulos 8 y 83).

Prevención

Prevención primaria

La prevención primaria tiene como objetivo evitar o reducir al mínimo la exposición a las causas del cáncer de pulmón. Según este concepto, el cáncer de pulmón es uno de los que puede prevenirse con mayor facilidad y supone un enorme desafío para los médicos de familia. Los factores

etiológicos conocidos del cáncer de pulmón se pueden agrupar en 6 categorías: tabaco, sustancias cancerígenas laborales, factores ambientales, nutrición, factores genéticos y otros varios.

Tabaco

El humo de los cigarrillos, que contiene sustancias cancerígenas conocidas5 del tipo del benzopireno, el dibenzantra-ceno, las nitrosaminas, el níquel, el cadmio, la hidracina, el cloruro de vinilo y otras, justifica un 80 % de los cánceres de pulmón en el varón y un 75 % en la mujer. La nicotina no se considera una sustancia cancerígena, sino más bien un compuesto muy adictivo que propicia la exposición sostenida a las sustancias cancerígenas del cigarrillo. El registro sistemático de los hábitos tabáquicos (número de paquetes al año) en la historia clínica de la consulta y el seguimiento periódico pueden convencer al enfermo de la gravedad de este hábito. No existe una cantidad segura de cigarrillos, si bien el riesgo aumenta cuantitativamente según su número y años de tabaquismo. En la actualidad, el mejor tratamiento que puede ofrecer el médico para esta enfermedad, que ocasiona tantas muertes, es ayudar al fumador a dejar este hábito por cualquier medio.

Sustancias cancerígenas laborales

Éstas comprenden diversos compuestos químicos como el arsénico, el éter bisclorometílico, los cromatos y sobre todo el asbesto (capítulos 45 y 46). El asbesto causa del 3 al 4 % (4.000-6.000 casos anuales) de todos los cánceres de pulmón. Su fibra principal, la crocidolita, resulta cancerígena para el pulmón. Como el período de latencia dura de 20 a 30 años, resulta esencial la historia laboral. Las personas que trabajan con cemento, calderas, aislamientos o en los astilleros corren un riesgo más elevado. En el enfermo que fumaba cigarrillos en el momento de la exposición al asbesto, el riesgo relativo se eleva desde 1,5 hasta 13,1.6 La radiación ionizante también se considera un riesgo laboral para el desarrollo del cáncer de pulmón. Este riesgo afecta a los profesionales de la salud que trabajan en servicios de radiología y quizás a los enfermos sometidos a radiación terapéutica o diagnóstica frecuentes.

Factores ambientales

Entre los factores ambientales destacan la contaminación atmosférica de las urbes, el tabaquismo pasivo y el gas radón. La tasa anual de mortalidad entre los no fumadores expuestos de forma pasiva al humo no se conoce con exactitud, pero excedió de 3.800 en el año 1989 en EE.UU.3 El radón es un producto natural de la descomposición del uranio que se encuentra en las rocas y el suelo de algunas localidades. Se sabe que este gas se acumula en los sótanos mal ventilados. El riesgo relacionado con el radón domiciliario se desconoce. Los mineros fumadores de cigarrillos presentan un riesgo 10 veces mayor de padecer un cáncer de pulmón que los no fumadores. Los isótopos del radón crean un aerosol radiactivo que se deposita y retiene dentro del árbol respiratorio, extendiéndose a las células bronco-epiteliales. Existen equipos de prueba en los almacenes locales y en los organismos locales de protección medioambiental. Se cree que los niveles de los isótopos del radón de

hasta 1,5 pCi/l son seguros. La exposición al radón puede producir 5.000 casos de cáncer de pulmón cada año.

Nutrición

Existe controversia sobre la importancia de los déficit nu-tricionales como causa del cáncer de pulmón. Se piensa que los radicales libres de oxígeno generados como subproductos del metabolismo normal, poseen acción cancerígena. Se ha propuesto la tesis de que las dietas deficitarias en antioxidantes acaban ocasionando un cáncer de pulmón en las personas sensibles; por eso, la ingesta de sustancias antioxidantes como las vitaminas E y C y el beta-caroteno puede resultar protectora. Los estudios al respecto ofrecen datos contradictorios; se ha probado que el betacaroteno no protege del cáncer de pulmón e incluso puede aumentar su incidencia en los fumadores.7

Factores genéticos

La genética es un área de intensa investigación. Los antecedentes familiares de cáncer de pulmón en parientes de primer grado aumentan posiblemente el riesgo en un factor de 2,5.5 Knudson describió cuatro tipos de personas que padecen el cáncer de pulmón: a) aquellos con una predisposición genética y exposición mínima a las sustancias cancerígenas; b) aquellos con una sensibilidad genética y exposición a los cancerígenos; c) aquellos con exposición cancerígena pero sin una predisposición genética, y d) mutaciones espontáneas en sujetos sin ningún componente genético ni exposición a cancerígenos.5 La mayoría de los cánceres de pulmón (es decir, los cánceres inducidos por el tabaco) ocurren en los grupos b y c. Se han efectuado numerosos descubrimientos genéticos y se han identificado oncogenes y genes supresores de tumores relacionados específicamente con el cáncer de pulmón. El cambio genético más frecuente en el cáncer de pulmón humano es la mutación del gen p53. Normalmente, el producto del gen p53 suprime los tumores, pero sus mutaciones reducen la capacidad supresora del gen sobre éstos. Sin embargo, no se conoce una mutación monogénica presente en todos los tumores. En la actualidad, ninguno de estos hallazgos ha permitido crear herramientas diagnósticas de utilidad clínica, aunque en el futuro podrían convertirse en biomar-cadores para la detección precoz y el pronóstico. Si el lector desea más detalles, puede consultar otras fuentes.6,8

Varios

El enfisema y la radioterapia previa de otro cáncer se asocian a un mayor riesgo de enfermedad maligna en el pulmón.

Prevención secundaria

La prevención secundaria consiste en tratar a un enfermo que tiene ya un cáncer primario de pulmón en una fase precoz, localizada y potencialmente curable; por desgracia, esto sucede en menos del 15 % de las ocasiones. Pese a los avances de la investigación desde hace decenios, las ciencias médicas no disponen de ningún medio fiable para la detección precoz del cáncer de pulmón ni tampoco existe un método eficaz para su identificación inicial. Los enfermos

de alto riesgo se reconocen por la exposición previa a las sustancias cancerígenas descritas antes; se aconseja practicar una radiografía anual de tórax junto con una citología de esputo y posterior vigilancia de éste en los enfermos con displasia.6 Sin embargo, ni siquiera este tipo de vigilancia reduce la mortalidad, aparte de detectar de forma esporádica alguna lesión curable e incipiente. La prevención secundaria también abarca la estadificación clínica que se describe más adelante en este capítulo.

Prevención terciaria

La prevención terciaria se ocupa de la paliación del cáncer de pulmón incurable. Trata más bien de aspectos de calidad de vida y conservación de la función, que de la longevidad. Pone a prueba las capacidades del médico de familia en la medicina de la conducta, farmacología creativa y conocimiento de los recursos comunitarios. Es imprescindible saber hasta qué punto se puede mejorar la función pulmonar, alcanzar una analgesia suficiente y combatir las metástasis sintomáticas9.

La función pulmonar suele disminuir con las neumonías obstructivas que deben combatirse con antibióticos, oxígeno y a veces broncodilatadores y aspiración. Si el enfermo padece sepsis y coma, quizás el médico o la familia decidan no administrar antibióticos, sino únicamente medidas paliativas. Los antitusígenos ayudan al enfermo. El médico ha de encontrar el medio más eficaz que puede administrarse a domicilio para controlar el dolor y el tratamiento del dolor intercurrente. Este objetivo se puede lograr con la morfina de liberación retardada, que se administra por vía oral cada 12 horas o los parches de fen-tanilo que se aplican sobre la piel cada 72 horas. Existen numerosas presentaciones diferentes de estos medicamentos; en general, se administra primero la dosis más baja (15 mg de morfina de liberación retardada y 25 !xg/h del parche de fentanilo) y luego se aumenta progresivamente la dosis, según la tolerancia del analgésico. Los analgésicos de acción prolongada deben prescribirse siempre junto a dosis “a demanda” de morfina de acción corta por vía oral cada 4 horas, equivalentes a un tercio o la mitad de la dosis de morfina para 12 horas (o la dosis equivalente de morfina en el caso de los parches de fentanilo). En otras palabras, un enfermo que reciba una dosis de 30 mg de morfina de liberación retardada debe disponer de la posibilidad de aplicar una dosis de 10 a 15 mg de morfina de acción corta por vía oral cada 4 horas para controlar el dolor intercurrente. La dosis de la morfina inyectable debe reducirse en un 30 al 50 %.

Otros síntomas frecuentes son las náuseas y los vómitos (carbohidratos fosforados, proclorperacina, p. ej., 10 mg p.o. cada 6 horas o 25 mg en supositorios cada 8 h), el dolor óseo o metastásico (analgésicos no esteroideos del tipo de ibuprofeno, 400 mg 3 veces al día, añadido a la morfina), las alteraciones del estado de consciencia por las metástasis cerebrales (dexametasona 4 mg, 4 veces al día), la sequedad de boca (torundas empapadas en limón, polos) y la disnea (oxígeno). La compresión medular obliga a la administración inmediata de dexametasona y a la consulta con el neurocirujano o el radioterapeuta.

Familiarizarse con un paradigma diagnóstico de la conducta como los estadios de Kubler-Ross10 de la muerte y la agonía (rechazo, temor, pacto, depresión y aceptación) ayuda a comprender las actitudes y el comportamiento del enfermo y sus familiares y a establecer una comunicación abierta. En EE.UU. el programa de cuidados paliativos aprobado por Medicare supone un importante recurso comunitario para el enfermo terminal con cáncer de pulmón.11 Estos programas ofrecen cuidados compasivos y profesionales de cuidadores expertos en distintas áreas (es decir, personal de enfermería y auxiliares clínicos, asistentes sociales, voluntarios, capellanes, fisiote-rapeutas y farmacólogos). Muchas veces estas personas ofrecen su tiempo, experiencia y dedicación que el médico solo no es capaz de administrar o gestionar. Como la mayoría de los cánceres de pulmón son incurables, el médico de familia afronta a menudo el problema desde la óptica de la prevención terciaria y debe conocer los servicios de cuidados paliativos de la comunidad y convertirse en un miembro de los equipos de atención de estos enfermos.

Biología del cáncer de pulmón

Desde el punto de vista histológico, el cáncer primario de pulmón se puede dividir en tres grandes categorías: el cáncer microcítico (de células pequeñas) de pulmón (CMCP), el cáncer no microcítico de pulmón (CNMCP) y otros (tabla 85.1). El CNMCP se subdivide, a su vez, en tres tipos: a) carcinoma epidermoide; b) adenocarcinoma, y c) carcinoma de células grandes. Se cree que los cánceres microcí-tico y no microcítico de pulmón derivan de una misma célula progenitora,12 que constituye el 95% de todos los cánceres primarios de pulmón. El comportamiento del cáncer microcítico es muy distinto del cáncer no microcíti-co, porque metastatiza mucho antes y de manera más extensa y responde mejor a la quimioterapia. La frecuencia relativa de los diferentes tipos histológicos es la siguiente: cáncer microcítico, 20 a 25 % y cáncer no microcítico de

pulmón, 70 a 75 %. La frecuencia de los subtipos de este último corresponde a: adenocarcinoma, 30 a 35 %, carcinoma epidermoide, 25 a 30 % y carcinoma de células grandes, 15 %.

Las alteraciones moleculares que transforman una célula broncoepitelial normal en una cancerosa con el subsiguiente crecimiento, así como los productos moleculares de estas células cancerosas y su efecto sobre el huésped humano son objeto de una intensa investigación. Una vez que el agente cancerígeno produce la lesión cromosómica, la transformación cancerosa de la célula depende de la respuesta del organismo, es decir, de la reparación del ADN dañado. En este momento no se conoce ningún marcador anómalo del ADN que señale de manera inequívoca el riesgo de cáncer de pulmón.

Diagnóstico

Presentación clínica

Los síntomas y signos iniciales más frecuentes del cáncer de pulmón consisten en hemoptisis, tos y disnea. Muchos enfermos sufren además pérdida de peso, dolor torácico, dolor en el hombro, sibilancias, adenopatías supraclavicu-lares o fiebre por una neumonía postobstructiva; el 16 % de los sujetos con un cáncer de pulmón no padece ningún síntoma en el momento del diagnóstico y éste se establece por el examen rutinario de una radiografía de tórax.13 El carcinoma microcítico suele ser voluminoso y se localiza en la parte central del tórax; los tumores epidermoides suelen tener también un origen central, mientras que los adenocarcinomas y los carcinomas de células grandes se localizan más bien en la periferia. El carcinoma broncoalveolar, un adenocarcinoma raro pero con entidad propia, puede presentar lesiones multifocales o producir una forma neumónica rápidamente progresiva con abundante expectoración mucosa. Este tumor ocurre en enfermos con antecedentes pulmonares previos y cicatrices en el pulmón.8

Los tumores de Pancoast se originan en el vértice pulmonar y se caracterizan por dolor en el hombro que se irradia al brazo por la invasión del plexo braquial. Las radiografías sistemáticas de tórax suelen ser normales, pero en la proyección lordótica apical del pulmón o en la to-mografía computarizada (TC) se detecta este tipo de tumor. El síndrome de Horner, es decir la miosis unilateral, con ptosis palpebral y anhidrosis (ausencia de sudación) en el mismo lado de la cara y cuello, obedece a la invasión tumoral del ganglio estrellado.

Los tumores voluminosos del mediastino que obstruyen el flujo por la vena cava superior producen el síndrome de la vena cava superior. Se observa entonces una distensión venosa yugular (66 %), disnea (63 %), distensión de las venas de la pared torácica (54 %), edema facial (46 %), cianosis (20 %) y edema braquial (18 %). De todos los enfermos que padecen un síndrome de la vena cava superior, el 65 % presenta un cáncer de pulmón.14 El tratamiento debe iniciarse de inmediato con radioterapia, aunque no se haya establecido todavía el diagnóstico histológico.

Los derrames pericárdicos complican a veces el cáncer de pulmón y pueden acabar con un taponamiento cardíaco. La exploración física revela pulso paradójico y el electrocardiograma una disminución difusa del voltaje. La prueba diagnóstica más idónea para detectar el derrame pericárdico es el ecocardiograma. Si el derrame pericárdi-co alcanza proporciones graves, debe practicarse una pericardiocentesis y abrir una ventana pericárdica para evitar la nueva acumulación del líquido.

La compresión medular representa otra complicación frecuente en el cáncer metastásico de pulmón. Las metástasis en los cuerpos vertebrales pueden crecer en sentido posterior y comprimir la médula. El enfermo sufre dolor, que se agudiza con los movimientos o la tos. También aparece debilidad en los miembros inferiores, acompañada de una pérdida sensitiva. La retención tardía y el estreñimiento se presentan en las últimas etapas. La resonancia magnética (RM) de la columna vertebral se ha convertido en la prueba de referencia para el estudio de la compresión medular. El tratamiento debe aplicarse de inmediato con dexametasona por vía intravenosa y radioterapia. A veces se precisa una laminectomía quirúrgica.14

En ocasiones, los enfermos con cáncer de pulmón también sufren síndromes paraneoplásicos. El carcinoma mi-crocítico causa una hiponatremia por secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH). El tratamiento inicial consiste en la restricción de líquidos. La demecloci-clina ayuda a controlar la hiponatremia porque determina una diabetes insípida nefrogénica leve. El SIADH suele desaparecer si el tumor responde a la quimioterapia y radioterapia. El síndrome de Eaton-Lambert ocurre hasta en un 6 % de los enfermos con cáncer microcítico de pulmón. Los pacientes con este síndrome miasténico muestran una debilidad en la musculatura proximal, sobre todo en los muslos y cintura pelviana. A diferencia de la miaste-nia grave, el electromiograma (EMG) revela un incremento del potencial de acción muscular tras la estimulación nerviosa repetida en el síndrome de Eaton-Lambert. El tratamiento consiste en guanidina. El carcinoma microcítico también puede ocasionar un síndrome de Cushing por secreción ectópica de ACTH.6 En el carcinoma no microcí-tico de pulmón a veces se observa una osteoartropatía pulmonar hipertrófica que cursa con dolor en los huesos y articulaciones. Algunos enfermos con cáncer de pulmón sufren una degeneración cerebelosa paraneoplásica causada por anticuerpos antineuronales. Raras veces ocurre una neuropatía sensitiva pura por degeneración de los ganglios de la raíz dorsal.

Diagnóstico y estadificación

El método más utilizado para detectar el cáncer de pulmón es la radiografía de tórax. Si se sospecha una lesión, existen otras pruebas complementarias que ayudan a la estadi-ficación y al diagnóstico anatomopatológico. La TC de tórax y abdomen revela el contorno del tumor principal y su extensión a los ganglios linfáticos mediastínicos o a las metástasis en el hígado o glándulas suprarrenales. En los tumores que ocupan el centro del tórax, la broncoscopia flexible de fibra óptica suele aportar el diagnóstico histológico. Para las lesiones situadas en la periferia pulmonar se recurre a la biopsia transtorácica con aguja fina bajo guía TC. Otras opciones diagnósticas comprenden la toracosco-pia, que consiste en colocar un tubo de fibra óptica en la cavidad torácica a través de una pequeña incisión. Entonces se pueden visualizar y biopsiar fácilmente los nódulos o masas situados en la superficie de la pleura visceral. Las grandes masas mediastínicas se biopsian a través del me-diastinoscopio; la morbididad es mínima. La tomografía por emisión de positrones (PET) posiblemente modificará la estadificación del cáncer de pulmón cuando se extienda a un mayor número de centros. La PET se obtiene después de inyectar un radioisótopo emisor de positrones al enfermo, como la fluorodesoxiglucosa (FDG).18 El tejido maligno capta de manera preferente la FDG y la atrapa; ésta se detecta entonces como una “mancha caliente”.15 La PET de cuerpo entero reconoce la enfermedad metastásica, que no se detecta con otras técnicas de imagen. En algunos centros se utiliza en la actualidad la PET para la esta-dificación inicial y para evaluar la respuesta terapéutica.

El carcinoma microcítico de pulmón se estadifica como enfermedad limitada o extensa. La primera queda confinada al tórax y dentro del campo de radioterapia. La estadi-ficación sistemática del cáncer microcítico consiste en una TC cerebral, una gammagrafía ósea y una TC del tórax y abdomen así como una biopsia de la médula ósea. No es necesaria la gammagrafía ósea en los enfermos con cáncer no microcítico de pulmón (CNMCP), a menos que se eleve la fosfatasa alcalina o exista dolor óseo. Estos enfermos tampoco precisan una biopsia sistemática de médula ósea. El cáncer no microcítico de pulmón se estadifica según el sistema internacional (tablas 85.2 y 85.3), con arreglo al tamaño del tumor (T), las metástasis ganglionares (N) y la enfermedad metastásica (M). Los estadios I y II del cáncer no microcítico se pueden curar por medio de la cirugía. El estadio IIIA se trata con radioterapia y quimioterapia, seguidas de cirugía o con cirugía seguida de radioterapia y quimioterapia postoperatorias. Los estadios IIIB y IV se consideran inoperables.6

Tratamiento

Cáncer no microcítico de pulmón

El tratamiento es similar en todos los tipos histológicos del cáncer no microcítico (es decir, epidermoide, adenocarcinoma y carcinoma de células grandes). La resección quirúrgica continúa siendo la modalidad curativa primaria. El cáncer no microcítico se puede tratar con radioterapia y quimioterapia, pero responde peor que el cáncer microcítico.

Los enfermos con un estadio I o II son candidatos a la resección quirúrgica curativa. La tasa de supervivencia a los 5 años después de la cirugía supera el 50 % en los enfermos en estadio I y el 35 % en los de estadio II. El pronóstico empeora ligeramente después de la cirugía en el adenocarcinoma y el carcinoma de células grandes, con relación al carcinoma epidermoide. Por desgracia, sólo un 25 al

30 % de los enfermos con cáncer no microcítico es diagnosticado en el estadio I o II. Las posibilidades de resección quirúrgica se encuentran, asimismo, limitadas por la enfermedad cardiopulmonar causada por el tabaco. Es necesario medir la función pulmonar en todos los enfermos antes de la neumonectomía. Para que el enfermo tolere la intervención, el volumen espiratorio máximo por minuto (FEV1) debe ser, como mínimo, de 1,2 litros. Los enfermos en estadio I o II, no candidatos a la cirugía como consecuencia del resto de los problemas médicos, pueden ser tratados con radiación. Se han descrito tasas de supervivencia a los 5 años de hasta un 20 % en estos casos.6

El tratamiento quirúrgico del estadio III es polémico. La enfermedad en estadio IIIA, sin diseminación a los ganglios linfáticos regionales (T3 N0), se asocia a un mejor pronóstico que el estadio IIIA con afectación ganglionar N2 (adeno-patías ipsilaterales en el mediastino o debajo de la carina).

Otra alternativa para tratar a los enfermos en estadio IIIA es la quimioterapia y la radioterapia preoperatorias, seguida de la resección quirúrgica.17 Esta modalidad combinada mejora la tasa de supervivencia.18 En general no se considera operable el estadio IIIB, que corresponde a la enfermedad localmente avanzada; ésta se trata mediante quimioterapia y radioterapia.

En el cáncer no microcítico metastásico, la única alternativa es la paliación. La enfermedad metastásica sintomática de los huesos o el hígado responde a la radioterapia local. En los enfermos con una sola metástasis cerebral se puede plantear la resección quirúrgica, pero las metástasis cerebrales múltiples requieren tratamiento urgente con dexametasona por vía intravenosa e irradiación de todo el cráneo. Muchos enfermos reciben quimioterapia paliativa, pese a que su efecto sobre la supervivencia es muy discreto en los estudios aleatorizados. Otra pauta de quimioterapia de uso común es el cisplatino más etopósido (VP16). Se han descrito tasas de respuesta entre 21 y 35 %, habitualmente breves; la mediana de supervivencia alcanza

5 a 7 meses. La mejoría de la supervivencia debe sopesarse frente a la toxicidad de la quimioterapia. Los enfermos con cáncer no microcítico que responden a la quimioterapia viven más que los que no lo hacen, pero esta prolongación de la vida no se debe siempre al tratamiento, ya que las características que predicen la respuesta a la quimioterapia son las mismas que se asocian a una mayor supervivencia. En la actualidad, el taxol está comercializado y muestra un efecto notable en el cáncer no microcítico de pulmón.19 Este medicamento se extraía originalmente de la corteza del tejo del Pacífico, pero en la actualidad se puede sintetizar por vía química con hojas de tejo.

Se ha demostrado en un estudio que los enfermos con un cáncer no microcítico avanzado de pulmón, tratados con taxol y carboplatino, muestran una respuesta del 62 % y una tasa de supervivencia al cabo de un año del 54 %.20 La vinorrelbina es otro medicamento de aprobación reciente en el cáncer no microcítico de pulmón.21 Se trata de un alcaloide semisintético de la vinca con menos toxicidad neurológica que otros como la vincristina y la vin-blastina.22

Muchos enfermos con metástasis de un cáncer no mi-crocítico de pulmón presentan caquexia y pérdida de peso. Las dosis altas de acetato de megestrol por vía oral estimulan el apetito y restablecen el peso. En la actualidad, el fármaco se presenta en una suspensión oral concentrada para

estos enfermos. La hipercalcemia es otra complicación frecuente del cáncer no microcítico metastásico de pulmón que se debe a las numerosas metástasis óseas o a un fenómeno paraneoplásico causado por la secreción de sustancias con efecto afín a la hormona paratiroidea.14 Además del suero salino y la furosemida por vía intravenosa, la hi-percalcemia responde rápidamente a una dosis de pami-dronato, un difosfonato de administración intravenosa. La calcitonina, el nitrato de galio y la mitramicina también constituyen tratamientos eficaces de la hipercalce-mia, pero con mayor toxicidad que el pamidronato.

Cáncer microcítico de pulmón

Los enfermos con cáncer microcítico de pulmón (CMCP) suelen presentar una enfermedad metastásica microscópica extendida en el momento del diagnóstico y, por esta razón, no suele intentarse la resección quirúrgica. En cambio, se procede al tratamiento combinado con quimioterapia y radioterapia.

Pese a la elevada tasa inicial de respuesta al tratamiento, la mayoría de estos enfermos acaba falleciendo por la enfermedad metastásica recidivante. Cerca del 10 % de los pacientes con enfermedad limitada logra la curación, pero sólo un tercio presenta un proceso limitado. El cáncer mi-crocítico responde a muchos quimioterápicos. Las pautas combinadas son preferibles a las de un solo medicamento. El cisplatino combinado con VP16 supone uno de los regímenes más eficaces.23 Los efectos tóxicos principales de estos medicamentos consisten en nefrotoxicidad (cisplati-no) así como toxicidad medular y alopecia (VP16). Hay que tranquilizar a los enfermos, quienes deben saber que la toxicidad renal del cisplatino se evita con facilidad mediante una hidratación intravenosa adecuada y que la caída del pelo es reversible. Otra pauta de combinación útil consiste en ciclofosfamida, doxorrubicina y vincristina. La doxorrubicina posee una cardiotoxicidad acumulativa, relacionada con la dosis, y no debe administrarse a enfermos cardiópatas. El cáncer microcítico también responde a la radiación. La radioterapia sobre el foco primario de la enfermedad resulta más eficaz si se administra al mismo tiempo que la quimioterapia. Los enfermos con una respuesta completa a la quimioterapia y a la irradiación torácica suelen recibir radiación craneal de modo profiláctico. Con esta medida disminuye la frecuencia de las recidivas metastásicas posteriores en el cerebro, aunque no mejora la supervivencia global.6

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